18F-FDG PET/CT 聯(lián)合增強CT 對肺部混合磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價值

高沁怡，張智文，許亦凡，王偉，史訊*

1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院建湖臨床學(xué)院，江蘇 鹽城 224000；2.南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院（鹽城市第一人民醫(yī)院）PET/CT 影像中心，江蘇 鹽城 224000；*通信作者 史訊 sx13245@163.com

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)與肺腺癌密切相關(guān)，其中肺部混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass opacity nodule，mGGN）實性成分比例＞0.5是鑒別肺腺癌浸潤性的重要指標(biāo)[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)實性成分比例≤0.5的mGGN中并非均為非典型增生和原位腺癌，微浸潤腺癌和浸潤性腺癌仍占一定比例，而實性成分比例＞0.5的mGGN中也有部分為原位腺癌及非典型增生[2-3]，因此mGGN的精確診斷及精準(zhǔn)醫(yī)療目前仍具有較大挑戰(zhàn)。近年高分辨率CT、增強CT、PET/CT對mGGN的研究逐漸增多，多模式診斷迅速發(fā)展，PET/CT聯(lián)合高分辨率CT較單獨應(yīng)用有利于提高mGGN的診斷準(zhǔn)確度[4]。本研究在此基礎(chǔ)上進一步探討PET/CT聯(lián)合增強CT對mGGN的應(yīng)用價值，重點探討PET/CT的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）、增強CT強化凈增值（ΔCT）和腫瘤微血管CT成像征對mGGN的診斷價值，幫助臨床醫(yī)師對mGGN進行更好的精確診斷和精準(zhǔn)醫(yī)療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月—2021年12月于南通大學(xué)附屬第四醫(yī)院行PET/CT和增強CT檢查的57例單發(fā)mGGN。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同日同機進行增強CT和PET/CT檢查；②病理證實為肺腺癌；③病理證實為炎性結(jié)節(jié)或消炎治療3個月后病灶縮小/消失證實為炎性病灶[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①純磨玻璃結(jié)節(jié)；②病灶難以測量；③病理證實為鱗癌、腺鱗癌等其他類型腫瘤。最終納入57例，其中男24例，女33例，年齡29～84歲，平均（61.7±9.7）歲。手術(shù)切除52例mGGN，術(shù)后病理證實為炎性結(jié)節(jié)4例，非典型增生2例，原位腺癌7例，微浸潤腺癌12例，浸潤性腺癌27例，5例病灶經(jīng)消炎治療3個月后縮小/消失，證實為炎性結(jié)節(jié)。最終根據(jù)病理亞型及臨床意義不同將mGGN分為A組（炎性結(jié)節(jié)組，9例）、B組（腺體前驅(qū)病變-微浸潤腺癌組，21例）及C組（浸潤性腺癌組，27例）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（2021-K-105），患者均簽署知情同意書。

1.2 圖像采集 采用Siemens Biograph mCT（64）型PET/CT儀，按3.70～7.77 MBq/kg靜脈注射顯像劑18FFDG，靜臥1 h后采集圖像（從頭部到股骨中段）。使用同一設(shè)備進行增強CT掃描（從肺頂?shù)椒蔚祝茈妷?20 kV，管電流采用自動毫安技術(shù)，層厚、層間距0.6 mm，螺距1.0。所有患者均經(jīng)靜脈注射碘克沙醇注射液80～100 ml，速度2.5～3.0 ml/s。注射對比劑60 s后[7]開始增強掃描，獲得單期掃描圖像。

1.3 圖像分析 采用肺結(jié)節(jié)CT醫(yī)學(xué)圖像處理軟件V1.35.3[數(shù)坤（北京）網(wǎng)絡(luò)科技股份有限責(zé)任公司]測量CT值，該軟件參考美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)產(chǎn)品設(shè)置[8]，由軟件自動計算出mGGN的平掃和增強平均CT值[9]，再計算兩期差值，即ΔCT。分別由1名影像科和核醫(yī)學(xué)醫(yī)師觀察并記錄SUVmax、ΔCT和腫瘤微血管CT成像征，意見不一致時討論后達成共識。

1.4 浸潤性腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) PET/CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：SUVmax≥1.3。增強CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：ΔCT約15～50 Hu[10]、腫瘤微血管CT成像征。聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：SUVmax≥1.3、ΔCT約15～50 Hu、腫瘤微血管CT成像征。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0及MedCalc 20.0軟件，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。采用受試者工作特征曲線分析PET/CT參數(shù)、增強CT參數(shù)、聯(lián)合參數(shù)對各組的鑒別診斷，并采用Delong檢驗比較曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SUVmax、ΔCT和腫瘤微血管CT成像征對各組mGGN的診斷價值 SUVmax、△CT、腫瘤微血管CT成像征在不同組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同組別mGGN的SUVmax、ΔCT和腫瘤微血管CT成像征比較

