基于三維超聲心動技術(shù)分析老年AMI病人左心室功能與血清sLOX-1、載脂蛋白CⅢ的相關(guān)性

霍麗麗,郭永華,肖保軍

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是臨床發(fā)病率和死亡率較高的疾病,多見于老年人,且隨年齡的增長,其發(fā)病率增高,預后變差[1]。AMI發(fā)生時病人心臟功能多發(fā)生一定改變,表現(xiàn)為左室射血功能的下降和左室重構(gòu)的發(fā)生,了解AMI病人左心室功能變化有助于疾病診斷、病情評估和改善預后。三維超聲心動技術(shù)采用全容積掃描,可監(jiān)測心臟三維空間運動狀況,準確評價左心室收縮功能,彌補了傳統(tǒng)二維技術(shù)回聲失落的弊端,是評估心臟運動極具應(yīng)用前景的新型檢查手段[2]。凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1(LOX-1)是氧化型低密度脂蛋白膽固醇(oxidized low density lipoprotein cholesterol,ox-LDL)受體,sLOX-1是LOX-1可溶形式,參與血管內(nèi)皮功能損傷、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、冠狀動脈粥樣硬化過程[3-4]。載脂蛋白CⅢ(ApoCⅢ)是極低密度脂蛋白(VLDL)載脂蛋白,也參與乳糜微粒、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)形成,與血脂、內(nèi)皮功能異常,炎癥反應(yīng)和心血管疾病密切相關(guān)[5],被認為是冠心病的獨立危險因素[6]。目前針對血清sLOX-1、ApoCⅢ與AMI病人左室功能的相關(guān)性研究較少,鑒于此,本研究基于三維超聲技術(shù)觀察老年AMI病人左心功能與血清sLOX-1、ApoCⅢ的相關(guān)性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:1)年齡≥60歲;2)符合國際心臟病學會和世界衛(wèi)生組織AMI診斷標準[7];3)住院時間>48 h;4)臨床資料、超聲檢查、實驗室數(shù)據(jù)完整。排除標準:1)先天性心臟病、心臟瓣膜病、原發(fā)性心肌病病人;2)合并感染、免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全;3)中途轉(zhuǎn)院、放棄治療者;4)抵觸本研究的病人。選擇2018年1月—2019年1月我院心內(nèi)科收治的83例老年AMI病人為研究對象,所有病人入院后均采集病史、心內(nèi)科查體、完善心電圖、實驗室、影像檢查,常規(guī)應(yīng)用抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓藥物。均經(jīng)橈動脈/股動脈冠狀動脈造影、冠狀動脈介入治療。根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]將AMI病人分為心力衰竭組和無心力衰竭組。另選擇同期于我院門診的50名健康體檢者對照組,均經(jīng)體格檢查、實驗室和影像檢查排除心、肝、腎等軀體性疾病。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 三維超聲心動圖檢測方法

應(yīng)用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀,S5-1探頭,頻率1.0～5.0 MHz。受檢者取左側(cè)臥位,經(jīng)胸超聲檢查心臟,囑病人檢查過程中保持平靜呼吸,同步記錄心電圖。四腔心圖像顯示最佳時啟動“Full Volume”模式,采集5個心動周期心尖兩腔及左室基底段、中間段、心尖段3個短軸圖像,保存。QLAB 軟件選擇心內(nèi)膜顯示清晰圖像進行三維圖像處理及分析,參照美國超聲心動圖指南[9]測量病人左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室短軸縮短率(LVFS) 、室間隔厚度(IVST) 、左心室后壁厚度(LVPWT) 及左心室射血分數(shù)(LVEF)、每分搏出量(SV)、心排血量(CO)。取5個心動周期的平均數(shù)。由我院同一名超聲醫(yī)師完成測量工作。

