基于CHS-DRG分組的某院2022年歧義病案分析

申 敏

無錫市第五人民醫(yī)院 江蘇無錫 214000

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)作為一種醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)工具,主要從疾病類別、治療方式以及個(gè)體特征出發(fā),形成一系列病例組合,借此評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率,我國(guó)自20世紀(jì)80年代開始展開相關(guān)研究,并不斷與我國(guó)國(guó)情相結(jié)合,探索將這一醫(yī)療管理工具應(yīng)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,發(fā)展至今,已經(jīng)形成一套較為成熟的醫(yī)保DRG付費(fèi)體系。DRG是以住院病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)[1],綜合患者基本信息、疾病診斷、手術(shù)操作來進(jìn)行分組,科學(xué)、規(guī)范的DRG分組是DRG付費(fèi)的前提和基礎(chǔ),但在實(shí)際運(yùn)用過程中,由于主要診斷和主要手術(shù)/操作填寫錯(cuò)誤或者DRG分組器缺陷等問題,使主要診斷和主要手術(shù)/操作不在一個(gè)主要診斷分類(major diangnostic category,MDC)中[2-4],由此產(chǎn)生了歧義(QY)病案,歧義病案無法反應(yīng)病案數(shù)據(jù)真實(shí)信息,破壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的完整性,影響DRG分組以及開展各項(xiàng)評(píng)價(jià)。本文通過對(duì)某醫(yī)院2022年233份歧義病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,探討歧義病案產(chǎn)生原因,找出修正歧義病案措施,提高DRG分組準(zhǔn)確率,為DRG深入推進(jìn)夯實(shí)數(shù)據(jù)質(zhì)量基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究的數(shù)據(jù)資料來源于某市醫(yī)保局DRG綜合管理應(yīng)用平臺(tái),反饋的某院2022年1月1日—12月31日出院病案數(shù)據(jù)DRG分組明細(xì),從數(shù)據(jù)資料中篩選出所有歧義病案。

1.2 研究方法

依據(jù)國(guó)際疾病分類和手術(shù)/操作分類規(guī)則、住院病案首頁填寫規(guī)范以及醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范,結(jié)合國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組(1.1版)(醫(yī)保編碼2.0),組織2名副高職稱DRG質(zhì)控專員和1名高年資編碼員,對(duì)2022年233份歧義病案進(jìn)行逐一查閱分析,找出疾病診斷和手術(shù)/操作填寫存在問題,分析歧義病案產(chǎn)生原因,利用Excel 2010進(jìn)行分類整理歸納。

2 結(jié)果

2.1 科室分布

2022年歧義病案發(fā)生數(shù)共計(jì)233份,全院17個(gè)科室均有涉及,其中呼吸科歧義病案數(shù)45份,占比19.31%;介入科歧義病案數(shù)42份,占比18.03%;結(jié)核科歧義病案數(shù)32份,占比13.73%;感染科歧義病案數(shù)25份,占比10.73%;以上四個(gè)科室歧義病案發(fā)生率較高,均大于10%,骨科、普外科、中西醫(yī)結(jié)合科、綜合ICU歧義病案數(shù)均在10例以上,胸外科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、肝病科歧義病案發(fā)生率較低,均為個(gè)位數(shù),見表1。

表1 QY病案各科室分布 (n,%)

2.2 缺陷分布

某院2022年233份歧義病案中,主要診斷選擇錯(cuò)誤病案47份,主要手術(shù)/操作選擇錯(cuò)誤歧義病案64份,DRG分組器缺陷歧義病案66份,以上三種歧義病案缺陷類型發(fā)生率較高,均大于20%,主要操作多填歧義病案22份,DRG分組器誤判歧義病案20份,以上兩種歧義病案缺陷類型發(fā)生率有所下降,但仍占較大比重,其他診斷填寫錯(cuò)誤歧義病案和本次住院同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病歧義病案數(shù)較少,均在個(gè)位數(shù),見表2。

表2 QY病案缺陷分布 (n,%)

2.3 歧義病案修正對(duì)照

233份歧義病案中共產(chǎn)生7種缺陷類型,其中包括DRG分組器缺陷、DRG分組器誤判、本次住院同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病這三種缺陷類型的歧義病案,及疾病診斷和手術(shù)/操作填寫符合疾病分類以及醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)則,而主要手術(shù)/操作選擇錯(cuò)誤、主要診斷選擇錯(cuò)誤、主要操作多填、其他診斷填寫錯(cuò)誤這四種缺陷類型的歧義病案,在疾病診斷或手術(shù)/操作填寫方面存在缺陷,需要對(duì)疾病診斷或手術(shù)/操作進(jìn)行修正,才能正常入組,共計(jì)21份典型案例,見表3。

