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    中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤源性腸梗阻58例

    2013-04-07 12:09:18孔穎澤張偉興楊宇星江秋英
    實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2013年12期
    關(guān)鍵詞:承氣湯源性腸管

    孔穎澤,張偉興,楊宇星,江秋英

    (蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院,江蘇 常州213002)

    腸梗阻按來(lái)源可分為腫瘤源性與非腫瘤源性,且前者已占病因的首位[1,2]。腫瘤源性包括兩類,一類是胃癌、腸癌、肝癌、宮頸癌、卵巢癌等盆腹腔內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤所造成的惡性腸梗阻,多見(jiàn)于無(wú)法接受常規(guī)手術(shù)治療或手術(shù)難以獲益的晚期及終末期癌癥[3]。另一類是腹部腫瘤外科手術(shù)、腹腔化療以及放療等原因引起的非惡性腸梗阻。我們用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腫瘤源性腸梗阻58例取得較好療效,總結(jié)如下。

    1 臨床資料

    58例均為我院2006年11月至2013年1月住院患者。男28例,女30例;年齡20~78歲,平均55.5歲;平均病程2.7天。惡性腸梗阻12例,以機(jī)械性和功能性腸梗阻為主,其中消化道腫瘤7例、肺部腫瘤2例、惡性淋巴瘤1例、前列腺癌1例、子宮內(nèi)膜癌1例;非惡性腸梗阻46例,以炎性和粘連性等機(jī)械性腸梗阻為主,其中有腹部腫瘤手術(shù)史46例、腹部腫瘤術(shù)后放療史10例。炎性腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后3天~2周[4],粘連性腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間為1~6個(gè)月[5]。臨床表現(xiàn)有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便、排氣等,其中有腹痛52例(多為腹部鈍痛、脹痛,少數(shù)有短陣輕度絞痛),有腹脹停止排便排氣44例,腹部有固定壓痛31例(22例可捫及壓痛包塊),35例體溫正常(23例有低熱),腸鳴音消失10 例、腸鳴音減弱37例。腹透或平片示54例腹部局限或彌漫性密度影輕度增高,見(jiàn)多個(gè)小液平,腸蠕動(dòng)弱,49例行腹部CT掃描見(jiàn)小腸壁增厚,腸管成團(tuán),腸管間少量積液;58例行腹部超聲示腸壁增厚蠕動(dòng)弱,腸間及腹腔少量積液。

    診斷標(biāo)準(zhǔn):①均有惡性腫瘤病史,有腹部手術(shù)或放化療史;②間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,伴或不伴排氣或排便;③腹部查體可見(jiàn)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波或非對(duì)稱性隆起,腸鳴音減弱、消失或亢進(jìn),可聽(tīng)到氣過(guò)水聲,腹部壓痛陽(yáng)性,可有反跳痛及肌緊張;④X線、CT與B超等影像學(xué)檢查確診為腸梗阻。

    辨證分型:①濕熱壅滯型:腹脹痛拒按,胸悶不舒,時(shí)有嘔吐,大便秘結(jié)或溏滯不爽,煩渴引飲,自汗,小便短赤,舌苔黃膩,脈象濡數(shù)。②氣滯血瘀型:脘腹脹悶作痛,腹痛重于腹脹,痛有定處,脹無(wú)休止,局部拒按,或可觸及痛處包塊,舌暗紅或瘀斑,脈澀。③氣滯腑實(shí)型:腹痛陣作,痛無(wú)定處,叩之如鼓,腹痛時(shí)腹部可有條索狀物聚起,伴惡心嘔吐,大便秘結(jié),或間有矢氣,舌淡紅苔薄白,脈弦。④寒結(jié)腸腑型:腹中突然絞痛,脘腹怕冷,腹脹便秘,面色青晦,舌淡苔薄白,脈弦緊。⑤氣血虛弱型:大便不通或秘結(jié),或脘腹脹痛,神倦少氣、乏力,舌淡胖,有齒痕,脈虛。⑥津虧腸燥型:腹脹痞滿,伴嘔吐,口燥咽干,午后低熱,精神萎靡,頭暈乏力,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