1.2.2 血清學指標檢測

所有受試者均采集空腹12 h以上肘靜脈血3～5 mL,AMI病人入院24 h完成采集,對照組不限制時間,采集血標本注入干燥試管,室溫下靜置待血液凝固后取上清液于離心管,-4 ℃ 3 000 r/min離心10 min取血清,待測樣品貯于-80 ℃低溫冰箱內(nèi)保存。酶聯(lián)免疫吸附法測定血清sLOX-1水平,儀器為 NDM9602G 型全自動酶標分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司),試劑盒購自美國R&D公司。采用美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀測定ApoCⅢ水平,操作流程嚴格按照儀器說明書的實驗步驟進行。

1.3 基線資料與指標收集

統(tǒng)計觀察對象一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、目前吸煙、飲酒史、既往AMI史、家族遺傳史、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高血脂)。酶比色法測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HDL-C水平,免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。統(tǒng)計所有AMI病人入院之后30 d心力衰竭發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

入組的83例AMI病人發(fā)生心力衰竭38例,未發(fā)生心力衰竭45例。心力衰竭組、無心力衰竭組目前吸煙、飲酒史比例及TC、TG、LDL-C、CRP水平高于對照組(P<0.05),HDL-C低于對照組(P<0.05),年齡、性別、BMI與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心力衰竭組和無心力衰竭組病人年齡、性別、BMI、AMI分型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 超聲心動圖左心室功能、血清sLOX-1、ApoCⅢ水平

心力衰竭組、無心力衰竭組LVEDD、LVESD、IVST、LVPWT高于對照組(P<0.05),LVFS、LVEF、SV、CO低于對照組(P<0.05),血清sLOX-1、ApoCⅢ水平高于對照組(P<0.05)。心力衰竭組LVEDD、LVESD、IVST、LVPWT高于無心力衰竭組(P<0.05),LVFS、LVEF、SV、CO低于無心力衰竭組(P<0.05),血清sLOX-1、ApoCⅢ水平高于無心力衰竭組(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組超聲心動圖指標及sLOX-1、ApoCⅢ水平比較(±s)

2.3 左心室功能與sLOX-1、ApoCⅢ的相關(guān)性

Pearson雙變量相關(guān)分析顯示,血清sLOX-1水平與LVEDD、LVESD呈正相關(guān)(r分別為0.709,0.549,P<0.001),與LVEF、LVFS、SV、CO呈負相關(guān)(r分別為-0.655,-0.702,-0.741,-0.696,P<0.001),血清ApoCⅢ水平與LVEDD、LVESD呈正相關(guān)(r分別為0.778,0.415,P<0.001),與LVEF、LVFS、SV、CO呈負相關(guān)(r分別為-0.743,-0.742,-0.718,-0.735,P<0.001),sLOX-1、ApoCⅢ與IVST、LVPWT均無相關(guān)性(rsLOX-1分別為0.105,0.134;rApoCⅢ分別為0.102,0.173,P>0.05)。詳見圖1、圖2。

圖1 sLOX-1與LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF、SV、CO的相關(guān)性散點圖

圖2 ApoCⅢ與LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF、SV、CO的相關(guān)性散點圖

2.4 sLOX-1、ApoCⅢ與老年AMI病人心力衰竭的關(guān)系

以是否發(fā)生心力衰竭為因變量(否=0,是=1),血清sLOX-1水平、ApoCⅢ水平、年齡、性別、目前吸煙、合并基礎(chǔ)疾病等為自變量,建立Logistic回歸模型,校正年齡、性別、目前吸煙、合并基礎(chǔ)疾病等混雜因素后,sLOX-1、ApoCⅢ與老年AMI病人心力衰竭的發(fā)生獨立相關(guān)。詳見表3。以本研究血清sLOX-1、ApoCⅢ水平中位數(shù)為分界值將老年AMI病人分為高sLOX-1水平組(≥221.02 ng/L,41例)、低sLOX-1水平組(<221.02 ng/L,42例)、高ApoCⅢ水平組(≥141.93 μg/L,39例)、低ApoCⅢ水平組(<141.93 μg/L,44例),Kaplan-Meier分析顯示高sLOX-1水平組心力衰竭發(fā)生率32.51%,低sLOX-1水平組為11.05%,經(jīng)Log Rank檢驗組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.287,P=0.021)。高ApoCⅢ水平組心力衰竭發(fā)生率高于低ApoCⅢ水平組(38.59%與9.56 %,χ2=14.444,P<0.001)。詳見圖3、圖4。

