Peyton四步教學(xué)法在肩關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng)超聲培訓(xùn)中的應(yīng)用

薛 恒，崔立剛，江 凌

北京大學(xué)第三醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100191

Peyton四步教學(xué)法最早起源于歐洲,由學(xué)者Walker和Peyton在1998年提出[1-2],是國(guó)外廣為采用的醫(yī)學(xué)操作技能教學(xué)方法之一。其包括4個(gè)步驟,即:第一步示范,學(xué)生觀看教師講解及操作,同時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考;第二步解構(gòu),教師重復(fù)操作,詳細(xì)描述并解釋,但學(xué)生并不提問(wèn);第三步理解,教師進(jìn)行第三次操作,學(xué)生對(duì)每一具體過(guò)程進(jìn)行描述解釋,學(xué)生指導(dǎo)教師進(jìn)行操作,后者對(duì)學(xué)生的解釋或指導(dǎo)是否正確進(jìn)行反饋;第四步演示/執(zhí)行,學(xué)生獨(dú)立完成操作,教師進(jìn)行反饋。其中最具有特色也是最重要的是第三步[1,3],學(xué)生可以“反客為主”,指導(dǎo)教師進(jìn)行操作,有利于學(xué)生站在教師的角度思考問(wèn)題,進(jìn)而激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。

Peyton四步教學(xué)法已經(jīng)在醫(yī)學(xué)的多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域得到應(yīng)用,例如鼻胃管插入[3]、心臟聽診[4]、裂隙燈眼科檢查[5]、新生兒生命支持技術(shù)[6]、骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)[7]、腹腔鏡技術(shù)[8]等臨床診療操作的教學(xué),其實(shí)施形式也不斷發(fā)展。經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明,Peyton四步法能夠讓學(xué)生更積極地參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中,并有助于他們更有效地掌握理論知識(shí),提高臨床操作技能[3-10],因此具有廣闊的應(yīng)用前景。雖然Peyton四步法在國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多受到關(guān)注[8,10],但是該方法并未應(yīng)用于超聲專業(yè),尤其是肌肉骨骼系統(tǒng)超聲(后簡(jiǎn)稱肌骨超聲)的教學(xué)中。肌骨超聲是超聲醫(yī)學(xué)的一個(gè)新興領(lǐng)域,和其他醫(yī)學(xué)操作技術(shù)一樣,具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。雖然希望掌握這項(xiàng)技術(shù)的超聲醫(yī)師在逐年增多,但國(guó)內(nèi)很多基層醫(yī)院、甚至是大型醫(yī)院,都尚未開展此項(xiàng)技術(shù)[11-12]。北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科將Peyton四步法應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)體系中,讓學(xué)員掌握主動(dòng)權(quán),期待能夠激發(fā)他們學(xué)習(xí)興趣,從而提高學(xué)習(xí)效果。本研究旨在探索并評(píng)估Peyton四步法在肌骨超聲教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值,及其實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng)和可能存在的問(wèn)題,以期進(jìn)一步改進(jìn)完善該方法。

1 材料與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選擇2021年1月至2022年12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科的進(jìn)修醫(yī)師(后稱學(xué)生)共60名,其中男性19名,女性41名,年齡25～46歲。入選標(biāo)準(zhǔn):1)愿意學(xué)習(xí)肌肉骨骼系統(tǒng)超聲;2)進(jìn)修時(shí)間6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):具有肌肉骨骼系統(tǒng)超聲理論或?qū)嵺`基礎(chǔ)。使用隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對(duì)照組各30名。

