足菌腫5例臨床分析

楊瑞芳,王新衛(wèi),王石林,郭再冉,鐘文龍,張磊,陳江非

足菌腫(mycetoma)是由多種真菌或細菌(放線菌)通過皮損侵犯人體,引起的皮膚和皮下組織慢性、進行性、破壞性、肉芽腫性感染,可累及深層組織和骨骼［1］。無痛性皮下腫塊、多發(fā)竇道以及含有顆粒的膿性或血性分泌物滲出是典型三聯(lián)征,治療不當可導致骨質(zhì)破壞,肢體畸形、殘疾甚至死亡［2］。足菌腫主要影響南緯15°～北緯30°之間,屬亞熱帶和熱帶氣候的非洲、中南美洲及印度等貧困農(nóng)村地區(qū),又被稱為“足菌腫帶”,世界衛(wèi)生組織(WHO)于2016年將其列入“被忽視的熱帶疾病”［3］。該病在國內(nèi)十分罕見,僅有散在個案報道［4- 5］和援外醫(yī)療隊國外治療經(jīng)驗總結［6-7］,因病例罕見缺乏認知和病變早期癥狀不典型,臨床極易誤診誤治。故現(xiàn)將收治的5例足菌腫和近22年來國內(nèi)報道的13例完整病例進行分析,以期為該病的臨床診療提供參考,減少誤診誤治、降低截肢率,改善患者愈后和生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究回顧性分析2016年1月—2022年6月河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治的5例明確診斷為足菌腫的患者資料,包括性別、年齡、病變部位、病因、病程、臨床表現(xiàn)、細菌及真菌培養(yǎng)、組織病理及影像學檢查、治療和隨訪情況,并與國內(nèi)外相關研究進行對比分析。

1.2文獻資料 以“足菌腫”為主題詞,檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫2010—2022年發(fā)表的相關中文文獻,排除病例診斷及治療資料不完整以及重復的文獻。

2 結果

2.1收治患者情況

2.1.1一般資料 5例患者均有外院診療經(jīng)過,病情反復,并進行性加重,遂來本院就診。5例患者一般資料見表1。

表1 5例患者一般資料

2.1.2臨床表現(xiàn) 5例病變部位均為足部,局部腫脹、畸形,色素沉著,多發(fā)丘疹狀突起結節(jié),直徑約1～2 cm不等,部分結節(jié)破潰竇道形成,流出膿性、血性分泌物,伴有淡黃色或黑色顆粒物滲出,部分破潰結節(jié)已結痂,瘢痕形成,局部皮溫升高,結節(jié)觸痛不明顯,例1～3肢體活動受限,行走功能障礙。例3累及小腿,肢體腫脹嚴重,骨質(zhì)破壞短縮,呈“棍棒狀”畸形。5例患者外觀見圖1。

圖1a～1e 例1～5患者足部外觀圖,均見多發(fā)丘疹狀突起結節(jié),部分結節(jié)破潰、形成竇道,流出膿性、血性分泌物,部分破潰結節(jié)已結痂,瘢痕形成

2.1.3細菌及真菌培養(yǎng)和組織病理學檢查 例1、3、4竇道分泌物分別培養(yǎng)出馬杜拉放線菌、諾卡菌和外瓶霉屬真菌。例2和例5培養(yǎng)結果為陰性,組織病理學檢查,例2提示放線菌感染(圖2a～2b);例5提示真菌感染(圖2c～2d),8個月后感染復發(fā),遂進一步行生物宏基因檢測(metagenomic, NGS),明確診斷為巴西諾卡菌。

圖2a～2b 例2患者術中組織病理示:皮膚慢性炎癥,局部見顆粒狀類似菌團樣結構 (HE×100);圖2c～2d 例5患者術中組織病理示:炎性浸潤,表面膿性纖維素性滲出,見顆粒狀菌團樣結構 (HE×400)

