經(jīng)典型嗜酸性膿皰性毛囊炎3例

李娜,烏日嘎

1 臨床資料

例1男,26歲,面部紅疹伴癢痛20余天入院。20余天前無明顯誘因額部、左面頰部及右下頜處出現(xiàn)數(shù)個紅色質硬丘疹,基底略深,高于皮膚表面,伴腫痛,皮溫稍高,無破潰、出血及溢膿,后紅色丘疹逐漸增大,部分融合成片,自行網(wǎng)上平臺問診后,診斷“皮膚癤癰”,對癥給予口服夏枯草顆粒、頭孢呋辛酯片、外用康復新液1周后皮損未見明顯好轉。后就診于外院,診斷“痤瘡、毛囊炎”,給予頭孢呋辛酯片、莫西沙星膠囊1周后面部丘疹、腫脹減輕,但仍感疼痛,左面頰新發(fā)類似皮損。為進一步診治,就診于我科,以“痤瘡、毛囊炎”收入院。既往體健,無光敏感及不良個人嗜好等。皮膚科情況:額部、面頰部及右下頜可見米粒至兒掌大小紫紅色丘疹、斑丘疹及匍行性斑塊,邊緣隆起,中央顏色較淺,其上可見點狀血痂及少量鱗屑,觸痛弱陽性,面頰部可見點狀凹陷性瘢痕(圖1a)。血尿常規(guī)、肝腎功能未見異常;痤瘡兩項(糠秕孢子菌+毛囊螨)鏡檢陰性;HIV、梅毒、乙肝、丙肝陰性;血清細胞因子檢測:IL-6:5.97 pg/mL(0～5.30 pg/mL),TNF-α:2.94 pg/mL(0～2.31 pg/mL),IL-8:70.14 pg/mL(0～53.09 pg/mL)。皮損組織病理示:(左耳前)表皮不規(guī)則增厚,個別中性粒細胞移入表皮,真皮全層血管及毛囊壁、毛囊周圍中性粒細胞、淋巴細胞及嗜酸細胞浸潤,部分毛囊破壞,血管擴張充血,皮下脂肪層少量炎細胞浸潤(圖1b～1c)。診斷:嗜酸性膿皰性毛囊炎。因患者以“痤瘡、毛囊炎”入院,給予口服多西環(huán)素,診斷明確后停藥,予以吲哚美辛片(50 mg/次,3次/d),聯(lián)合外用0.1%他克莫司軟膏治療3個月余,病情好轉后停藥,隨訪6個月無復發(fā)。

HE×100; HE×400

例2男,19歲,面頸部反復紅色丘疹、膿皰伴瘙癢1年,加重1周入院?；颊?年前無明顯誘因于面部出現(xiàn)散在紅色丘疹,少量膿皰,瘙癢顯著。后皮疹逐漸增多,累及頸部,曾于外院診斷“痤瘡”,予口服多西環(huán)素及外用克林霉素甲硝唑酊后,癥狀有所緩解,但皮疹反復發(fā)作。病程中無光敏感,無明顯誘發(fā)及加重因素。1周前,皮疹再次復發(fā),累及雙側面頰及頸部。為進一步診治,就診于我科,以“痤瘡、毛囊炎”收入院。既往體健,否認傳染病、慢性病及家族遺傳性疾病病史。否認食物、藥物過敏史,無不良個人嗜好。皮膚科情況:面部、頸部多發(fā)粟粒至黃豆大小紅色毛囊性丘疹、膿皰,部分上覆血痂(圖2a)。血尿常規(guī)、肝腎功及C反應蛋白無明顯異常;痤瘡兩項(糠秕孢子菌+毛囊螨)鏡檢陰性;HIV、梅毒、乙肝、丙肝陰性。皮損組織病理示:(右頸部)表皮上大量漿膿痂、糜爛面,棘層增厚,海綿水腫,表皮內嗜酸性微膿瘍,并見中性粒細胞浸潤,真皮乳頭水腫,真皮淺中層及毛囊附屬器較密集嗜酸細胞、部分中性粒細胞浸潤(圖2b～2c)。診斷:嗜酸性膿皰性毛囊炎,治療上給予口服吲哚美辛片(50 mg/次,3次/d)聯(lián)合外用0.1%他克莫司軟膏治療4個月余,病情好轉后停藥,隨訪6個月無復發(fā)。