1.2 教學(xué)方法

由于肌骨超聲內(nèi)容繁雜,本研究?jī)H選擇其中難度最高的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行教學(xué)。1)研究組采用Peyton四步教學(xué)法:第一步示范,教師進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)掃查,僅告知是什么切面,不進(jìn)行詳細(xì)解釋,學(xué)生觀看。第二步解構(gòu),教師在掃查的同時(shí)進(jìn)行講解,包括:掃查技巧,即儀器設(shè)置與成像參數(shù)優(yōu)化、掃查每個(gè)切面時(shí)的探頭位置、患者體位、如何避免各向異性偽像等;在每個(gè)切面上應(yīng)關(guān)注哪些解剖結(jié)構(gòu)及其相應(yīng)的聲像圖表現(xiàn);相關(guān)疾病的引申,如肩關(guān)節(jié)常見病變的聲像圖表現(xiàn)和鑒別診斷。第三步理解,在學(xué)生的指導(dǎo)下教師第三次進(jìn)行掃查,學(xué)生復(fù)述教師之前講解的內(nèi)容,復(fù)述不全時(shí)教師進(jìn)行提醒和補(bǔ)充。第四步演示/執(zhí)行,學(xué)生進(jìn)行掃查的同時(shí)講解各掃查步驟中的操作要點(diǎn),教師對(duì)不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤的地方隨時(shí)進(jìn)行糾正。2)對(duì)照組采用經(jīng)典教學(xué)法:第一步教師進(jìn)行肩關(guān)節(jié)掃查的示范,邊掃查邊進(jìn)行講解,講解內(nèi)容與研究組一致,包括掃查技巧、正常結(jié)構(gòu)及相關(guān)疾病的引申;第二步學(xué)生進(jìn)行掃查,教師對(duì)不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤的地方隨時(shí)進(jìn)行糾正;第三步總結(jié)和答疑,即教師進(jìn)行總結(jié)并回答學(xué)生提出的問(wèn)題。為了保證可比性,兩組的授課教師為同一人(具有12年超聲工作經(jīng)驗(yàn),7年肌骨超聲教學(xué)經(jīng)驗(yàn)),采取一對(duì)一教學(xué),時(shí)間均控制在45 min,輔助教學(xué)所使用的幻燈片也一致。

1.3 考核

在教學(xué)結(jié)束后即刻對(duì)學(xué)生進(jìn)行15 min的小測(cè)試,包括理論和操作兩部分。前者為肩關(guān)節(jié)超聲相關(guān)的選擇題、簡(jiǎn)答題,后者為肩關(guān)節(jié)超聲標(biāo)準(zhǔn)切面的掃查和即時(shí)提問(wèn),各占50分,總分100分。

1.4 課程體驗(yàn)問(wèn)卷與訪談

在培訓(xùn)和考核結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,評(píng)價(jià)課堂的整體體驗(yàn),具體內(nèi)容包括:1)課程激發(fā)了我對(duì)肌骨超聲學(xué)習(xí)的興趣和潛能;2)課程提高了我在肌骨超聲方面的臨床技能和思維;3)學(xué)習(xí)后我可以向別人講解如何進(jìn)行肌骨超聲掃查和診斷;4)課程能夠讓我進(jìn)行主動(dòng)思考;5)總的來(lái)說(shuō),我對(duì)課程教學(xué)感到滿意。學(xué)生對(duì)每項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行打分,最高5分表示最符合,最低0分表示最不符合。隨后通過(guò)訪談收集學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法和Peyton教學(xué)法的反饋意見和建議。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本信息比較

研究組與對(duì)照組2組各30名進(jìn)修醫(yī)師,在年齡、性別構(gòu)成、從事超聲工作年限、學(xué)歷、所在醫(yī)院級(jí)別方面的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),具有可比性。

表1 研究組與對(duì)照組基本信息比較Table 1 Baseline comparison of study group and control group

2.2 教學(xué)效果與學(xué)生滿意度評(píng)價(jià)

與對(duì)照組相比,研究組在理論和操作考核中所取得的成績(jī)均更高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且操作部分的差距較理論部分更大(表2)。滿意度方面,研究組學(xué)習(xí)興趣和潛能、教學(xué)能力和主動(dòng)思考方面的滿意度較對(duì)照組更高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 研究組與對(duì)照組考核成績(jī)比較Table 2 Comparison of scores between study group and

表3 研究組與對(duì)照組滿意度比較Table 3 Comparison of satisfaction between study group and control group points)

