基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理在老年股骨頸骨折術(shù)后病人延伸服務中的應用

張秋梅,黃?；?張 貞,吳 芳

股骨頸骨折是髖部骨折中以肢體功能障礙與疼痛為主要表現(xiàn)的骨科疾病,全髖關節(jié)置換術(shù)是目前治療髖關節(jié)疾病終末期的最佳方式[1-2]。有關研究表明,術(shù)后病人康復情況會受高齡、合并基礎病、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間及術(shù)后康復鍛煉等因素的直接影響,且大部分老年人在居家康復期間因缺乏專業(yè)指導、疾病認知與護理能力不足而誘發(fā)多種不良事件[3]。因此,關注老年股骨頸骨折術(shù)后病人居家康復現(xiàn)狀和問題,制定針對性和有效性的延伸護理策略,對保障其功能康復及生活質(zhì)量具有重要意義。然而既往臨床的延伸護理多以電話隨訪形式進行,內(nèi)容缺乏針對性和個體性,多數(shù)病人滿意度低下?；诎Y狀管理理論的三元聯(lián)動式護理是以病人康復問題現(xiàn)狀為基礎,根據(jù)個體需求和共性問題進行具體分析后制定醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方互動服務,為病人提供及時、有效且科學的護理指導,保障病人健康結(jié)局[4]。該管理理論已應用于多項緩解晚期癌癥病人疲勞相關癥狀的臨床研究中,均獲得明顯療效與好評?；诖?本研究將探討基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理在老年股骨頸骨折術(shù)后病人延伸服務中的應用效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月—2021年10月本院收治的103例老年股骨頸骨折術(shù)后病人為研究對象。納入標準:1)年齡>60歲;符合股骨頸骨折診斷標準[5];2)符合全髖關節(jié)置換術(shù)指征;3)骨折前無活動障礙;4)居住地在該試點社區(qū)10km范圍內(nèi);5)知情并自愿參與研究。排除標準:1)近期存在感染;2)合并其他病理性或惡性腫瘤骨折;3)有同側(cè)髖關節(jié)手術(shù)史;4)合并腦梗死、小兒麻痹等其他嚴重病變。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組48例與觀察組55例。其中對照組女28例,男20例;年齡61～83(70.69±12.35)歲;骨折類型為基底型15例,頭下型14例,頭頸型4例,經(jīng)頸型15例;基礎疾病為高脂血癥18例,高血壓12例,冠心病10例,其他8例;美國麻醉師協(xié)會(The American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級27例,Ⅱ級21例。觀察組中女22例,男33例;年齡60～81(68.20±10.64)歲;骨折類型為基底型16例,頭下型15例,頭頸型13例,經(jīng)頸型11例;基礎疾病為高脂血癥14例,高血壓15例,冠心病13例,其他13例;ASA分級為Ⅰ級29例,Ⅱ級26例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過后開展,所有病人及家屬對本研究知情并簽署同意書。本研究樣本量依據(jù)兩獨立樣本率比較的樣本量公式進行估算,經(jīng)查閱相關資料,取α=0.05,β=0.1,π1=0.7,π2=0.95,δ=π1-π2,帶入公式計算得出總樣本量至少為90例,考慮15%失訪率,最終確定研究對象為103例。

1.2 干預方法

對照組實施常規(guī)延伸護理,包括入院時護士發(fā)放健康手冊進行疾病知識教育,同時遵醫(yī)囑護理,加強病人飲食、用藥、心理及常規(guī)訓練等方面的護理。出院后每2周進行1次電話隨訪,掌握病人康復情況,囑咐病人按時入院復查。觀察組出院后實施基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理,內(nèi)容如下。

1.2.1 建立護理干預小組

由?？浦魅吾t(yī)師、主管護師、護士長、社區(qū)護士各1人以及3名高資質(zhì)?？谱o士共同組成干預小組。成員均統(tǒng)一參與專家同質(zhì)化培訓,已完全掌握基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理干預流程及內(nèi)容。共同查閱國內(nèi)外相關文獻,中文檢索詞為“股骨頸骨折”“癥狀管理理論”“老年病人”“延續(xù)護理”“延伸服務”“三元聯(lián)動延續(xù)護理”[6-9],英文檢索詞為“femoral neck fracture”“symptom management theory”“elderly patients”“continuation of care”“extended service”“three-yuan linkage continued care”等。篩選符合條件的相關文獻,然后征詢專家建議后,由主任醫(yī)師負責設計基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理思路與目標,以每周會議模式采用Colaizzi的描述性現(xiàn)象學分析[6],結(jié)合研究對象的個性特征制定基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理方案,期間可及時與社區(qū)護士交接病人出院后康復鍛煉方案的執(zhí)行率等信息,共同為病人全方位提供診療服務及健康指導。