圖2a 例2入院時的皮損表現(xiàn);圖2b～2c 例2皮損組織病理

例3男,65歲,面部、軀干及雙上肢紅色丘疹、膿皰伴瘙癢反復20年入院。20余年前無明顯誘因面部T字區(qū)出現(xiàn)數(shù)個紅色質硬丘疹,基底略深,高于皮膚表面,伴腫痛,皮溫稍高,無破潰、出血及溢膿,后皮損逐漸增大、增多,部分融合成片,呈漩渦狀紅斑,波及面部、軀干及雙上肢。20年間就診于多家醫(yī)院,先后診斷“尋常痤瘡”、“種痘樣水皰病”及“毛囊炎”等,給予抗生素及糖皮質激素(具體藥物及劑量不詳)治療后可緩解,但皮損反復發(fā)作,瘙癢明顯,自述與勞累、用藥、冷熱及飲食等無明顯相關。為進一步診治,就診于我科,以“淋巴瘤樣丘疹病、毛囊炎”收入院。既往體健,無光敏感及不良個人嗜好等。皮膚科情況:面部、軀干及雙上肢可見密集直徑0.5 cm～3 cm大小紫紅色丘疹、斑丘疹、膿皰及匍行性斑塊,邊緣隆起,中央顏色較淺,其上可見點狀血痂及少量鱗屑,觸痛弱陽性(圖3a)。血尿常規(guī)、肝腎功未見異常;痤瘡兩項(糠秕孢子菌+毛囊螨)鏡檢陰性;HIV、梅毒、乙肝、丙肝陰性。結核菌干擾素釋放試驗(T-SPOT)、結核菌素(PPD)試驗、胸部CT、腫瘤標記物、血沉、C反應蛋白、ANA、ENA、分泌物細菌培養(yǎng)及淋巴細胞亞群等檢查均未見明顯異常。皮損組織病理示:表皮輕度增厚,毛囊漏斗部擴張,毛囊角栓,毛囊周圍及真皮淺中層淋巴細胞、部分嗜酸細胞、個別中性粒細胞浸潤(圖3b～3c)。診斷:嗜酸性膿皰性毛囊炎。因入院時不能排除毛囊炎,因此給予口服多西環(huán)素,但診斷明確后停藥,予以吲哚美辛片(50 mg/次,3次/d)聯(lián)合外用0.1%他克莫司軟膏治療8個月余,病情好轉后停藥,隨訪6個月無復發(fā)。

圖3a 例3入院時的皮損表現(xiàn);圖3b～3c 例3皮損組織病理

2 討論

嗜酸性膿皰性毛囊炎(eosinophilic pustular folliculitis, EPF)也稱為Ofuji病,由Ofuji等于1970年首次描述［1］。EPF是一種慢性、瘙癢性、無菌性罕見皮膚病,常見于日本人,病因尚未明確,目前認為是一種非特異性反應。該病呈慢性病程,男性青壯年多見,皮疹好發(fā)于皮脂溢出區(qū)域,尤其是面部、軀干及上肢也可受累,瘙癢明顯。典型皮損特點為漩渦狀或匍行性紅色斑塊基礎上出現(xiàn)紅色針尖大小毛囊性丘疹、膿皰,可呈簇集性或環(huán)形分布,境界清楚,皮損向四周擴散而中心消退,遺留色素沉著。3例患者均為男性,均面部受累,其中1例為面部、軀干及雙上肢受累。3例患者臨床表現(xiàn)符合嗜酸性膿皰性毛囊炎,但需進一步檢查明確診斷。

本病可導致患者血常規(guī)中嗜酸性粒細胞百分比和嗜酸性粒細胞計數(shù)升高,急性期更為常見,白細胞、血沉、C反應蛋白及血清IgE水平均可升高。但并非見于所有患者。3例患者均為無菌性,血常規(guī)未見明顯異常,膿皰細菌及真菌檢查均陰性。本病組織病理特點為毛囊、皮脂腺內及周圍大量以嗜酸性粒細胞為主的浸潤［1-2］,約40%的病例毛囊、皮脂腺內及周圍可有黏蛋白沉積。3例患者皮膚組織病理示表皮內嗜酸性微膿瘍,真皮淺中層及毛囊附屬器較密集嗜酸細胞浸潤。因此可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、瘙癢明顯、無菌性及組織病理特征等,診斷為嗜酸性膿皰性毛囊炎。