在最后的訪談中,研究組和對(duì)照組的學(xué)生對(duì)教師一對(duì)一的教學(xué)工作都表示肯定,認(rèn)為自己通過(guò)此次學(xué)習(xí)掌握了肩關(guān)節(jié)掃查的操作技能和相關(guān)疾病的診斷思路。86.7%(26/30)接受Peyton教學(xué)法的學(xué)生認(rèn)為:“相比傳統(tǒng)的教學(xué)方法,在學(xué)習(xí)過(guò)程中的注意力更為集中”。因?yàn)樵趯W(xué)習(xí)前便被告知需要指導(dǎo)教師進(jìn)行掃查,所以在教師進(jìn)行兩次演示的過(guò)程中就要有意識(shí)地邊學(xué)習(xí)邊總結(jié)、梳理。對(duì)照組學(xué)生認(rèn)為自己雖然掌握了肩關(guān)節(jié)超聲的臨床技能,但不足以成為老師把這些知識(shí)講述給他人,僅有20%(6/30)的學(xué)生有信心為別人教授肩關(guān)節(jié)超聲。相比之下,76.7%(24/30)接受Peyton教學(xué)法的學(xué)生認(rèn)為自己可以成為老師為別人講解肩關(guān)節(jié)超聲,因?yàn)樵趯W(xué)習(xí)過(guò)程中已經(jīng)“當(dāng)過(guò)一次老師”,“講述不全的地方還有提醒和補(bǔ)充”,“重復(fù)了4次,印象比較深刻”。

對(duì)于該方法的改進(jìn)之處,以及學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的困難和問(wèn)題,學(xué)生提出了“只跟著教師學(xué)習(xí),沒(méi)有小組成員可以一起觀摩、互相啟發(fā)”,研究組“未涉及學(xué)生提問(wèn)、總結(jié)和反思的環(huán)節(jié)”等問(wèn)題。授課教師提出“一次一人學(xué)習(xí)效率低”,“實(shí)際應(yīng)用中較為費(fèi)時(shí)、費(fèi)力”等問(wèn)題。

3 討論

本研究顯示接受Peyton教學(xué)法的學(xué)生在理論及操作考核中的成績(jī)均高于接受傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)照組,表明Peyton教學(xué)法在肌骨超聲教學(xué)中的應(yīng)用效果更好,有助于提高學(xué)習(xí)效果,尤其是臨床操作的效果,同時(shí)還可以更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和潛能,提高他們的教學(xué)能力。

隨著超聲醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,超聲工作者需要不斷了解、學(xué)習(xí)新的超聲技術(shù)并掌握新的操作方法,因此,如何進(jìn)行更有效的教學(xué)對(duì)其掌握更先進(jìn)、更復(fù)雜的超聲技術(shù)十分重要。尤其對(duì)于肌骨超聲,除了需要較為詳盡的解剖學(xué)知識(shí),對(duì)操作手法也有較高的要求。如果缺乏專業(yè)、系統(tǒng)的指導(dǎo),很容易形成錯(cuò)誤觀念和掃查方法[11]。傳統(tǒng)的肌骨超聲教學(xué)與其他臨床操作的教學(xué)方法類似,采用“看一步-做一步”(“See one-Do one”)的模式,即教師進(jìn)行示教,描述每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面的患者體位、探頭位置、需要觀察的正常解剖結(jié)構(gòu),之后,學(xué)生進(jìn)行重復(fù)。該方法也稱為Halsted教學(xué)法,最早由外科醫(yī)師Halsted在1904年提出[9]。雖然經(jīng)典且應(yīng)用廣泛,但也存在一定局限性:學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中較為被動(dòng),教師做什么便機(jī)械地重復(fù)什么。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性,很多操作通過(guò)這樣單純地觀看、重復(fù)并不能夠熟練掌握。在此背景下Peyton四步教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生,通過(guò)示范、解構(gòu)、理解、演示/執(zhí)行的逐層遞進(jìn),在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)并激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