表3 21份QY病案疾病診斷與手術(shù)/操作修正對(duì)照

3 討論

3.1 歧義病案發(fā)生原因

3.1.1 ICD規(guī)則與醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范存在差異 ICD中對(duì)于主要診斷選擇的總則要求是選擇患者本次住院期間對(duì)健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療精力最多,住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病[5],而醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范對(duì)于主要診斷的選擇更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的消耗[6],即本次住院期間花費(fèi)最多的疾病應(yīng)當(dāng)作為主要診斷,二者原則的差異,在實(shí)際應(yīng)用中就會(huì)導(dǎo)致歧義病案的發(fā)生。例如內(nèi)分泌科患者,血糖控制不佳住院調(diào)糖,住院期間因胃部不適,預(yù)約胃腸鏡檢查,腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉,做了內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù),按照疾病分類原則,選擇2型糖尿病伴血糖控制不佳做主診,手術(shù)/操作中填寫內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù),就進(jìn)入了歧義組別,目前這種類型的歧義病案在內(nèi)科治療組出現(xiàn)例數(shù)較多,例如消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管科共計(jì)14份歧義病案,其中10份病歷是由于住院期間開展了消耗更多資源的其他診療操作,而進(jìn)入歧義病組。

3.1.2 臨床醫(yī)生病歷書寫存在問題 病案作為評(píng)價(jià)臨床診療行為的文書,需要真實(shí)、規(guī)范的書寫,才能準(zhǔn)確反映診療過程,但在實(shí)際工作中,臨床醫(yī)生往往重醫(yī)療而輕書寫,尤其在外科診療組[7],病歷書寫不規(guī)范導(dǎo)致歧義病案的情況較為普遍,例如患者胸壁膿腫入院,住院期間行膿腫切開引流術(shù),操作記錄描述切開皮膚、皮下組織…,固定引流管…,此時(shí)操作名稱應(yīng)填寫皮膚和皮下組織切開引流術(shù),醫(yī)生記錄成軟組織切開引流術(shù),就會(huì)發(fā)生歧義,又比如患者急性重癥胰腺炎入院,住院期間因氧合指數(shù)差使用無創(chuàng)呼吸機(jī),此時(shí)操作中應(yīng)填寫無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(雙水平氣道正壓),但醫(yī)生記錄成無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(高頻通氣),實(shí)際某院使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)并沒有高頻通氣的模式,臨床醫(yī)生因?yàn)闀鴮懖灰?guī)范,導(dǎo)致該份病歷進(jìn)入歧義組。

3.1.3 編碼員編碼規(guī)則把握不準(zhǔn) 國(guó)際疾病分類和手術(shù)/操作分類是一門系統(tǒng)的學(xué)科,它需要編碼員掌握各個(gè)章節(jié)的基礎(chǔ)知識(shí)以及相應(yīng)的編碼規(guī)則[8],同時(shí)在病案首頁錄入過程中結(jié)合實(shí)際工作要求熟練運(yùn)用,規(guī)則把握不夠準(zhǔn)確也會(huì)導(dǎo)致歧義病案的產(chǎn)生。例如患者咳嗽咳痰入院,胸片提示肺炎性改變,痰培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌,先是因Ⅰ型呼吸衰竭用了無創(chuàng)呼吸機(jī),后又做了氣管鏡灌洗,編碼員應(yīng)該將診斷性操作支氣管鏡下診斷性支氣管肺泡灌洗放在主要操作,而不是按照時(shí)間順序來填寫,又比如結(jié)核病患者入院,期間做了結(jié)腸鏡下大腸活組織檢查,又做了氣管鏡檢查,主要操作應(yīng)選擇和主要診斷空洞型肺結(jié)核,痰鏡檢(+)相對(duì)應(yīng)的氣管鏡檢查,以上案例均是未能準(zhǔn)確把握主要操作和主要診斷相對(duì)應(yīng)原則導(dǎo)致的歧義病案。