2.2 PET/CT參數(shù)（SUVmax）、增強CT參數(shù)（ΔCT和腫瘤微血管CT成像征）及兩者聯(lián)合參數(shù)對不同組別mGGN的診斷效能比較 A組與B組比較：聯(lián)合參數(shù)預(yù)測mGGN的效能優(yōu)于PET/CT參數(shù)及增強CT參數(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003、0.026）；B組與C組比較：聯(lián)合參數(shù)預(yù)測mGGN的效能優(yōu)于PET/CT參數(shù)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合參數(shù)預(yù)測mGGN的效能優(yōu)于增強CT參數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.048）。PET/CT參數(shù)、增強CT參數(shù)、聯(lián)合參數(shù)對A組和B組、B組和C組的診斷效能見表2，典型圖片見圖1、2。

圖1 男，59歲，表現(xiàn)為mGGN的浸潤性腺癌。A.增強CT掃描60 s肺窗矢狀位示胸膜凹陷征（箭頭）、1支血管剛進入病灶時管徑突然變粗（箭）；B.增強CT掃描60 s肺窗矢狀位示另1支血管進入病灶內(nèi)部后管徑逐漸變粗（箭）；C.增強CT掃描60 s縱隔窗橫斷位示內(nèi)部實性成分（箭），強化凈增值為20 Hu；D. PET/CT肺窗融合圖像示SUVmax為3.1

圖2 女，51歲，左肺下葉后底段炎性結(jié)節(jié)。A. PET/CT肺窗融合圖像示左肺下葉后底段mGGN（箭頭），SUVmax為1.3；B.增強CT掃描60 s肺窗橫斷位示病灶內(nèi)可見實性成分（箭）；C.消炎治療1個月后復(fù)查高分辨率CT示實性成分減少（箭）

表2 3種參數(shù)對各組mGGN的診斷效能比較

3 討論

3.1 ΔCT對mGGN的診斷價值 平掃CT鑒別診斷mGGN型肺腺癌與邊界清楚的炎性mGGN存在一定困難，不同的病理成分決定了mGGN的強化程度和到達峰值的時間不同[11]，因此，增強CT比平掃CT預(yù)測mGGN良惡性的準(zhǔn)確度更高。本研究引入增強CT的主要評價標(biāo)準(zhǔn)ΔCT，結(jié)果顯示3組病變均表現(xiàn)為增強后肺窗CT值增加，且A組ΔCT顯著高于B、C組，與既往研究相符[7]，此結(jié)果也符合各組病灶的病理學(xué)基礎(chǔ)[12]，由于炎性結(jié)節(jié)內(nèi)部存在大量毛細血管、血液循環(huán)流暢，因此進入體內(nèi)的對比劑數(shù)量較惡性結(jié)節(jié)多。大多數(shù)惡性腫瘤在增強后60～120 s到達強化峰值，因此本研究增強CT掃描在注射對比劑60 s后開始，獲得單期掃描圖像，在避免肺動脈強化影響測量的同時，減少了輻射劑量。此外，有研究指出ΔCT為15～50 Hu[10]是診斷惡性實性結(jié)節(jié)的重要指標(biāo)，而本研究尚未得出鑒別各組mGGN的ΔCT可靠臨界值，主要原因是目前增強CT對GGN的研究較少，診斷價值不明確，導(dǎo)致樣本量不足，因此在后續(xù)研究中仍需擴大樣本量獲得可靠的鑒別診斷指標(biāo)。

3.2 增強CT腫瘤微血管CT成像征對mGGN的診斷價值腫瘤新生血管的出現(xiàn)及數(shù)量增加不僅提示病灶的血供增加，還提示病灶的生物學(xué)行為正在發(fā)生改變，即由靜止的休眠狀態(tài)逐步活躍，向侵襲性、浸潤性方向進展[13]。因此，及時、準(zhǔn)確地識別腫瘤血管新生現(xiàn)象，對判斷腫瘤的動態(tài)發(fā)展和及時干預(yù)至關(guān)重要。增強CT是評估腫瘤新生血管的重要方法，多數(shù)直徑＞2 mm的結(jié)節(jié)已經(jīng)開始形成微小的血管[14]，引入增強造影劑有助于識別這些微小血管：結(jié)節(jié)周圍的微小供血血管移動進入結(jié)節(jié)內(nèi)進行滋養(yǎng)（移動征），且部分微小供血血管在結(jié)節(jié)內(nèi)管徑逐漸增粗、在促血管生成因子的作用下形成新的血管分支、與原有血管相互聯(lián)通（聯(lián)通征），合稱為腫瘤微血管CT成像征，此征象對于識別腫瘤由惰性期轉(zhuǎn)為進展期有非常重要的參考意義。通過多平面重組、最大密度投影等圖像后處理技術(shù)，可以更直觀地顯示腫瘤微血管CT成像征，本研究中，隨著mGGN惡性程度增加，此征象的發(fā)生率也升高。