在4個(gè)步驟中,通過(guò)第一步和第二步對(duì)肌骨超聲的掃查手法、正常結(jié)構(gòu)及相關(guān)疾病的診斷進(jìn)行拆解,之后進(jìn)入第三步,這一步被認(rèn)為最有助于技能水平的提高。學(xué)生在 “反客為主”、指導(dǎo)教師進(jìn)行操作之前,需要努力回憶并思考前2個(gè)步驟中教師所教授的內(nèi)容,在此過(guò)程中,能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,使其不自覺(jué)地總結(jié)并梳理之前學(xué)習(xí)的內(nèi)容,因此有助于加深印象,并將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為更為牢固的長(zhǎng)期記憶[1,10]。實(shí)際上,學(xué)生指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生提出的要求更高,這一過(guò)程迫使學(xué)生更積極主動(dòng)地參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中,通過(guò)思考“如何指導(dǎo)別人”、“指導(dǎo)效果怎么樣”,學(xué)生也能夠?qū)ψ约赫莆罩R(shí)和技能的程度獲得有效反饋。在最后一步中,學(xué)生需要自己動(dòng)手進(jìn)行掃查并同時(shí)講解,教師對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。

既往研究顯示,Peyton四步教學(xué)法有助于學(xué)生掌握操作技能,加深醫(yī)學(xué)生對(duì)操作全過(guò)程、各步驟的理解,并優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法,與本研究結(jié)果一致[8-10]。和對(duì)照組2次操作實(shí)踐相比,Peyton四步教學(xué)法在相同的時(shí)間內(nèi)將所要學(xué)習(xí)的操作技能重復(fù)了4次,這樣的教學(xué)設(shè)計(jì)更強(qiáng)調(diào)實(shí)踐操作,從而使理論與實(shí)踐更加有機(jī)地結(jié)合起來(lái),也使得學(xué)生在技能操作考試中取得更優(yōu)異的成績(jī)。

根據(jù)學(xué)習(xí)金字塔理論[13],不同的學(xué)習(xí)方式被劃分為被動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)。前者包括聽講、閱讀、視聽和演示,后者包括討論、實(shí)踐和教給他人。主動(dòng)學(xué)習(xí)又稱為輸出式學(xué)習(xí),比被動(dòng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容留存率更高。其中,“教給他人”會(huì)產(chǎn)生深刻的學(xué)習(xí)體驗(yàn),是所有學(xué)習(xí)方式中最高效的一種。Peyton教學(xué)法同時(shí)綜合了“教給他人”和“反復(fù)實(shí)踐”兩種記憶保留率最高的學(xué)習(xí)方式,這也就進(jìn)一步印證并解釋了Peyton教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)。

本研究中采取的是師生比例1∶1的教學(xué)方法,屬于個(gè)性化教學(xué)模式,但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中較為費(fèi)時(shí)、費(fèi)力,可行性方面存在一定缺陷。醫(yī)學(xué)技能實(shí)訓(xùn)和臨床教學(xué)中4～8名學(xué)生組成的小組教學(xué)更為普遍,因此順應(yīng)小組教學(xué)的各種改良Peyton四步教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生。由于是4～8名學(xué)生共同學(xué)習(xí),在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生可以互相指示進(jìn)行操作、解釋,并可以角色互換[14-15]。改良Peyton教學(xué)法的應(yīng)用前景更為廣闊,但目前其有效的證據(jù)較少。今后需要在更多不同教學(xué)環(huán)境中優(yōu)化經(jīng)典Peyton教學(xué)法,并驗(yàn)證其有效性和實(shí)用性。

綜上所述,本研究對(duì)Peyton教學(xué)法在肌骨超聲教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了探索。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比較,該方法有助于提高肌骨超聲的教學(xué)質(zhì)量,尤其是學(xué)生的操作技能,同時(shí)還可以更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和潛能,提高他們的教學(xué)能力。但一對(duì)一教學(xué)效率較低,且缺乏小組成員之間的互相討論和啟發(fā)。小組教學(xué)的改良Peyton四步教學(xué)法將是進(jìn)一步研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)。