腎臟嗜酸性空泡狀腫瘤1例

陳 玲,王延文,張曉云

患者女性,60歲,健康狀況一般,有腔隙性腦梗死病史5年余。2021年11月體檢B超示左側(cè)腎占位,遂入住我院。腎臟增強(qiáng)CT示:左側(cè)腎中部見一異常信號(hào)塊影,T1WI低信號(hào),T2WI不均勻低信號(hào),邊界較清,大小2.8 cm×3.5 cm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后皮髓交界期可見病灶早期邊緣強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)期呈相對(duì)低信號(hào)。患者于2021年12月8日全麻下行腹腔鏡左側(cè)腎臟根治術(shù)。

病理檢查眼觀:左側(cè)腎臟切除標(biāo)本,大小10.5 cm×4.5 cm×4.0 cm,切面于腎中極見一灰黃、灰褐色腫塊,大小2.8 cm×2.5 cm×2.0 cm,邊界較清、無包膜,質(zhì)地中等(圖1)。鏡檢:腫瘤境界清楚,無包膜,緊鄰腎盂,腫瘤周邊可見厚壁血管(圖2)。組織學(xué)主要呈實(shí)性、巢狀結(jié)構(gòu),腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性,局灶間質(zhì)疏松水腫(圖3),局部可見大小不一的胞質(zhì)內(nèi)空泡,腫瘤細(xì)胞核圓形、橢圓形,有顯著核仁,呈WHO/ISUP 3級(jí)核,個(gè)別細(xì)胞核有多型性,未見壞死(圖4)。免疫表型:腫瘤細(xì)胞CD117(圖5)、PAX8、SDHB、FH、CK(AE1/AE3)、E-cadherin均彌漫陽性,Cathepsin K(圖6)、CD10、EMA、P504s、Claudin-7部分陽性,CK7、PAX2、TFE-3、RCC、vimentin、ALK(D5F3)、CAⅨ、CK20和S-100均陰性。

圖1 腫瘤大體,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)類圓形腫塊,切面呈灰黃、棕褐色,邊界清,無包膜 圖2 腫瘤邊界清,周邊見厚壁血管 圖3 腫瘤細(xì)胞主要呈實(shí)性、巢狀結(jié)構(gòu),胞質(zhì)豐富、嗜酸性,局部間質(zhì)疏松水腫 圖4 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸,部分見胞質(zhì)內(nèi)空泡,核仁易見 圖5 CD117彌漫陽性,EnVision法 圖6 Cathepsin K局部陽性,EnVision法

病理診斷:(左側(cè)腎臟)嗜酸性空泡狀腫瘤(eosinophilic vacuolated tumor, EVT),腎被膜及腎周脂肪未見腫瘤累及;脈管未見明顯腫瘤侵犯;輸尿管及血管殘端未見腫瘤累及。

討論EVT是一種新興的腎臟實(shí)體腫瘤,2018年He等[1]描述一組腫瘤,主要由具有高級(jí)別細(xì)胞核、空泡化胞質(zhì)的嗜酸細(xì)胞組成,并表現(xiàn)出相對(duì)一致的免疫表型,稱之為腎臟高級(jí)別嗜酸性腫瘤(high-grade oncocytic tumor, HOT)。2019年Chen等[2]回顧一組以往歸為未分類的腎臟腫瘤,組織形態(tài)主要呈巢狀結(jié)構(gòu),腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性,胞質(zhì)內(nèi)見顯著空泡,描述為一種獨(dú)特的散發(fā)性腎細(xì)胞癌。2021年國際泌尿生殖病理協(xié)會(huì)(GUPS)共識(shí)對(duì)這一類腫瘤統(tǒng)一命名為EVT一般呈實(shí)性,色澤為灰色、棕褐色或桃棕色,接近正常腎實(shí)質(zhì)顏色,腫瘤與周圍腎實(shí)質(zhì)界限清楚,但無明顯纖維包膜。腫瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性、巢狀結(jié)構(gòu),胞質(zhì)嗜酸性,胞質(zhì)內(nèi)含空泡,有時(shí)空泡明顯呈篩狀結(jié)構(gòu),瘤細(xì)胞核仁明顯,具有高級(jí)別細(xì)胞核形態(tài),腫瘤間質(zhì)可疏松水腫,同時(shí)腫瘤內(nèi)可見厚壁血管。該腫瘤具有相對(duì)一致的免疫表型,CD117、PAX8、CK(AE1/AE3)常彌漫陽性,Cathepsin K、SDHB、CD10和AMACR通常陽性,CK7陰性或小灶陽性,CK20、CAⅨ、vimentin、TFE-3、HMB-45均陰性。2021年Farca等[5]通過二代測序法對(duì)19例EVT進(jìn)行檢測,所有病例均顯示MTOR通路基因突變:其中4例顯示TSC1基因突變,7例TSC2基因突變,8例MTOR基因突變。

“EVT”[3]。WHO(2022)腎臟腫瘤新分類將其歸入“其他嗜酸細(xì)胞性腎腫瘤”中[4]。

具有嗜酸性胞質(zhì)特征的腎臟腫瘤進(jìn)一步分型是病理診斷中的難點(diǎn),不僅包含已經(jīng)公認(rèn)的一些腫瘤實(shí)體,如:嗜酸細(xì)胞瘤、嫌色性腎細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌和琥珀酸脫氫酶(SDH)缺陷型腎細(xì)胞癌、嗜酸性變型的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌和上皮樣平滑肌脂肪瘤等。新近報(bào)道,WHO(2022)腎臟腫瘤分類中暫定或尚未納入的腫瘤也需加以鑒別,如低級(jí)別嗜酸細(xì)胞腫瘤、嗜酸性實(shí)性和囊性腎細(xì)胞癌、ALK重排腎細(xì)胞癌等。這些腫瘤各自具有形態(tài)特征和特定的免疫表型及分子遺傳學(xué)改變,往往需要通過一組免疫組化或分子檢測輔助加以鑒別。

