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    CTA在主動脈夾層診斷及介入治療效果評估中的應(yīng)用

    2019-06-26 02:49:08河南省周口市中心醫(yī)院介入科河南周口466000
    中國CT和MRI雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:假腔破口夾層

    河南省周口市中心醫(yī)院介入科(河南 周口 466000)

    張憲亮

    主動脈夾層(Aortic dissection,AD)系指主動脈腔內(nèi)的血液沿主動脈內(nèi)膜破裂處進(jìn)入主動脈中膜,導(dǎo)致中膜分離,且從主動脈長軸方向擴(kuò)展最終形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)[1],流行病學(xué)指出AD較少見,每年發(fā)病率約為10萬分之一至二十萬分之一,以疼痛、高血壓、下肢缺血及腎臟缺血等臨床癥狀較為常見[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出當(dāng)血管壁正常結(jié)構(gòu)被破壞時夾層區(qū)域血管易破裂,導(dǎo)致大量血液涌入胸腔及腹腔,危及患者生命安全[3]。AD準(zhǔn)確診斷是確?;颊吡己妙A(yù)后的關(guān)鍵,而目前AD快速準(zhǔn)確診斷是困擾臨床醫(yī)師的重要問題,近期研究證實CT血管造影(CT angiography,CTA)對AD患者有一定診斷價值[4],而本文旨在探究CTA在主動脈夾層診斷及介入治療效果評估中的應(yīng)用價值,具體結(jié)果如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料回顧性分析2015年1月-2017年12月我院收治的36例AD患者臨床資料,入選標(biāo)準(zhǔn):①資料完整;②經(jīng)DSA檢查確診為AD,符合《臨床心血管病影像診斷學(xué)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);③有相關(guān)檢查適應(yīng)癥;④排除過敏體質(zhì)者;⑤排除合并嚴(yán)重臟器功能障礙;⑥排除合并或未合并夾層相關(guān)并發(fā)癥者。36例AD患者,男性27例,女性9例,年齡48-70歲,平均年齡(61.21±3.16)歲,主訴胸背部撕裂樣劇痛23例,單純劇烈腹痛11例,胸腹劇痛13例,無明顯不適10例。

    1.2 檢查方法(1)DSA檢查:參照上述《臨床心血管病影像診斷學(xué)》有關(guān)操作步驟及要求完成檢查。(2)CTA檢查:采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機(jī),取患者仰臥位,掃描范圍沿兩肺尖部到恥骨聯(lián)合處,層厚設(shè)為5.0mm行常規(guī)掃描,再由高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置針,3.0mL/s速度注入碘對比劑80mL和生理鹽水30mL,將監(jiān)測點放在降主動脈腔內(nèi),直至達(dá)到系統(tǒng)默認(rèn)觸發(fā)值后,層厚設(shè)為1.0mm進(jìn)行掃描,30s后以5.0mm層厚再行掃描;掃描后運用Philips EBW4.5工作站行圖像后處理,采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)圖像后處理。圖像分析處理:由兩名經(jīng)驗豐富專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師分析病例患者CTA圖像,對于意見不統(tǒng)一時可經(jīng)討論直至意見統(tǒng)一。(3)介入治療方法:Debakey分型為Ⅲ型的患者行腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療,在DSA監(jiān)視下行介入術(shù)治療,常規(guī)消毒鋪巾后,5F穿刺針,運用Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)肱動脈,穿刺成功后,0.35泥鰍導(dǎo)絲指引5F豬尾巴造影導(dǎo)管直至到達(dá)升主動脈起始部,在正位和左前斜位60°行主動脈造影,采用非離子型對比劑,流速設(shè)為15mL/s,總量設(shè)為30mL,依據(jù)破口近遠(yuǎn)端血管管腔直徑從而確定移植物規(guī)格,常規(guī)下腹部和會陰部消毒鋪巾后,為患者行腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療,術(shù)后再次造影確保夾層破口封閉完全,同時密切觀察患者生命體征,記錄患者生存狀況。(4)原發(fā)破口位置診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:與DSA檢查結(jié)果相較,當(dāng)CTA診斷破口位置偏離實際位置<0.5cm且不影響治療方案制定,則認(rèn)為破口位置診斷正確,反則為位置診斷錯誤。(5)Debakey分型[7]:內(nèi)膜破口位于升主動脈,且向主動脈弓或遠(yuǎn)端擴(kuò)展記為Ⅰ型,破口位置與Ⅰ型相同,但病變僅局限于升主動脈記為Ⅱ型,內(nèi)膜破口位于降主動脈近端,且沿主動脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,較少逆行至主動脈弓或升主動脈記為Ⅲ型。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0軟件分析處理研究數(shù)據(jù),計量資料以()表示,計數(shù)資料以率(%)表示,一致性分析采用Kappa檢驗,0.75<Kappa≤1為診斷一致性極好,0.4 0<Kappa≤0.75為診斷一致性好,0≤Kappa≤0.40為一致性差。

    2 結(jié) 果

    2.1 CTA診斷AD患者原發(fā)破口位置的準(zhǔn)確性分析以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),CTA診斷AD患者原發(fā)破口位置的準(zhǔn)確率為86.11%,見表1。

