多元化教學(xué)在八年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

宋 桉，李 冉，劉藝文，周 翔，段 煉，王 鷗，李玉秀

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 國家衛(wèi)生健康委員會內(nèi)分泌重點實驗室，北京 100730

臨床見習(xí)、實習(xí)期是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師過渡的重要時期。在此期間,醫(yī)學(xué)生需要對既往所學(xué)的理論知識進行回顧與總結(jié),并與實際臨床工作相結(jié)合,將其運用到臨床實踐中,逐漸形成正確的臨床思維并解決臨床實際問題。但由于見實習(xí)期時間有限,而需輪轉(zhuǎn)科室較多,因此如何提高每個科室的教學(xué)質(zhì)量并充分利用好各科室教學(xué)資源是臨床帶教中亟待解決的重要課題。

對于內(nèi)分泌科而言,內(nèi)分泌代謝性疾病種類相對繁雜,一種疾病常有多系統(tǒng)受累,大大增加了臨床帶教的難度。因此,如何在有限的時間內(nèi)高效率、高質(zhì)量地完成八年制醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)工作,已成為內(nèi)分泌科帶教醫(yī)師面臨的一個挑戰(zhàn)。為此,本研究針對內(nèi)分泌科展開的八年制醫(yī)學(xué)生多元化臨床帶教活動,進行背對背的教學(xué)效果評估。

1 材料與方法

1.1 教學(xué)對象

2021年12月至2022年4月在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的見習(xí)同學(xué)及實習(xí)同學(xué)(后簡稱見實習(xí)同學(xué)),包括:1)2016級北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制見習(xí)同學(xué)9名;2)2016級清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制見習(xí)同學(xué)6名;3)2015級北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制實習(xí)同學(xué)20名;4)2014級清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制實習(xí)同學(xué)13名。

所有同學(xué)均已按照教學(xué)大綱完成內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病理論學(xué)習(xí),對內(nèi)分泌科常見疾病有一定的理論認知。輪轉(zhuǎn)時長均為1個月,輪轉(zhuǎn)期間每人需跟隨1名帶教住院醫(yī)師進行日常臨床工作。

參與教學(xué)人員包括:病房主治醫(yī)師(主治醫(yī)師4名)、住院醫(yī)師(包括本院住院醫(yī)師及臨床博士后、專業(yè)碩士及博士研究生,每月14～16名)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 教學(xué)策略:教學(xué)場景為北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科病房。教學(xué)形式:1)主治醫(yī)師基于病房案例進行教學(xué)(case-based learning,CBL)。選擇病房患者中的內(nèi)分泌常見病典型病例,首先帶領(lǐng)見實習(xí)同學(xué)熟悉病例臨床特征,包括病史采集、床旁查體等,鼓勵見實習(xí)同學(xué)進行自主分析、討論和提問;之后再由主治醫(yī)師進行病情梳理,系統(tǒng)講解此類疾病臨床特點及診療方案,并結(jié)合該典型病例分析其個體化診療路徑;最后通過提問,強化需掌握的關(guān)鍵知識點。2)主治醫(yī)師基于臨床常見問題進行教學(xué)(problem-based learning,PBL)。面對較為棘手的臨床問題,結(jié)合患者臨床診治需求,組織見實習(xí)同學(xué)進行自主學(xué)習(xí),查閱最新文獻進展及指南,溝通交流各自所獲取的新信息、新知識;如面對復(fù)雜的臨床情景,需反復(fù)討論、充分總結(jié)。3)住院醫(yī)師日常教學(xué),包括但不限于指導(dǎo)見實習(xí)同學(xué)完成住院患者病史采集、床旁查體、病歷書寫及臨床操作等,帶領(lǐng)同學(xué)每日至少2次獨立查房、共同解決患者臨床問題,指導(dǎo)并鼓勵同學(xué)進行患者健康宣教,規(guī)范同學(xué)的臨床工作習(xí)慣,及時對同學(xué)提出的問題進行反饋等。4)住院醫(yī)師進行臨床技能教學(xué)。帶教住院醫(yī)師根據(jù)患者病情需要,進行床旁臨床技能示范及教學(xué)。5)見實習(xí)同學(xué)進行病房小講課:以見實習(xí)同學(xué)為主講,時長10～20 min;自主選題,要求針對內(nèi)分泌科常見疾病;講課方式為多媒體現(xiàn)場授課。