圖3 不同血清sLOX-1水平老年AMI病人心力衰竭發(fā)生曲線

圖4 不同血清ApoCⅢ水平老年AMI病人心力衰竭發(fā)生曲線

表3 影響老年AMI病人左室心力衰竭的Logistic回歸分析

3 討 論

AMI早期即開始出現(xiàn)左室結(jié)構(gòu)和功能改變,心力衰竭是導致AMI不良預后的主要原因之一,AMI左室功能改變和心力衰竭發(fā)生機制是心肌細胞的凋亡和心室重塑,神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活、炎癥反應(yīng)、細胞信號轉(zhuǎn)導途徑改變等可能參與該病理過程[10]。當心肌缺血或梗死時,壞死心肌纖維排列紊亂, 出現(xiàn)心肌收縮力和射血功能降低, 心室擴張,了解AMI病人左室功能可為冠心病的預防和早期診斷提供可靠參考。超聲心動圖是心臟疾病診斷中應(yīng)用較為廣泛且最為重要的影像學檢查指標,傳統(tǒng)二維超聲心動圖測定心臟功能參數(shù)過程復雜,易受主觀因素影響,重復性差,三維超聲心動技術(shù)擁有先進的超矩陣探頭、高通量數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)和三維空間定位系統(tǒng),全容積狀態(tài)下觀察縮影參數(shù),反映心肌運動功能狀況更為準確,更適合用于評估左心功能,在評估左心室功能方面頗具應(yīng)用價值[11]。血清sLOX-1、ApoCⅢ水平與AMI發(fā)生和發(fā)展均有密切關(guān)系,且血清學指標檢測方面、操作簡單、經(jīng)濟、可重復性強,探討超聲心動圖左心室功能指標與sLOX-1、ApoCⅢ水平相關(guān)性,有助于尋找能反映AMI早期病變的無創(chuàng)性指標,為臨床治療提供可靠指導。

LOX-1是ox-LDL清除劑受體之一,在動脈壁細胞攝取ox-LDL中起著重要作用。越來越多證據(jù)表明LOX-1在動脈粥樣硬化過程中,從斑塊形成到斑塊不穩(wěn)定均發(fā)揮著重要作用[4]。LOX-1是介導血管內(nèi)皮細胞ox-LDL活性的受體,激活LOX-1可導致ox-LDL誘導的內(nèi)皮功能障礙和高脂血癥誘導的血管脂質(zhì)沉積。血清LOX-1與頸動脈內(nèi)膜中層厚度呈正相關(guān),可用于評估動脈粥樣硬化相關(guān)疾病風險[12],LOX-1可溶性形式s LOX-1被認為是早期冠狀動脈粥樣硬化性疾病的診斷和預后預測可靠生物學標志物[13],優(yōu)于傳統(tǒng)指標肌鈣蛋白T。Lubrano等[14]觀察了76例急性冠脈綜合征和77例冠心病病人血清LOX-1水平動態(tài)變化趨勢,發(fā)現(xiàn)LOX-1在急性冠狀動脈缺血或心肌梗死發(fā)生6 h即開始升高,12 h達峰值,且與冠心病危險因素密切相關(guān)。Santiago-Fernández等[15]發(fā)現(xiàn)LOX-1與2型糖尿病病人缺血性心臟病的發(fā)生獨立相關(guān)(OR=2.9,P=0.019)。一項多中心研究顯示,血清sLOX-1是穩(wěn)定型冠心病病人主要不良心血管事件的獨立預測因子(OR=2.07,P<0.001),與冠狀動脈復雜病變獨立相關(guān)(OR=2.32,P<0.001),高水平sLOX-1病人主要不良心血管事件發(fā)生率高達16.61%,高于中、低水平sLOX-1病人(7.55%與2.88%)[16]。目前sLOX-1與AMI左室功能的相關(guān)性報道較為少見,閆杰等[10]觀察了86例老年AMI病人血清sLOX-1水平與左室功能關(guān)系,發(fā)現(xiàn)sLOX-1與LVEF、LVFS呈負相關(guān),與LVEDD、LVESD呈正相關(guān)。本研究AMI病人血清sLOX-1水平高于健康人群,sLOX-1水平越高,LVEF、LVFS、SV、CO越低,LVEDD、LVESD越大,提示血清sLOX-1水平升高意味著左室功能的降低和左室重構(gòu)的發(fā)生。敲除心肌病小鼠模型LOX-1基因后LVEDD、LVESD小于未行LOX-1敲除心肌病小鼠,LVFS、SV、CO高于未行LOX-1敲除心肌病小鼠,提示LOX-1的缺失可改善左心室收縮和舒張功能[17]。本研究中心力衰竭病人血清sLOX-1水平高于無心力衰竭病人,證明sLOX-1與AMI病人心力衰竭的發(fā)生有關(guān),Logistic回歸分析證實高水平sLOX-1是導致老年AMI病人心力衰竭的危險因素,高sLOX-1水平AMI病人心力衰竭發(fā)生率高達32.51%,高于低sLOX-1 水平AMI病人,提示sLOX-1與老年AMI病人預后有關(guān),監(jiān)測血清sLOX-1 水平不僅有助于了解AMI病人左心室功能,同時有助于預后預測。

