刺絡拔罐輔助治療慢性腎臟病伴發(fā)急性痛風性關節(jié)炎的臨床觀察※

麥燕清,唐小四,李蓮花

(廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

急性痛風性關節(jié)炎(acute gouty arthritis,AGA)是由于各種因素使體內血尿酸水平升高,使單鈉尿酸鹽晶體析出、結晶,并在組織、關節(jié)等部位沉積,繼而導致局部關節(jié)出現(xiàn)紅腫、熱痛等炎性反應,并且反復發(fā)作,造成關節(jié)破壞、畸形和功能障礙。研究顯示,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)人群中出現(xiàn)痛風的人數(shù)超出普通人群的10 倍[1]。西醫(yī)治療AGA 的消炎止痛藥物中,秋水仙堿和非甾體抗炎藥普遍存在不良反應,尤其是腎毒性反應和消化道反應,所以CKD 患者要謹慎使用。糖皮質激素不良反應大,由于CKD 患者合并基礎疾病較多,使用時應謹慎[2]。目前非甾體抗炎藥為痛風急性發(fā)作的首選藥物[3],所以治療CKD 伴發(fā)AGA 時非甾體抗炎藥的使用量和次數(shù)顯得尤其重要,臨床劑量使用不當易引起腎小球濾過率下降,導致病情加重。刺絡拔罐療法具有疏通經(jīng)絡、調整陰陽、調和氣血等功效,能治療濕熱瘀濁等癥[4]。本研究運用刺絡拔罐療法輔助治療CKD 伴發(fā)AGA患者,取得顯著的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1—12月在廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院腎病風濕科就診的符合CKD 伴發(fā)AGA的住院患者80例為研究對象,其中男73例,女7例,年齡48～76歲,采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組40例。治療組平均年齡為(54.5±15.2)歲,平均病程為(7.74±1.32)年。對照組平均年齡為(55.2±14.8)歲,平均病程為(7.90±1.02)年。兩組患者一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關倫理要求[5]。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷參考《內科學》中AGA 的診斷標準:關節(jié)劇痛,呈撕裂樣,難以忍受,數(shù)小時內出現(xiàn)受累關節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙[6]。②中醫(yī)診斷參考《痛風和高尿酸血癥病證結合診療指南》中濕熱蘊結證的辨證標準:關節(jié)紅腫熱痛,活動不利,發(fā)熱,心煩,口干口渴,小便黃,大便干結;舌質紅,苔黃厚膩,脈弦數(shù)[7]。③符合CKD 的診斷標準:各種原因引起的腎臟結構和功能障礙時間≥3個月或不明原因的腎小球濾過率下降(＜60 m L/min)超過3個月[8]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;使用塞來昔布消炎止痛治療;患者血小板、凝血功能無異常;患者和家屬愿意接受治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 痛風發(fā)作關節(jié)的皮膚局部感染、破潰、瘢痕者;有暈針、暈血史;終末期腎病伴有水電解質代謝紊亂、酸中毒、心力衰竭等并發(fā)癥,并且未得到有效控制。

2 治療方法

一般治療:①飲食指導,予以低鹽、低磷、低嘌呤優(yōu)質蛋白飲食,蛋白攝入量為0.6～0.8 g/(kg·d)[透析患者為1.0 g/(kg·d)],50%以上為優(yōu)質蛋白,保證足夠的熱量。②CKD的基礎治療:維持水電解質、酸堿平衡,改善貧血癥狀,控制血壓和護胃等對癥治療。③以臥床休息為主,避免使用腎毒性藥物。④安撫好患者。