2.1.4影像學檢查 5例均攝足部正側位X線片,例2加攝足部CT和MRI,例5加攝超聲檢查。例1、2足部正側位X線片示骨質(zhì)密度降低,可見多發(fā)斑片狀破壞,骨皮質(zhì)毛糙;周圍軟組織腫脹,密度不均勻,其內(nèi)可見多發(fā)類圓形高密度影,邊界清,考慮炎性病變感染可能(圖3a)。例3骨質(zhì)破壞嚴重,累及足部和脛、腓骨,骨皮質(zhì)模糊,呈“朽木狀”,踝關節(jié)及多足骨缺失,肢體短縮(圖3b～3c)。例4、5骨質(zhì)未見異常改變。例2足部CT示:骨質(zhì)密度不均勻,可見多發(fā)小片狀低密度影,周圍骨質(zhì)硬化,部分皮質(zhì)缺失、不規(guī)整,足部軟組織明顯腫脹,考慮感染(圖3d);MRI示:右足及踝關節(jié)骨質(zhì)形態(tài)異常、可見多發(fā)侵蝕性破壞,其內(nèi)信號失常,周圍軟組織及滑膜呈彌漫性長T1、于脂肪抑制序列上呈高信號,內(nèi)可見多發(fā)大小不等點狀結節(jié)影,考慮炎性病變感染可能(圖3e)。例5超聲見右踝外側皮下組織內(nèi)混合回聲,另可探及散在點狀強回聲,考慮炎癥(圖3f)。

圖3a 例2患者足部正側位X線片示:骨質(zhì)密度降低,多發(fā)斑片狀破壞,周圍軟組織腫脹,其內(nèi)可見多發(fā)類圓形高密度影,邊界清;圖3b～3c 例3患者足部正側位X線片示:骨密度降低,骨皮質(zhì)模糊,踝關節(jié)及多足骨缺失,肢體短縮;圖3d 例2足部CT示:骨質(zhì)密度不均勻,見多發(fā)小片狀低密度影,周圍骨質(zhì)硬化,足部軟組織明顯腫脹;圖3e 例2 MRI示:見多發(fā)侵蝕性骨破壞,并見多發(fā)大小不等點狀結節(jié)影;圖3f 例5超聲示:右踝外側皮下組織內(nèi)混合回聲,可探及散在點狀強回聲

Patient with intraoperative sinus tract stripped of pus and sulphur granule; ～ Wound healed and discharged with stitches removed

2.2文獻及臨床資料分析 本研究回顧2000—2022年國內(nèi)報道的足菌腫中文文獻,納入完整病例13例［4-5, 8-18］(詳細資料見表2),包括本研究5例,共計納入18例足菌腫患者。

3 討論

足菌腫又稱馬杜拉足(madura foot),是由英國的Gill醫(yī)生在印度馬杜拉地區(qū)的士兵中首次發(fā)現(xiàn)并報道的［5］。Pinoy根據(jù)病因不同將其分為放線菌性和真菌性足菌腫［7］。在全球范圍內(nèi),真菌性足菌腫約占40%,而放線菌性足菌腫占60%［19］,但地區(qū)分布存在差異［20］。我國作為非流行區(qū),足菌腫發(fā)病率極低,自上世紀60年代首次報道本土病例后,僅有海南、福建、重慶等氣候溫熱潮濕的南方省份的個案報道,且以放線菌感染為主,偶見真菌感染［4-5, 21］。該病可見于任何年齡,15～40歲從事農(nóng)牧業(yè)和戶外工作的赤腳勞動者高發(fā)［22］。男性普遍多于女性,男女比(3～5)∶1,與男性從事的工作性質(zhì)相關［23-25］。足部是最常見的病變部位(76%),其次是手部(8%),較少累及腿部(9%)和臀部(2%)［26- 27］。病原微生物通過破損皮膚侵入人體,在皮下接種、增殖,晚期可導致骨骼和肌肉組織破壞與畸形,病程呈緩慢進展,可持續(xù)3個月～50年不等［28］。

本研究結果與既往國內(nèi)外研究相似,男性發(fā)病多于女性,男女比達2.6∶1;外傷致皮膚破損(13/18,72.22%)是常見誘因,寄生于土壤和水中的真菌或細菌(放線菌)可通過破損皮膚進入人體,當宿主合并其他疾病或機體免疫力低下喪失清除病原微生物的能力時,致病菌得以在皮下接種、增殖,最終導致感染發(fā)病,感染起始多為小的無痛結節(jié)或腫塊,并逐步向周圍和深層組織擴散,進而產(chǎn)生炎癥反應、組織溶解,導致結節(jié)破潰和多發(fā)竇道形成,排出含顆粒狀菌落的膿性或血性分泌物;感染病原微生物以放線菌(13/18,72.22%)為主,其中諾卡菌12例,馬杜拉放線菌1例,真菌感染僅5例(27.78%);足部(14/18,77.78%)是最常見病變部位;患者病程普遍較長,1年以上者達77.78%,最長者持續(xù)44年之久。