1.2.2 個體信息檔案的建立(癥狀體驗)

出院前1 d以調(diào)查問卷形式評估病人對健康宣教的掌握程度,根據(jù)問卷反饋出的主要護理問題制訂含有康復功能鍛煉、疼痛/心理護理和用藥指導的個體化院外康復護理計劃,積極引導病人完成正確且合理的康復訓練內(nèi)容,并通過記錄每日訓練頻率和完成度來提高其康復信心和積極性。社區(qū)護士則依據(jù)出院康復護理方案定期執(zhí)行家庭隨訪。同時臨床護理人員在病人轉(zhuǎn)入社區(qū)前預先評估該社區(qū)的走廊安全扶欄、康復器材訓練室、骨科專用床等環(huán)境設施是否能滿足病人后續(xù)治療及護理需求,并將不同病人的病歷檔案等重要信息轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院的信息庫和三元聯(lián)動護理微信平臺。

1.2.3 基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理

護士長在病人住院期間帶領護理人員實施床邊護理查房,及時記錄和整理護理內(nèi)容和病人反饋的意見與建議,從而實現(xiàn)護理服務的針對性和有效性,同時在出院時創(chuàng)建QQ群,為醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方提供互動渠道,并保障院外疾病知識的獲取持續(xù)性。出院后進行為期2個月的社區(qū)康復服務,其中社區(qū)護士負責入戶訪視、康復訓練、用藥管理、疼痛/心理護理等,并將病人飲食、康復情況、訓練完成度等信息登記在冊,上傳至信息庫反饋給上級醫(yī)院的?？谱o士,并由護士反饋至臨床管理者,共同根據(jù)病人疾病發(fā)展與恢復情況調(diào)整護理計劃。提供?？谱o士護理熱線便于病人咨詢?nèi)绾螠p輕神經(jīng)功能損傷和患肢疼痛以及膳食營養(yǎng)等相關問題,必要時采取視頻會診進行詳細指導。同時運行醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動的護理模塊,做到雙向資源共享、聯(lián)動培訓和技術(shù)幫扶,社區(qū)護士可前往?？漆t(yī)院接受骨科專項護理技能培訓,專科責任護士定期到社區(qū)醫(yī)院義診,組織髖關節(jié)學術(shù)沙龍交流會,舉辦社區(qū)活動,邀請預后較好的病人對自身預后康復和心路歷程進行現(xiàn)身演講,提高其他病人疾病康復積極性,增強治療信心。

1.2.4 管理效果評價

采用髖關節(jié)功能量表(Harris)、多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20,MFI-20)和簡明健康狀況量表(Short Form 36 Questionnaire,SF-36)對該護理方案應用于股骨頸骨折病人的效果進行評價。通過參考從事骨科臨床護理工作10年以上且職稱為中高級專家的意見,制定三元聯(lián)動式癥狀管理評價準則,以此做到不斷優(yōu)化與改進實施方案。三元聯(lián)動式癥狀管理評價準則:1)護理措施能獲得多少現(xiàn)有研究證明?證明研究來自不同衛(wèi)生部門嗎?2)該護理對所有病人帶來的益處是否具有一致性?3)支持該護理有益的證據(jù)質(zhì)量如何?4)有研究證據(jù)表明該措施可改善病人肌肉衰減癥、營養(yǎng)不良等癥狀的有效性嗎?5)實施這項措施的成本大概范圍是多少?6)護理人員的工作量是否有減少?7)評價該護理行為有效性的文獻是否得出一致結(jié)論?

1.3 觀察指標及資料收集方法

1)髖關節(jié)功能:選取髖關節(jié)功能量表[10](Harris)評價兩組病人髖關節(jié)功能,包括活動范圍、畸形、功能與疼痛4個維度,采用百分制,總分<70分說明功能恢復差,反之得分越高表示恢復越理想。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

2)疲勞水平:采用MFI-20[11]評價兩組病人疲勞水平,包括軀體性、活動減少、綜合性、腦力性和動力下降5個維度,共20個條目,采用5級評分法,總分為20～100分,評分越高表示疲勞水平越高。該量表經(jīng)檢測Cronbach′s α系數(shù)為0.79。

3)生活質(zhì)量:根據(jù)SF-36[12]評價兩組病人生活質(zhì)量水平,本研究從該量表中的軀體功能、情緒角色、社會功能、運動功能4個方面進行評價,采取5級評分制,總分為20～100分,評分越高表明生活質(zhì)量越好。經(jīng)臨床檢測,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