2.1 對照組 在一般治療基礎上使用塞來昔布膠囊口服治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20140072,0.2 g/粒),每次1粒,每日2次,5 d為1個療程,共治療兩個療程。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合刺絡拔罐治療,拔罐部位在痛風發(fā)作關節(jié)的局部,具體操作如下。①評估:了解患者病史,評估患肢局部皮膚情況和凝血功能,排除刺絡拔罐的禁忌證,安撫好患者,取得其配合。②選穴:在四周遠端處向患處部位以觸摸手法選取阿是穴,用筆做標識,兩穴之間的距離大于5 cm。根據(jù)患處部位,選取大小合適的無菌負壓罐。③刺絡放血:消毒皮膚后,取9號無菌針頭,操作者手持無菌針頭,腕關節(jié)使用硬物進行支撐固定,囑咐患者深呼吸,對準阿是穴將針快速直刺入皮下0.3～0.5 cm,刺絡3～5次,快速套上無菌負壓罐,使用加壓器施予負壓,使其固定在患處皮膚上。④拔罐:留罐期間觀察罐具是否漏氣、壓力是否合適、皮膚顏色和出血量等情況,隨時詢問患者的感覺,及時調整無菌負壓罐的位置和壓力。留罐5～8 min,血凝起罐,出血量控制在5～10 m L為宜,起罐后清理瘀血,消毒針刺部位[9]。告知患者局部不能沾水、吹風,注意保暖。刺絡拔罐治療隔日1次,共治療5次,療程為10 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①分別于兩組患者治療前后抽取空腹靜脈血,檢驗血尿酸(SUA)、C 反應蛋白(CRP)水平。②關節(jié)疼痛評分。疼痛評分應用NRS法評分,重度疼痛:7～10分,中度疼痛:4～6 分,輕度疼痛:1～3分,無疼痛:0分。③關節(jié)腫痛指數(shù)。關節(jié)休息痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹的疼痛程度由輕到重分別計分,關節(jié)腫痛指數(shù)=[(治療前腫痛總分數(shù)-治療后腫痛總分數(shù))/治療前腫痛總分數(shù)]×100%。A.關節(jié)休息痛。0分:無疼痛;1分。輕度疼痛,可以忍受,不影響睡眠;2分:不活動有明顯疼痛,可以忍受,不影響睡眠;3分:疼痛,影響睡眠,稍活動則疼痛加劇。B.關節(jié)壓痛。0分:無疼痛,重壓或做最大被動活動時無疼痛;1分:輕度痛,在關節(jié)邊緣或觸及韌帶時重壓,患者稱有壓痛,但被動活動時不受限;2分:中度痛,重壓患者稱有壓痛,且皺眉表示不適,活動輕度受限;3分:重度痛,重壓患者稱有壓痛且退縮,被動活動嚴重受限。C.關節(jié)腫脹。0分:無腫脹;1分:軟組織腫脹;2分:軟組織腫脹伴關節(jié)積液。④關節(jié)功能評分。功能評分應用普通量角法測定,0分:關節(jié)功能完整,一般活動無障礙;1分:有關節(jié)不適或障礙,但能完成一般活動;2分:功能活動明顯受限,但大部分生活可自理;3分:關節(jié)完全失去功能,呈強直狀態(tài)[10]。⑤觀察塞來昔布膠囊治療時間。

3.2 療效評定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中痛風的療效評定標準[11]。臨床痊愈:癥狀、體征消失;顯效:癥狀、體征于1周內改善;有效:癥狀、體征于兩周內好轉;無效:癥狀、體征改善大于兩周?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布時使用四分位數(shù)間距法表示,采用秩和檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1)SUA、CRP 水平比較 兩組患者治療前SUA、CRP 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SUA、CRP水平均較治療前下降,治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組慢性腎臟病伴發(fā)急性痛風性關節(jié)炎患者治療前后血尿酸、C反應蛋白水平比較

(2)關節(jié)疼痛及功能評分比較 治療前,兩組患者關節(jié)疼痛、關節(jié)腫痛指數(shù)、關節(jié)功能評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者關節(jié)疼痛、關節(jié)腫痛指數(shù)、關節(jié)功能評分均較治療前下降,且治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組慢性腎臟病伴發(fā)急性痛風性關節(jié)炎患者治療前后關節(jié)疼痛及功能評分比較(分)

(3)塞來昔布治療時間比較 治療組治療時間為(7.68±0.84)d,對照組為(8.63±0.79)d,治療組治療時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

(4)臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組慢性腎臟病伴發(fā)急性痛風性關節(jié)炎患者臨床療效比較(例)

4 討論

痛風性關節(jié)炎是一種代謝性疾病,臨床多選用非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素治療。非甾體抗炎藥(NSAIDs)是通過抑制環(huán)氧化酶活性發(fā)揮消炎止痛作用,腎毒性較小的NSAIDs類藥物是塞來昔布,但經(jīng)常使用塞來昔布會加重已有腎損傷患者的病情,并且存在發(fā)生心血管疾病的風險[12]。