    2 治療方法

    西醫(yī)治療:①絕對(duì)禁食,持續(xù)有效的胃腸減壓;②給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持,同時(shí)注意補(bǔ)充白蛋白,維持電解質(zhì)平衡;③早期使用腎上腺皮質(zhì)激素;④給予生長(zhǎng)抑素抑制胃酸的分泌,有助于炎癥的消退;⑤根據(jù)病情使用抗生素,甲硝唑或加氧氟沙星;⑥心理調(diào)節(jié),保持患者及家屬的良好情緒。

    中醫(yī)治療:方用活血承氣合劑。藥用生大黃36g(后下),芒硝20g(沖服),枳實(shí)30g,厚樸30g,木香15g,烏藥20g,沉香10g,桃仁30g,桂枝10g,紅藤30g。濕熱壅滯型去桂枝加黃芩15g,蒲公英30g;氣滯血瘀型加萊菔子30g,青皮15g,丹參30g,或三棱15g,莪術(shù)15g;氣滯腑實(shí)型加檳榔30g,青皮15g,陳皮15g,大黃用至60g;寒結(jié)腸腑型加制附片10g,干姜或吳茱萸6g;氣血虛弱型加黨參30g,黃芪30g,當(dāng)歸10g;津虧腸燥型加生地30g,麥冬30g,火麻仁30g。日1劑,水煎取汁600mL。必要時(shí)每日2劑,煎取約1000mL??诜蛭腹茏⑷?,取50~80mL口服或自胃管注入后夾管1h以上,6h 1次。保留灌腸取150~200mL保留灌腸1h以上,12h 1次,必要時(shí)每6~8h灌腸1次。

    3 療效標(biāo)準(zhǔn)

    參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》[6]。痊愈:腹痛、腹脹消失,食欲及排便正常,腹部無(wú)壓痛及反跳痛,腸鳴音正常,腹部X線片示無(wú)異常。好轉(zhuǎn):腹痛消失,有輕度腹脹,進(jìn)食半流質(zhì)飲食后腹脹可有加重,但休息后緩解,能排氣排便,腹部無(wú)或有輕壓痛,但無(wú)反跳痛及肌緊張,腹部X線片示正?;蚰c管輕度脹氣。無(wú)效:腹痛腹脹不減輕或加重,仍有嘔吐或不能進(jìn)食,未排氣排便,腹部壓痛明顯,可有反跳痛及肌緊張,腹部X線片仍有明顯液平面及腸管脹氣。

    4 治療結(jié)果

    痊愈49例,好轉(zhuǎn)7例,無(wú)效2例,總有效率96.6%。臨床確診至出院時(shí)間5~16天,平均治療時(shí)間5.4天。腸道功能恢復(fù)最短2天,最長(zhǎng)9天。45例于治療5天內(nèi)拔除胃腸減壓,開(kāi)始經(jīng)口流質(zhì)飲食,10天內(nèi)完全停止腸外營(yíng)養(yǎng)。

    5 討 論

    腫瘤源性腸梗阻臨床常見(jiàn)于消化道腫瘤、卵巢癌原發(fā)或轉(zhuǎn)移因手術(shù)需要切除病灶并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大、腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)后腹膜炎、腹腔積血、積液或壞死組織等異物的刺激容易引起腸壁的炎性反應(yīng)[4],或者腹部惡性腫瘤術(shù)后行放射治療,若防護(hù)措施不當(dāng),約8%的患者會(huì)發(fā)生腸道放射性損傷[5],腸壁充血水腫、滲出、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),形成腸管的廣泛粘連、管腔狹窄及腹內(nèi)疝,其他腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移、長(zhǎng)期服用止痛劑而忽略腸道功能、低鉀血癥、年老體弱者糞便嵌頓均可能引起腸梗阻。

    本病屬中醫(yī)“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“腹痛”、“嘔吐”、“便秘”、“積聚”等范疇,病位在腸?!秲?nèi)經(jīng)》有“飲食不下,膈塞不通,邪在胃脘”、“關(guān)者,不得出也;格者,不得入也”描述,《金匱要略》有“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實(shí),可下之”論述,《醫(yī)學(xué)發(fā)明》提出“痛隨利減,當(dāng)通其經(jīng)絡(luò),則疼痛去矣”治療原則。六腑是傳化之腑,以通為用,以降為順,在感染性疾病與其他危重病的治療中對(duì)胃腸道的干預(yù),中醫(yī)有“通腑瀉熱”、“通里攻下”、“急下存陰”、“行氣散結(jié)”、“活血化瘀”等治療方法,對(duì)于腹部外科疾病尤其是急腹癥的治療也有重要的指導(dǎo)作用[7]。