4)資料收集方法:本研究通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)以及查閱隨訪記錄完成資料收集,收集時間為出院時、出院2個月后,均由1名具備豐富臨床經(jīng)驗以及經(jīng)過專業(yè)化培訓和考核合格的人員獨立進行,收集完畢后采用雙人法對數(shù)據(jù)進行核查、統(tǒng)計分析。共發(fā)放問卷103份,回收103份,有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人髖關節(jié)功能比較 單位:分

表2 兩組病人疲勞水平比較 單位:分

表3 兩組病人生活質(zhì)量評分比較 單位:分

3 討論

3.1 基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理對老年股骨頸骨折病人術(shù)后髖關節(jié)功能的影響

股骨頸骨折是典型的骨質(zhì)疏松性骨折,好發(fā)于因骨質(zhì)強度下降及骨量丟失的老年人群,全髖關節(jié)置換術(shù)是治療該疾病的主要方式[13],有效且科學的術(shù)后延伸護理措施也是保障手術(shù)療效及康復預后的關鍵?，F(xiàn)臨床運用的常規(guī)護理通常適用于院內(nèi)管理,部分延續(xù)性護理僅以電話隨訪形式進行,且因衛(wèi)生資源分配不均衡,社區(qū)病房硬件基礎設施和醫(yī)護人員經(jīng)驗欠缺,致使病人出院后的同質(zhì)性護理無法獲得保障[14]。本研究實施基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理后,結(jié)果顯示,觀察組病人髖關節(jié)功能評分明顯高于對照組(P<0.05)。由于老年病人機體代償能力差、存在各項組織功能的退化且合并多種基礎性疾病,若缺乏系統(tǒng)及科學的延續(xù)護理,僅靠自身功能鍛煉將很難達到預期治療效果而導致后期恢復率較低。本研究將院內(nèi)服務延續(xù)至院外社區(qū)或家庭的護理模式,通過信息、管理及護患關系的延續(xù)設計,分別開展居家環(huán)境、藥物、康復、癥狀識別、情緒與社區(qū)資源利用等管理,為病人提供具備延續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)與合作性的醫(yī)療照護服務。在具體實施中,通過評估股骨頸骨折病人的個人疾病治療經(jīng)歷、癥狀體驗等信息在癥狀管理理論基礎上制訂針對性康復護理計劃,進而使髖關節(jié)功能得到快速康復。

3.2 基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理對老年股骨頸骨折病人術(shù)后疲勞和生活質(zhì)量的影響

本研究干預后,觀察組病人的疲勞得分明顯低于對照組(P<0.05),觀察組病人的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05),表明基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理對改善病人疲勞水平和生活質(zhì)量具有較好的效果。分析原因:老年股骨頸骨折病人術(shù)后疲勞多與病人疾病認知不足和護理能力低下有關,此外術(shù)后疼痛也是引起疲勞的主要因素。因此,本研究實施醫(yī)院、社區(qū)與家庭相結(jié)合的三元聯(lián)動式護理,以社區(qū)會診、網(wǎng)絡互動、門診隨訪和病友座談會等措施為病人提供規(guī)范與整體的延伸護理服務,強化術(shù)后護理及康復程序[15]。同時考慮到該疾病以老年人為主,該群體因缺乏對現(xiàn)代科學技術(shù)的掌握而未能接受相關信息,而以往電話形式隨訪面臨醫(yī)療工作時間的限制、環(huán)境嘈雜等因素影響,加上老年病人聽力、認知及理解力較弱,導致其無法完全了解醫(yī)護人員的宣教內(nèi)容。因此,本研究分別從建模期、探索性試驗階段與實證階段,選擇以全科醫(yī)生為骨干、基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體實施連續(xù)性的基層延伸服務,通過構(gòu)建“護患合作、社區(qū)參與、病人互助、家庭支持、自我管理”的三元聯(lián)動延續(xù)護理,確保病人在住院期間與出院后接受具有協(xié)作性的照護,避免病情惡化和降低再住院率[16]。同時本研究根據(jù)不同病人評估結(jié)果制訂康復護理計劃,能使護理內(nèi)容和方案更具針對性和準確性,從而促進骨痂成熟、軟骨內(nèi)鈣化與骨組織的形成,加速髖臼截骨處的愈合,最終提高病人生活質(zhì)量。

綜上所述,于老年股骨頸骨折病人術(shù)后實施基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理可有效降低病人軀體方面的疲勞水平,改善疼痛、畸形等方面的髖關節(jié)功能,提高情緒、體能運動方面的生活質(zhì)量。