早期準確診斷和鑒別病原菌是治療足菌腫的關鍵。流行地區(qū)診斷可直接依據(jù)臨床表現(xiàn)進行,但非流行地區(qū)由于認知不足和疾病早期臨床表現(xiàn)不典型,診斷仍是挑戰(zhàn),需綜合臨床表現(xiàn)、細菌及真菌培養(yǎng)、組織病理和影像學檢查［25］。

真菌和放線菌感染臨床表現(xiàn)為相似的三聯(lián)征［29］,竇道分泌的顆粒多菌落,其顏色、大小和質(zhì)地取決于病原菌類別,真菌感染多呈黑色或白色,而放線菌感染多呈淡黃色,故顆粒物顏色可協(xié)助初步快速鑒別病原菌,但往往缺乏特異性［25］,可進一步借助病原菌培養(yǎng)和病理學檢查,前者可根據(jù)菌落的形態(tài)和生物學特征(包括顏色、質(zhì)地、最佳溫度、培養(yǎng)基需求等)準確鑒定出病原菌并為臨床用藥提供指導［25, 29］,而后者對組織特殊染色后,可清晰顯示宿主組織的Ⅲ型炎癥反應,或可見顆粒狀菌團樣結構,是診斷的“金標準”［2］。本研究18例患者均表現(xiàn)為局部紅腫、結節(jié)和皮膚破潰,疼痛不明顯,結節(jié)或腫塊形成竇道,并排出膿性或血性分泌物,其中13例(72.22%)在分泌物中見到顆粒物,其顏色特點與感染病原菌相符。例5患者多次細菌培養(yǎng)為陰性,因感染反復,遂進一步借助NGS檢測技術明確診斷為巴西諾卡菌。

影像學可揭示病灶的位置、大小、范圍及軟組織情況,并協(xié)助制定手術方案。MRI允許早期診斷,MRI成像中散在的“圓點”是足菌腫的典型征象［30-31］;CT可顯示不同層面的骨破壞的范圍和程度;在疾病后期,X線可見累及多骨的侵蝕性及溶骨性破壞,骨皮質(zhì)多毛躁,凹凸不平,病程長者可見骨破壞與骨修復共存,但死骨并不多見。研究普遍認為放線菌更具侵略性和破壞性,通常比真菌更早侵入骨骼［22, 29］,但文獻分析發(fā)現(xiàn)足菌腫患者多就診于皮膚科,多未行影像學檢查,無法有效評估骨破壞情況,而行影像學檢查的10例中就有7例見不同程度骨質(zhì)破壞。從筆者收治的例2、3影像資料(圖3a～3e)可見病變范圍廣,骨破壞嚴重,骨質(zhì)呈侵蝕性和溶骨性破壞,例3甚至累及足部和脛腓骨,踝關節(jié)及多足骨缺失,肢體短縮畸形,行走功能障礙,又因病程持續(xù)長達7～13年,多次復發(fā)感染難控不能耐受,最終選擇截肢。故今后臨床醫(yī)師應重視影像學檢查在足菌腫診斷與治療中的特殊作用,以早期采取手術清創(chuàng)等積極措施,避免延誤病情導致截肢。

此外,足菌腫需與骨髓炎、骨結核和其他感染性皮膚病相鑒別［32］。本研究中9例(50.00%)曾被誤診為感染性皮膚病、骨髓炎、骨結核、腫瘤和風濕性關節(jié)炎,導致病程曲折纏綿,2例最終截肢。骨髓炎和骨結核雖均可形成竇道,引流出膿性分泌物,但無菌落顆粒排出,且骨髓炎病灶多單發(fā),X線常見骨膜反應、骨質(zhì)硬化及游離死骨;而骨結核X線多見骨小梁模糊,病變骨明顯增粗,骨膜新生骨形成。感染性皮膚病通常不累及骨質(zhì),實驗室及組織病理學檢查可幫助明確診斷。

綜上所述,我國作為足菌腫非流行地區(qū),缺乏病例和系統(tǒng)研究,疾病認知不足,臨床誤診誤治率高。綜合患者臨床表現(xiàn)、細菌及真菌培養(yǎng)、組織病理及影像學檢查,早期做出明確診斷,合理規(guī)范化治療是提高足菌腫治愈率和降低截肢率的關鍵。此外,皮膚破損是常見誘因,戶外工作期間穿好防護用品及鞋子是經(jīng)濟、簡便的預防措施。