3.3 SUVmax對mGGN的診斷價值 盡管CT檢查可以反映惡性病變的解剖學(xué)異常情況，如分葉、毛刺、胸膜凹陷、血管集束等影像征象，但病變組織葡萄糖代謝異常較形態(tài)學(xué)改變發(fā)生時間更早，SUVmax是觀察病灶代謝情況最常用的半定量指標(biāo)，其與肺癌的病理類型、分化程度、增殖能力、浸潤程度密切相關(guān)，作為惡性腫瘤評估標(biāo)準(zhǔn)已被臨床認(rèn)可。Iwano等[15]研究發(fā)現(xiàn)SUVmax與mGGN的實性成分和病理上的侵襲性成分密切相關(guān)，惡性程度越高，實性成分越多，SUVmax越高。Shao等[16-17]發(fā)現(xiàn)SUVmax 2.0是區(qū)分浸潤性腺癌與原位癌-微浸潤腺癌的最佳臨界值。Uehara等[18]的多中心研究發(fā)現(xiàn)，SUVmax 2.9是判斷GGN浸潤性的最佳截斷值。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SUVmax 1.3是區(qū)分浸潤性腺癌與原位癌-微浸潤腺癌的最佳臨界值，可見由于納入對象、樣本量、PET/CT檢查儀器、研究方法的不同，各項研究得出的臨界值存在一定差異，后期可通過引入相對參數(shù)（如病灶SUVmax與縱隔血池SUVmax的比值）作為研究對象[19]，減少客觀因素帶來的影響；同時本研究發(fā)現(xiàn)炎性結(jié)節(jié)組的SUVmax低于惡性結(jié)節(jié)組，與陳國強等[20]的結(jié)果不同，可能是由于納入炎性結(jié)節(jié)組樣本量較小所致。

3.4 聯(lián)合診斷的優(yōu)勢 近年來多模式影像學(xué)診斷對早期肺癌的研究逐漸增多，Shao等[17]研究指出利用PET/CT獲得的SUVmax、結(jié)合高分辨率CT獲得的GGN特征性影像學(xué)征象鑒別診斷GGN型肺腺癌的效能優(yōu)于單一PET/CT或高分辨率CT，但對于PET/CT聯(lián)合增強CT對mGGN的研究目前鮮有報道。本研究中，A組中4例病灶由于SUVmax較高被誤認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)而行外科手術(shù)；5例病灶SUVmax輕度升高，均有毛刺、分葉、血管集束征、胸膜凹陷征等1個或數(shù)個惡性征象，但由于ΔCT較高、且無腫瘤微血管CT成像征，建議患者規(guī)范消炎治療3個月內(nèi)復(fù)查[5-6]，發(fā)現(xiàn)病灶縮小/消失，最終證實為炎性結(jié)節(jié)，避免了不必要的外科干預(yù)，因此在炎性mGGN鑒別診斷方面，增強CT有一定優(yōu)勢，同時提示有必要放寬時間窗、進行定期隨訪。在不同病理類型肺腺癌之間，PET/CT可以觀察到增強CT不能體現(xiàn)的腫瘤細胞代謝情況，可見單一診斷在不同組別之間有不同的優(yōu)缺點，聯(lián)合參數(shù)的診斷效能均優(yōu)于單獨PET/CT參數(shù)及增強CT參數(shù)。因此，通過聯(lián)合PET/CT獨特的功能代謝和增強CT獨特的形態(tài)學(xué)顯像的診斷方式，可以揚長避短、相輔相成，對mGGN的病理亞型做出更加精準(zhǔn)的判斷，提高診斷準(zhǔn)確度，減少誤診，實現(xiàn)mGGN的精準(zhǔn)治療。

3.5 本研究的局限性 由于納入樣本量偏小，本研究僅分析了單個指標(biāo)的診斷效能，并未進行多指標(biāo)建模及外部驗證，且炎性結(jié)節(jié)SUVmax、ΔCT未能做出可靠的臨界值以鑒別mGGN，后續(xù)將進一步增大樣本量進行研究，為臨床診斷提供更確切的依據(jù)。