EPF臨床上需與尋常痤瘡、種痘樣水皰病、淋巴瘤樣丘疹病等鑒別。尋常痤瘡初發(fā)基本損害多為粉刺,紅色小丘疹、小膿皰、炎性結節(jié)、囊腫、膿腫等,無顯著瘙癢,皮損組織病理無表皮內嗜酸性微膿瘍及毛囊、附屬器周圍無嗜酸細胞浸潤。種痘樣水皰病常自幼發(fā)病,青春期后漸緩解,伴光敏感,其發(fā)病有一定季節(jié)性,表現(xiàn)為中央臍窩狀水皰,愈后遺留凹陷性瘢痕,光試驗對UVA反應異常,組織病理示表皮內水腫,表皮細胞網(wǎng)狀變性或壞死,單房性或多房性水皰,皰液內含嗜中性粒細胞、淋巴細胞及纖維蛋白,基底細胞液化變性,真皮淺層、中層血管周圍有以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤［3］。淋巴瘤樣丘疹病主要表現(xiàn)為大小不等的紅棕色丘疹及結節(jié),但直徑常小于1cm,可融合成片,皮損中央常出現(xiàn)壞死、出血及結痂,常分批出現(xiàn),有自限性,根據(jù)病理可進一步分為A型組織細胞型,B型蕈樣肉芽腫型,C型間變大細胞淋巴瘤型,D型親表皮型及E型嗜血管型［4］,5型均可出現(xiàn)CD8+免疫表型,其中D型和E型僅有CD8+表型,D型只用來描述表現(xiàn)為CD8+、CD4-、且具有原發(fā)性皮膚型親表皮T細胞淋巴瘤組織病理改變的淋巴瘤樣丘疹病［5］。

文獻中提及的EPF分型共有4種［6-7］:①經(jīng)典型,發(fā)病年齡20～50歲,男性較多,男女比例為3∶1,皮疹典型,好發(fā)于面、頸、上背及四肢,少見于掌跖及頭皮［8］;②嬰幼兒相關型EPF,發(fā)生于10歲以下兒童,男女比例相當,皮疹特點與經(jīng)典型EPF相似,但沒有環(huán)形特點;③免疫抑制相關型EPF,發(fā)病年齡16～73歲,男女比例4∶1,又可分為HIV相關、惡性腫瘤相關(特別是血液系統(tǒng)方面)及骨髓或外周血干細胞移植相關,皮疹特點為頭面部、軀干劇烈瘙癢性蕁麻疹樣毛囊性丘疹,本文中例3年齡較大,因此需完善檢查排除此亞型;④藥物相關型EPF,罕見亞型,誘發(fā)藥物有抗癲癇藥、抗生素及免疫制劑等,皮疹特點為泛發(fā)性或播撒性膿皰,但很少出現(xiàn)環(huán)形斑塊,常不累及手足,避免可疑藥物,局部或系統(tǒng)應用糖皮質激素類藥物即可。根據(jù)病史、體征及輔助檢查等,3例EPF均考慮為經(jīng)典型嗜酸性膿皰性毛囊炎。

3例患者均給予口服吲哚美辛及外用0.1%他克莫司軟膏,治療3～8個月后皮損消退,逐漸停藥,停藥后隨診6個月均未復發(fā)。經(jīng)典型EPF首選口服吲哚美辛,有效率高達84%［9］。該病發(fā)病機制尚不明確,可能是不同來源抗原刺激的多因子免疫反應所致,引起毛囊皮脂腺微環(huán)境免疫紊亂,產生前列腺素D2(PGD2),PGD2和其代謝產物15d-PGJ2誘導上調嗜酸細胞活化趨化因子-3(Eotaxin-3, CCL26),從而導致毛囊皮脂腺周圍嗜酸性粒細胞的浸潤［10］。有研究表明吲哚美辛不同于其他非甾體類抗炎藥,不僅可抑制嗜酸性粒細胞向嗜酸細胞活化趨化因子和PGD2遷移,還能消除15d-PGJ2的啟動效應［11］,這也是吲哚美辛治療EPF的藥理作用。

總之,嗜酸性膿皰性毛囊炎是一種較為罕見的皮膚病,臨床上容易誤診,應根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及組織病理等綜合診斷,目前口服吲哚美辛是首選治療方法。