    2.2 CTA診斷AD患者Debakey分型診斷準(zhǔn)確性分析CTA診斷AD患者Debakey分型的總體準(zhǔn)確率97.22%(1-1/36),見表2。

    2.3 CTA對AD患者介入治療效果的評估25例Debakey Ⅲ型AD患者接受覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療,均順利完成手術(shù),術(shù)后兩周復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)7例急性患者出現(xiàn)Ⅰ型近端內(nèi)漏,為患者行內(nèi)科保守治療后自愈,余12例急性AD和6例慢性AD患者術(shù)后兩周復(fù)查CTA均發(fā)現(xiàn)假腔內(nèi)有血栓形成,但未觀察到有并發(fā)癥存在,手術(shù)成功率100%,近期死亡率為0,而術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)有1例患者死亡,死亡率4.00%(1/25)。

    2.4 典型病例影像學(xué)圖片展示見圖1-4。

    3 討 論

    AD病因尚未明確,有學(xué)者認(rèn)為AD形成與主動脈壁中層結(jié)構(gòu)異常及或非生理性血壓作用在主動脈壁引發(fā)一系列病變有關(guān)[8],患者主動脈壁結(jié)締組織結(jié)構(gòu)缺陷被認(rèn)為是AD形成的重要條件,動脈壁囊性壞死、動脈壁中層纖維局部撕裂以及基質(zhì)粘液樣變及囊腫形成等是AD主要病理特征[9]。臨床上診斷AD的影像學(xué)技術(shù)和水平日益進(jìn)步且完善,研究證實X線片對AD診斷價值不高[10],MRI目前被認(rèn)為是AD診斷的有效手段,但其檢查所需時間較長,患者配合度直接影響了圖像質(zhì)量,因而臨床尚未廣泛推廣,CT因操作方便、成像質(zhì)量較好等優(yōu)勢,已成為AD患者首選診斷方案,尤其是CTA技術(shù),CTA可明確AD的真假腔,利于假腔內(nèi)血栓檢出,文獻(xiàn)報告證實CTA診斷AD真假腔的敏感度約為90%[11]。AD治療主要包含內(nèi)科治療及外科治療兩大方面,現(xiàn)階段覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)因有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢以及較高的操作成功率等優(yōu)勢,成為不少AD患者首選治療方案[12];而積極探究CTA診斷AD及其介入治療效果評估價值有較高臨床意義。

    表1 CTA診斷AD患者原發(fā)破口位置的準(zhǔn)確性分析(n)

    表2 CTA診斷AD患者Debakey分型診斷準(zhǔn)確性分析(n)

    本次研究發(fā)現(xiàn)CTA對AD原發(fā)破口位置以及Debakey分型診斷的準(zhǔn)確性較高,且可有效評估AD患者介入治療后近期效果,與劉琦[13]學(xué)者研究的觀點一致。一直以來DSA被認(rèn)為是AD診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其較難顯示管壁情況,其檢查期間存在一定輻射損害且為侵入性操作,使其較難成為主動脈夾層常規(guī)篩查手段;而CTA作為一種簡單且高效AD診斷技術(shù),其有快速、無創(chuàng)、靈敏度高以及技術(shù)可靠等明顯優(yōu)勢,可提供大量補(bǔ)充關(guān)于心臟、血管、胸、腹部內(nèi)臟器的解剖成像信息,準(zhǔn)確直觀地顯示AD病灶結(jié)構(gòu)[14],CTA還可借助圖像后處理技術(shù)對主動脈進(jìn)行全方位觀察,利用MIP和CPR技術(shù),清晰地定義內(nèi)膜破口位置、真假腔的形態(tài)以及重要分支動脈是否累及相關(guān)器官血流灌注情況[15];此外CTA往往假腔內(nèi)有“蛛網(wǎng)征”(因動脈夾層內(nèi)存在未完全斷裂中膜導(dǎo)致網(wǎng)狀低密度充盈缺損)及“鳥嘴征”(內(nèi)膜片與假腔外壁所形成的銳角樣影像),因此CTA對AD患者真假腔可準(zhǔn)確鑒別診斷,為患者合理治療方案制定提供重要參考[16]。本研究同時證實CTA在AD患者介入治療后隨訪療效評估中有一定積極作用,與CTA可準(zhǔn)確判斷AD患者分型和病灶位置密切相關(guān),但CTA同時存在不足,如掃描期間需外周靜脈向體內(nèi)注入大量對比劑,不適用于存在嚴(yán)重心功能和腎臟功能障礙患者。

    綜上所述,CTA在AD患者診斷及介入治療效果評估中有明確應(yīng)用價值,有一定臨床推廣應(yīng)用優(yōu)勢。

    圖1提示AD患者原發(fā)破口位于降主動脈T4下緣處,但未延伸到腹主動脈;圖2 主動脈造影可見對比劑噴涌;圖3 提示AD患者主動脈支架植入,破口被封閉且假腔不再顯影;圖4為AD患者介入治療后復(fù)查CTA圖,提示支架錨定良好,無內(nèi)漏,但頭頸部血供未曾受到影響。

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