3.1.4 合并基礎(chǔ)疾病 一次住院只解決一個(gè)疾病,幾乎不會(huì)有歧義病案產(chǎn)生,但實(shí)際上,住院患者往往合并有多種疾病,尤其是有慢性腎臟病5期以及腫瘤基礎(chǔ)疾病的[9],歧義病案的發(fā)生率較高。例如患者確診肺結(jié)核數(shù)月余,入院抗結(jié)核治療,該患者又是長(zhǎng)期血透患者,病程中例行床旁血透,這時(shí)主診肺結(jié)核(分子診斷證實(shí)),主要操作血液濾過,就進(jìn)入了歧義組,又如患者慢性阻塞性肺病基礎(chǔ),氣喘氣急、加重?cái)?shù)天余入院,胸部CT提示肺部感染,入院抗感染治療,同時(shí)患者左肺上葉惡性腫瘤基礎(chǔ),病程中自備卡瑞麗珠單抗免疫治療,主診慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染,主要操作抗腫瘤免疫治療,就構(gòu)成了歧義病案。

3.1.5 DRG分組器固有缺陷 DRG分組信息是基于歷史首頁數(shù)據(jù),并經(jīng)過臨床反復(fù)論證而形成的數(shù)據(jù)分組模型,但是有些時(shí)候臨床的診療十分復(fù)雜,并不都是主要診斷和主要/手術(shù)操作相對(duì)應(yīng),因此分組方案并不能夠涵蓋所有的臨床診療行為,這就必然導(dǎo)致歧義病案的產(chǎn)生。如患者肝癌根治術(shù)后入院行惡性腫瘤介入治療,手術(shù)經(jīng)過穿刺股動(dòng)脈…送入導(dǎo)管…造影…卡鉑灌注…,主要診斷惡性腫瘤介入治療,主要介入操作99.25化療藥物灌注,主要診斷與主要操作相匹配,還是造成了歧義病案,說明分組器并沒有包含肝癌血管性介入治療的所有方式[10]。DRG分組器缺陷不僅體現(xiàn)在符合醫(yī)療行為卻進(jìn)入歧義組,實(shí)際應(yīng)用中還存在同樣的主要診斷和主要手術(shù)/操作誤判歧義的行為,例如谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常入院,期間行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢,主要診斷肝功能不全,某院2022年DRG分組明細(xì)中,該組合可以正常入組,但仍有部分病案會(huì)進(jìn)入歧義組。

3.2 歧義病案降低措施

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范學(xué)習(xí) CHS-DRG分組數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保結(jié)算清單,真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范地填寫醫(yī)保結(jié)算清單是準(zhǔn)確分組的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),歧義病案不僅會(huì)破壞診療信息數(shù)據(jù)質(zhì)量,也會(huì)直接影響醫(yī)保費(fèi)用的正常支付[11-12],因此加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范學(xué)習(xí),填好醫(yī)保結(jié)算清單對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說尤為重要。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)以醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范為基礎(chǔ),立足醫(yī)院實(shí)際,制定周期學(xué)習(xí)計(jì)劃,通過邀請(qǐng)外院專家培訓(xùn)交流、院內(nèi)專家實(shí)際案例講解、臨床與病案人員圓桌論壇等形式開展醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范學(xué)習(xí),醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)大部分來源于病案首頁,但是又與病案首頁存在差異,例如在主要診斷的選擇上,病案首頁強(qiáng)調(diào)疾病嚴(yán)重程度,而醫(yī)保結(jié)算清單更加注重醫(yī)療資源消耗,在其他診斷填寫上,病案首頁強(qiáng)調(diào)填寫全部診斷,而醫(yī)保結(jié)算清單主張消耗資源的診斷才需要填寫,這就更加需要醫(yī)保辦加強(qiáng)臨床對(duì)于醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范知識(shí)的學(xué)習(xí),定期制作醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范學(xué)習(xí)材料下發(fā)臨床,并且同步組織理論考試檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成效,以此不斷提升對(duì)于醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范的理解與應(yīng)用。

3.2.2 建立病案書寫質(zhì)量提升長(zhǎng)效機(jī)制 病案書寫質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)療行為規(guī)范性、合理性的重要依據(jù),DRG時(shí)代的來臨,病案書寫不規(guī)范,就容易導(dǎo)致歧義病案,因此重視病案書寫質(zhì)量[13],才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG推進(jìn)以及各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)中掌握主動(dòng)權(quán)。院部應(yīng)高度重視病案書寫質(zhì)量,由質(zhì)量管理科牽頭,病案管理科協(xié)管,成立醫(yī)院病案管理專業(yè)委員會(huì),分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng),醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、病案科負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)、各臨床專業(yè)病案質(zhì)控員任成員,每個(gè)月安排病案質(zhì)控醫(yī)師對(duì)上月出院病案進(jìn)行督查,抽檢20%各科出院病案、2%高值耗材病案、1%輸血病案、1%抗菌藥物使用病案、1%手術(shù)病案、1%疑難病案、死亡病案,匯總各質(zhì)控組病案質(zhì)控表,形成月度病案督查簡(jiǎn)報(bào),每月召開醫(yī)院病案管理委員會(huì),反饋病案書寫存在問題,下發(fā)問題整改清單,持續(xù)改進(jìn)病案書寫質(zhì)量。