    活血承氣合劑由大承氣湯、桃仁承氣湯、五磨飲子化裁而成。大承氣湯峻下熱結(jié)、瀉熱除實(shí)、軟堅(jiān)散結(jié),方中生大黃通里攻下、推陳出新、去瘀消瘤,芒硝瀉熱軟堅(jiān)、瀉下通便,厚樸、枳實(shí)行氣除滿。研究表明,大承氣湯對(duì)大腸桿菌和變形桿菌有良好的抗菌作用,可加快細(xì)菌和毒素的排出,迅速恢復(fù)胃腸迷走神經(jīng)功能紊亂所致的腸蠕動(dòng)停滯,加速腹腔滲出液的吸收從而減少腹腔感染,抑制結(jié)締組織增生從而松解炎性粘連,改善腸梗阻對(duì)組織的損傷。五磨飲子最早見(jiàn)于《醫(yī)方考·卷六》,方中木香調(diào)氣、烏藥順氣、沉香降氣、入肝脾以解郁調(diào)氣,檳榔、枳實(shí)破氣行滯,諸藥共奏行氣導(dǎo)滯、寬胸散結(jié)、順氣通便之功。研究表明,諸藥能縮短消化時(shí)間,促進(jìn)胃排空和小腸蠕動(dòng),排除腸道積氣等功效。桃仁承氣湯主治下焦蓄血證,方中桃仁破血活血,桂枝通利血脈,大黃瀉熱逐瘀,芒硝、紅藤清熱解毒、消腫散結(jié)。諸藥合用,共奏活血通下祛瘀、清解潤(rùn)腸通便之功。研究表明,諸藥能抑制炎癥早期細(xì)胞因子的過(guò)量分泌和炎癥介質(zhì)的釋放,抑制炎癥后期的結(jié)締組織增生,降低血黏度、纖維蛋白原,改善血液流變學(xué),疏通微循環(huán),降低腸道纖維化。

    清熱攻下、行氣通絡(luò)、活血祛瘀中藥可以減輕機(jī)體創(chuàng)傷性炎性反應(yīng),消除無(wú)菌性炎癥,促進(jìn)腸管充血水腫的消退,恢復(fù)胃腸功能,改善腸道閉塞性血管變化所伴的慢性損害產(chǎn)生血流減少和缺血,糾正腸壁進(jìn)行性缺血、進(jìn)行性黏膜萎縮和血管硬化,避免黏膜下組織為瘢痕組織所取代而形成“餅狀融合”、“冰凍骨盆”[8],改善腸壁缺血和功能紊亂,抑制癌細(xì)胞的氧化代謝,改變細(xì)胞膜電位,調(diào)控基因表達(dá),抗血栓形成從而起到抑瘤作用。

    通過(guò)胃管注入和保留灌腸兩種給藥途徑,既能間接提高迷走神經(jīng)張力、增加血胃動(dòng)素水平、加速胃排空,又因?yàn)樗幬镉行С煞钟兄瓤诜o藥更好的生物利用度可直接提高腸道平滑肌細(xì)胞的興奮性[9],打破了腸梗阻“分泌-擴(kuò)張-分泌”的惡性循環(huán),消除腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂、細(xì)菌毒素感染,從而迅速恢復(fù)胃腸動(dòng)力。

    [1]江來(lái),孟榮貴,王顥,等.腸梗阻的病因及診治探討[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(1):34-36.

    [2]王中林,潘忠良,潘杰,等.腫瘤性與非腫瘤性機(jī)械性腸梗阻臨床診治的比較研究[J].中華腫瘤雜志,2012,34(1):57-60.

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    [4]李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(1):38-39.

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    [6]陳清亮.復(fù)方大承氣湯治療術(shù)后早期腸梗阻53例[J].山西中醫(yī),2002,18(5):24-25.

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