1.2.2 教學(xué)效果評價:輪轉(zhuǎn)結(jié)束后對所有見實習(xí)同學(xué)進行匿名問卷調(diào)查,調(diào)查問卷是通過問卷星設(shè)計的在線問卷,主要針對見實習(xí)同學(xué)在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)期間的臨床教學(xué)效果進行評價。問卷分別對病房主治醫(yī)師、住院醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量及見實習(xí)同學(xué)小講課進行測評。其中,打分題均按照Likert Scale劃分為非常同意(5分)、同意(4分)、一般(3分)、不同意(2分)、非常不同意(1分)5個等級進行計分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2021年12月至2022年4月輪轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科見實習(xí)同學(xué)共48名,包括見習(xí)同學(xué)15名、實習(xí)同學(xué)33名。在完成1個月的輪轉(zhuǎn)后,向所有見實習(xí)同學(xué)發(fā)放匿名問卷48份,回收有效問卷40份,回收率83.3%。

病房主治醫(yī)師及住院醫(yī)師在日常多項教學(xué)活動中均表現(xiàn)良好(表1)。同學(xué)們對主治醫(yī)師及住院醫(yī)師的教學(xué)熱情、教學(xué)能力均給予了充分肯定,平均分均>4.5分,4分及以上比例均>90%。住院醫(yī)師作為負責(zé)見實習(xí)同學(xué)日常教學(xué)的主要帶教老師,與見實習(xí)同學(xué)接觸最多、影響較大。故針對住院醫(yī)師的教學(xué)能力,本問卷進一步分為了理論知識、操作技能、醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通及臨床習(xí)慣培養(yǎng)共5個維度。見實習(xí)同學(xué)在各維度均給出了很高的評價,4分及以上比例為92.5%～97.5%。同時,所有帶教老師均對見實習(xí)同學(xué)進行了及時的反饋與幫助(主治醫(yī)師得分4.64±0.67,住院醫(yī)師得分4.78±0.62)。

表1 問卷調(diào)查結(jié)果Table 1 Results of questionnaire

在影響教學(xué)質(zhì)量的諸多因素中,見實習(xí)同學(xué)認為“帶教醫(yī)師臨床工作繁忙、教學(xué)時間相對有限”為最主要因素(圖1)。

圖1 見實習(xí)同學(xué)對教學(xué)質(zhì)量影響因素的分析Fig 1 Analysis of factors influencing teaching quality among students

針對見實習(xí)同學(xué)小講課選題方面,主治醫(yī)師及住院醫(yī)師指導(dǎo)均相對較少;住院醫(yī)師在見實習(xí)同學(xué)準備小講課過程中會提供一定幫助,但主治醫(yī)師提供的幫助較少;見實習(xí)同學(xué)最感興趣的小講課選題是針對某疾病某一方面的詳細介紹(如單純介紹發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、查體注意事項、手術(shù)或藥物治療方案等),而非全方面的簡單介紹。見實習(xí)同學(xué)準備小講課所需時間大多在6 h以內(nèi)(圖2),準備講課的過程所獲得的能力提升,超過聽他人小講課。除掌握相關(guān)知識外,小講課還提高了同學(xué)們的授課水平,鍛煉了文獻檢索及幻燈制作能力(圖3)。

圖2 見實習(xí)同學(xué)準備小講課花費時間Fig 2 Time required to prepare for the lecture

圖3 見實習(xí)同學(xué)小講課后能力提高情況Fig 3 The improvement of students’ abilities after the lectures