3.2.3 持續(xù)開展編碼繼續(xù)教育 疾病分類和手術(shù)/操作分類直接影響分組數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)[14],因此編碼質(zhì)量至關(guān)重要,要想提高編碼質(zhì)量,就需要編碼員通過多途徑持續(xù)展開繼續(xù)教育,在實(shí)踐中不斷提升編碼水平。每年參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)舉辦的病案編碼培訓(xùn)班以及病案編碼提高班,在系統(tǒng)培訓(xùn)中更新、提升編碼理論知識(shí);定期與其他醫(yī)院尤其是大型綜合醫(yī)院之間開展病案編碼交流,各學(xué)科選取一定量的典型病案進(jìn)行實(shí)際編碼操作,相互點(diǎn)評(píng),豐富編碼實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);訂閱病案編碼學(xué)習(xí)相關(guān)微信公眾號(hào),認(rèn)真學(xué)習(xí)推送的典型病案編碼分析以及醫(yī)保結(jié)算清單填寫注意事項(xiàng),在學(xué)中練,在練中學(xué),理論結(jié)合實(shí)際,不斷提高編碼質(zhì)量。

3.2.4 構(gòu)建臨床醫(yī)師、編碼員實(shí)時(shí)交流平臺(tái) 臨床醫(yī)師填寫疾病診斷、手術(shù)/操作信息,病案編碼員進(jìn)行ICD分類,最后形成醫(yī)保結(jié)算清單中的診療信息,構(gòu)成DRG分組的核心數(shù)據(jù)基礎(chǔ),臨床醫(yī)師和編碼員緊密溝通、精準(zhǔn)分類[15],才能不斷提升醫(yī)保結(jié)算清單填寫質(zhì)量,減少歧義病案的發(fā)生。信息部門應(yīng)借助信息化手段,基于電子病歷系統(tǒng),在病案首頁界面開發(fā)出臨床醫(yī)師與編碼員的交流工具,利用彈窗模式、在線實(shí)時(shí)溝通,編碼員在病案首頁錄入過程中,一旦發(fā)現(xiàn)存疑病歷,即可借助該工具,就該份病歷與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通,比起傳統(tǒng)的電話、微信溝通,可以更加高效、便捷地完成病案首頁質(zhì)控與整改,臨床醫(yī)師和編碼員也能夠在不斷的溝通交流中,形成互補(bǔ)、不斷提升。

3.2.5 定期與醫(yī)保部門溝通,調(diào)整不合理分組方案 任何一種醫(yī)保支付方式都有它的弊端存在,DRG也不例外,龐大的分組體系,的確會(huì)有缺陷存在,比如一些編碼沒有分配到合理的疾病診斷相關(guān)分組,如肺穿刺活檢、經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡縱膈淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù),導(dǎo)致呼吸科部分病歷進(jìn)入QY組;還有一些星劍號(hào)編碼,符合編碼規(guī)則,但是沒有被分組體系兼容,造成歧義病案。符合醫(yī)療行為,卻被分組器錯(cuò)判,這就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中,客觀、規(guī)范填寫醫(yī)保結(jié)算清單信息,實(shí)時(shí)關(guān)注醫(yī)院的病歷分組明細(xì),發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)匯總分析,與醫(yī)保部門積極展開溝通,促使醫(yī)保部門及時(shí)調(diào)整不合理分組方案,使分組方案更加科學(xué)、完善[16]。

DRG的推行,不僅是醫(yī)保支付方式的變革,更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行的變革,它能夠給醫(yī)療機(jī)構(gòu)注入發(fā)展動(dòng)力,促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理,調(diào)整收治結(jié)構(gòu),提高運(yùn)營(yíng)效率,要想合理運(yùn)用這一績(jī)效工具,就應(yīng)高度重視DRG分組數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性,減少歧義病案發(fā)生,提升分組數(shù)據(jù)質(zhì)量,而這不僅需要臨床醫(yī)師和編碼員的努力,更需要醫(yī)院多部門聯(lián)動(dòng)參與[17-18],夯實(shí)數(shù)據(jù)基石,促進(jìn)DRG改革深入推進(jìn)。