ApoCⅢ通過促進VLDL合成、抑制脂蛋白脂肪酶活性、干擾載脂蛋白B、E和肝受體結(jié)合等途徑影響富含甘油三酯脂蛋白(TRL)代謝,促進TRL殘留,引起內(nèi)皮脂質(zhì)沉積、單核細胞黏附,誘發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),加速動脈粥樣硬化斑塊形成[18]。血清ApoCⅢ水平過高提示動脈粥樣硬化進程持續(xù)進展,相關(guān)研究顯示,AMI病人血清ApoCⅢ水平明顯增高,且ApoCⅢ水平與AMI發(fā)生、再梗死和血運重建有關(guān)[19]。本研究AMI病人血清ApoCⅢ水平高于對照組,提示ApoCⅢ水平升高導致HDL-C的保護作用減弱,相關(guān)研究顯示,富含ApoCⅢ的HDL-C在誘導抗凋亡蛋白表達和刺激內(nèi)皮細胞凋亡方面功能降低[20]。李亞偉等[21-22]指出血清ApoCⅢ水平與老年急性冠脈綜合征病人反映冠狀動脈病變程度的指標(病變支數(shù)、Gensini評分)、心肌損傷指標呈負相關(guān),與LVEF呈正相關(guān),說明ApoCⅢ水平可作為冠狀動脈疾病病人左心功能評價指標。本研究相關(guān)性分析顯示,血清ApoCⅢ水平與LVEF、LVFS呈負相關(guān),與LVEDD呈正相關(guān),同時心力衰竭病人血清ApoCⅢ水平高于無心力衰竭病人。分析原因可能為ApoCⅢ水平越高,冠狀動脈病變程度越重,心肌缺血缺氧、細胞受損加重,進而射血功能降低,發(fā)生心力衰竭的可能越大。本研究回歸分析顯示,ApoCⅢ與老年AMI病人心力衰竭的發(fā)生獨立相關(guān),其中高水平ApoCⅢ病人心力衰竭發(fā)生率高于低水平ApoCⅢ病人,說明ApoCⅢ可能參與AMI病人心力衰竭的發(fā)生,可作為AMI病人預后預測的有效指標。

老年AMI病人血清sLOX-1、ApoCⅢ水平升高,且與左心室功能密切相關(guān),高水平sLOX-1、ApoCⅢ提示左心功能降低和心力衰竭的發(fā)生可能性增高,是老年AMI病人發(fā)生心力衰竭的危險因素,臨床應(yīng)注重血清sLOX-1、ApoCⅢ水平監(jiān)測,采取有效干預措施,降低不良心血管事件的發(fā)生。