在“對病房教學(xué)活動有何建議”的開放式問題中，見實習(xí)同學(xué)對內(nèi)分泌科目前教學(xué)工作也提出了許多意見和建議，主要包括：“病房與門診病種差異較大，僅在病房輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)病種不全”、“輪轉(zhuǎn)時間短導(dǎo)致所接觸病種不全”、“內(nèi)分泌科諸多功能試驗的機制及結(jié)果解讀難度較大”、“非內(nèi)分泌科住院醫(yī)師專業(yè)知識方面帶教能力相對薄弱”等。

3 討論

內(nèi)分泌代謝學(xué)專業(yè)在見實習(xí)的臨床教學(xué)中,長期面臨輪轉(zhuǎn)時間短、病種多、知識雜等多種困難,同時帶教老師及見實習(xí)同學(xué)還面臨繁重臨床工作和課業(yè)壓力。因此,在有限時間內(nèi),將多種教學(xué)策略、教學(xué)形式相結(jié)合,更有利于全面提高見實習(xí)同學(xué)的臨床實踐能力。PBL即“基于問題的學(xué)習(xí)”教學(xué)法,1969年由麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng),現(xiàn)已成為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校使用的教學(xué)法[1-3]。CBL教學(xué)法即“基于案例的學(xué)習(xí)”教學(xué)法,由PBL發(fā)展而來,以典型病例討論為主線,串聯(lián)理論知識與臨床實踐,以幫助學(xué)生建立獨立思考的臨床思維體系[4-6]。內(nèi)分泌科已將PBL、CBL等教學(xué)方法融入日常臨床教學(xué)工作中,讓見實習(xí)同學(xué)體驗“沉浸式臨床學(xué)習(xí)”,充分提升見實習(xí)同學(xué)的崗位勝任力。

在內(nèi)分泌科見實習(xí)同學(xué)帶教工作中,住院醫(yī)師作為“同伴帶教”亦扮演了重要的角色?！癛esident-as-Teachers”實驗顯示:住院醫(yī)師自身的臨床技能與操作越規(guī)范、教學(xué)能力越強,對實習(xí)醫(yī)師臨床實踐的規(guī)范性就越有幫助[7]。同時,當(dāng)擔(dān)負臨床教學(xué)任務(wù)時,住院醫(yī)師能夠更加深刻的體會到臨床知識和技能的重要性,在教學(xué)過程中能夠進一步完善個人專業(yè)理論體系,提高技能操作水平,鍛煉語言溝通能力,整體提高個人職業(yè)素養(yǎng)[8-10]。

與“教師為授課主體”的傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式不同,以“見實習(xí)同學(xué)為授課主體”的小講課可以充分激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)熱情[11]。既往在內(nèi)分泌科小講課中采取師生角色互換式教學(xué)方法,取得較好的教學(xué)效果[12]。本研究顯示,小講課的籌備過程不僅增加了同學(xué)們對相關(guān)知識的掌握,同時提高了檢索文獻、制作幻燈的能力及講課技巧,起到了知識傳播的重要作用。多數(shù)同學(xué)可在6 h內(nèi)完成準備工作,可行性及可持續(xù)性強,建議在臨床教學(xué)工作中廣泛開展。

綜上所述,面對內(nèi)分泌專業(yè)臨床教學(xué)工作中的一系列困難,采用多元化的教學(xué)策略、組織多種形式的教學(xué)活動,有利于激發(fā)見實習(xí)同學(xué)的學(xué)習(xí)熱情、全面提高其臨床實踐能力,使理論學(xué)習(xí)與臨床實踐有效銜接。在充分開展教學(xué)活動之后獲取多方面反饋,有利于高效提升專科教學(xué)水平。然而,未來還需擴大樣本量、設(shè)計對照組并引入客觀評估標準,監(jiān)督后續(xù)改進情況,以期探索更為合理高效的內(nèi)分泌專業(yè)見實習(xí)同學(xué)教學(xué)模式,以期提升本?？埔妼嵙?xí)階段的教學(xué)質(zhì)量。