鑒別診斷:(1)嗜酸細(xì)胞瘤,腫瘤呈棕色到棕褐色或黃色,常有中央星狀或偏心瘢痕。瘤細(xì)胞大而嗜酸,可見小核仁,呈實(shí)性、實(shí)性-巢狀、小島狀或囊狀結(jié)構(gòu),間質(zhì)疏松、細(xì)胞稀少。免疫組化標(biāo)記CD117彌漫陽性,CK7陰性或僅局灶陽性。(2)嫌色性腎細(xì)胞癌,瘤體通常較大,邊界清無包膜,外觀淺褐色到棕色。典型病變以大的蒼白細(xì)胞為主,伴明顯細(xì)胞膜,嗜酸細(xì)胞亞型嫌色性腎細(xì)胞癌以伴嗜酸性細(xì)顆粒胞質(zhì)的更小細(xì)胞為主。細(xì)胞核不規(guī)則有皺褶,染色質(zhì)粗糙,常見雙核,伴核周空暈。免疫組化標(biāo)記CK7、CD117大多陽性,vimentin幾乎均陰性;膠體鐵特殊染色陽性。(3)混雜性嗜酸性腫瘤,與Bit-Hogg-Dube′(BHD)綜合征相關(guān),涉及FLCN基因致病性胚系變異,第5版WHO腎臟腫瘤分類中在其他嗜酸性腫瘤中提及。通常是多灶和雙側(cè)性,其形態(tài)介于嗜酸細(xì)胞瘤和嫌色性腎細(xì)胞癌之間,特征性改變是胞質(zhì)透亮細(xì)胞呈簇狀和單個(gè)細(xì)胞分布,常表現(xiàn)為棋盤狀馬賽克模式。(4)低級(jí)別嗜酸細(xì)胞腫瘤,腫瘤有顯著的實(shí)性結(jié)構(gòu),腫瘤細(xì)胞溫和,胞質(zhì)嗜酸性,伴低級(jí)別、圓形至卵圓形細(xì)胞核,核型較規(guī)則,常顯示纖細(xì)的核周空暈。中心區(qū)常見水腫間質(zhì),含有松散連接的腫瘤細(xì)胞索或單個(gè)瘤細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記CK7陽性和CD117陰性。(5)嗜酸性實(shí)性和囊性腎細(xì)胞癌,腫瘤細(xì)胞有豐富嗜酸性胞質(zhì),與EVT相似,但其呈實(shí)性和囊性混合生長結(jié)構(gòu),免疫組化標(biāo)記CK20陽性、CD117陰性,可與EVT鑒別。(6)SDH缺陷型腎細(xì)胞癌,其是WHO(2022)腎臟腫瘤分類中的少見新類型,屬于分子定義的腎臟腫瘤。SDH各亞型缺陷均導(dǎo)致SDHB表達(dá)缺失。SDH缺陷型腎細(xì)胞癌胞質(zhì)通常嗜酸性、呈絮狀,最顯著的形態(tài)學(xué)特征是胞質(zhì)中存在含有嗜酸性或蒼白纖細(xì)物質(zhì)的空泡或包涵體。免疫組化標(biāo)記SDHB陰性。(7)FH缺陷型腎細(xì)胞癌,該腫瘤與FH體細(xì)胞或胚系突變相關(guān),形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞大,胞質(zhì)豐富嗜酸性,核大、有顯著包涵體樣嗜酸性核仁。FH蛋白表達(dá)缺失和(或)2SC表達(dá),可通過測序進(jìn)一步證實(shí)。若臨床有皮膚和子宮平滑肌瘤表現(xiàn)或家族史,FH基因胚系突變,符合遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌(HLRCC)綜合征相關(guān)性腎細(xì)胞癌,建議其直系親屬進(jìn)行基因遺傳學(xué)篩查,盡早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)病例。(8)ALK重排腎細(xì)胞癌,該腫瘤較罕見,無性別優(yōu)勢,年齡3～85歲。形態(tài)上多為乳頭狀或篩狀結(jié)構(gòu),常伴有黏液產(chǎn)生,或表現(xiàn)為肉瘤樣高級(jí)別未分類腎細(xì)胞癌形態(tài)。分子特征為2號(hào)染色體短臂異位,造成2p23的ALK基因形成相關(guān)融合基因,目前已報(bào)到多種融合形式,如VCL-ALK、TPM3-ALK、EML4-ALK、STRN-ALK、HOOK1-ALK等,其中VCL-ALK融合腎細(xì)胞癌多發(fā)生在有鐮狀紅細(xì)胞血癥的年輕患者,形態(tài)學(xué)上腫瘤細(xì)胞呈多邊形,常有嗜酸性胞質(zhì)和明顯的胞質(zhì)內(nèi)空泡,與EVT形態(tài)學(xué)有重疊,但其ALK蛋白彌漫強(qiáng)陽性或分子檢測ALK基因重排有助于鑒別和確診。目前該腫瘤已被列為一種獨(dú)立腎細(xì)胞癌亞型。

EVT是一種罕見的嗜酸細(xì)胞性腎腫瘤,為新近報(bào)道的疾病體,具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征,其生物學(xué)行為相對(duì)惰性,預(yù)后較好。目前國內(nèi)外報(bào)道有限,需要累積更多病例深入分析,病理醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)此類腫瘤的認(rèn)識(shí)并加以鑒別,以便更準(zhǔn)確分類腎腫瘤和指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評(píng)估。