中醫(yī)認為,CKD屬于中醫(yī)“虛勞”范疇,發(fā)病原因分為“本因”“標因”“誘因”?！氨疽颉倍嘁蚰I臟損傷或其他臟腑功能減弱,導致脾腎虛損;“標因”多在脾腎虛損的基礎上出現(xiàn)脾失健運,腎氣化失司,致使清陽難升,濁陰難降,導致濕熱、瘀濁郁滯不化而積滯于體內;“誘因”多因短時間內飲食過盛、突感外邪等因素誘發(fā)疾病反復,導致脾腎虧虛更甚[13]。脾腎虧損導致腎臟分清泌濁功能下降,瘀濁、濕熱蘊結于體內,導致濕熱內蘊,痹阻經(jīng)絡及關節(jié),引起關節(jié)紅腫熱痛,發(fā)為AGA。

刺絡拔罐療法最早見于《黃帝內經(jīng)》,書中記載了古代醫(yī)家運用刺絡拔罐療法的適應證、禁忌證和方法[14]。刺絡拔罐療法關鍵在于邪有出路,通過局部點刺出血,加負壓引邪隨血而出,具有清熱利濕、涼血通絡消腫、祛瘀止痛等作用。從現(xiàn)代醫(yī)學角度上看,刺絡拔罐療法是通過對人體L-精氨酸/一氧化氮信號通路的調節(jié)及神經(jīng)遞質的調節(jié)以維持血管通暢,減少腎臟對尿酸的重吸收,從而改善受損的關節(jié)軟骨,達到治療AGA 的目的[14]。本研究結果顯示,刺絡拔罐可以緩解CKD 伴發(fā)AGA 患者關節(jié)疼痛指數(shù),縮短止痛藥物的治療時間。究其原因在于,AGA是因體內尿酸鹽結晶、沉積在組織和關節(jié)腔內,引起局部關節(jié)紅腫熱痛等炎性反應,反復發(fā)作可導致關節(jié)破壞、畸形和功能受限的一種病證,影響患者的生活質量。在健康狀態(tài)下,人體每日產(chǎn)生尿酸的2/3由腎臟通過尿液方式排出體外。由于腎臟的原發(fā)性或繼發(fā)性因素影響,導致腎臟排泄尿酸的功能降低,從而出現(xiàn)高尿酸血癥。高尿酸血癥與腎功能之間有著密切聯(lián)系,并且相互影響,高尿酸血癥可通過多因素損傷腎臟結構和功能[15],所以減少AGA 發(fā)作,控制高尿酸血癥,可保護腎臟,減輕腎臟負擔。另一方面,CKD患者排尿功能發(fā)生障礙,導致機體水腫,常需使用利尿劑,更容易誘發(fā)痛風發(fā)作。使用塞來昔布聯(lián)合刺絡拔罐治療CKD伴發(fā)AGA,通過多途徑使藥效直達病灶,起到清熱消腫止痛的作用,比單純塞來昔布口服療效顯著,可降低藥物對腎臟的損害,降低SUA、CRP水平,快速緩解患者關節(jié)疼痛癥狀。

刺絡拔罐聯(lián)合塞來昔布治療CKD 伴發(fā)AGA 可快速降低SUA、CRP水平,療效優(yōu)于對照組。研究指出,痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期體內TLR2和TLR4水平明顯升高,TLRs是與痛風性關節(jié)炎密切相關的細胞因子,是模式識別受體的一種,其中TLR2和TLR4可識別SUA,可見血尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物,血尿酸水平的升高與降低是痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期的主要原因[16]。CRP水平是反映機體炎性反應或組織損傷程度的主要指標,也是反映痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期的炎癥因子指標之一。有研究表明,痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期血清P2X7R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α、CRP水平明顯高于痛風性關節(jié)炎緩解期,發(fā)現(xiàn)血清P2X7R 與CRP 水平呈正相關,由此說明血清P2X7R的升高可引起痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作,從而使CRP水平上升[17]。本研究結果顯示,刺絡拔罐聯(lián)合塞來昔布治療CKD 伴發(fā)AGA 可以快速降低SUA、CRP水平,并且療效明顯優(yōu)于單純口服塞來昔布,表明刺絡拔罐能調節(jié)血液循環(huán),降低SUA、CRP水平,加快人體代謝功能,縮短塞來昔布治療時間,保護腎功能,降低心血管疾病的發(fā)生風險。

本研究不足之處在于研究時間短和收集病例數(shù)偏少,未對濕熱蘊結型以外的病例進行觀察,未進行長期隨訪,有待于今后擴大樣本量,針對不同證型,對CKD腎功能反應指標做進一步研究。