老年冠心病病人衰弱發(fā)生率及其影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王熙婷,白陽娟,嚴(yán) 晗,譚鈞旸,胡秋蘭

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 650032

《中國(guó)心血管健康與疾病》報(bào)告顯示,心血管疾病的患病率和發(fā)病率在持續(xù)增高,已成為居民死亡的首要原因,其中冠心病(coronary heart disease,CHD)高達(dá)1 139萬例,60歲以上人群冠心病患病率為2.78%[1]。在人口老齡化日益嚴(yán)峻的進(jìn)程里,衰弱這一概念被提出。衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致的機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的狀態(tài)或綜合征[2]。由于衰弱與老年冠心病有著共同的發(fā)病基礎(chǔ),所以衰弱常與冠心病共存[3]。有研究顯示,冠心病病人衰弱發(fā)生率高達(dá)58.3%,同時(shí)冠心病衰弱可使病人發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加,包括生活質(zhì)量下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院率及死亡率顯著升高,但及時(shí)的衰弱干預(yù)可以限制或逆轉(zhuǎn)老年冠心病病人的衰弱狀態(tài)[4-5]。因此,明確識(shí)別衰弱發(fā)生的影響因素,對(duì)可控制的因素加以預(yù)防及干預(yù)是進(jìn)行衰弱管理的關(guān)鍵[6],對(duì)于冠心病病人衰弱的管理也具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)外已開展了冠心病病人衰弱的現(xiàn)狀及影響因素的研究,但研究結(jié)果不盡相同且多為原始研究。鑒于此,本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)冠心病病人衰弱的發(fā)生率和影響因素,為識(shí)別冠心病病人衰弱的發(fā)生、制定臨床干預(yù)和管理措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題

根據(jù)PEO原則,P:確診為冠心病的老年病人;E:影響因素、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素、保護(hù)因素;O:衰弱、老年衰弱綜合征。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、EMbase、FMRS、CINAHL。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年5月,檢索詞為主題詞和自由詞相組合。中文檢索詞為:“冠心病/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”“衰弱/老年衰弱綜合征/虛弱”“影響因素/相關(guān)因素/危險(xiǎn)因素/保護(hù)因素”;英文檢索詞為:“coronary heart disease/coronary disease/CHD”“frail*/frailty/frailty syndrome”“relevant factors/associate factors/influence*/risk factor*”。并以滾雪球的方式追溯納入研究的參考文獻(xiàn)以避免遺漏。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究人群為年齡≥60歲的老年人并被明確診斷為冠心病病人;2)研究?jī)?nèi)容為冠心病病人衰弱的影響因素或預(yù)測(cè)因素;3)文獻(xiàn)中明確了衰弱的評(píng)估工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)文獻(xiàn)、綜述或個(gè)案報(bào)道;2)無法獲取全文,語種為非中文或非英文文獻(xiàn);3)原始研究中信息不全或數(shù)據(jù)無法獲取。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨(dú)立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料提取,最后進(jìn)行交叉核對(duì),有分歧時(shí)進(jìn)行討論決定。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家及地區(qū)、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、研究對(duì)象來源、衰弱評(píng)估工具、影響因素。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[7],NOS包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素3個(gè)部分,滿分為9分?？偡帧?分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高。橫斷面研究采用目前國(guó)際通用的美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局制定的觀察性研究評(píng)價(jià)工具(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[7],該工具包含11個(gè)條目,分別用“是”“否”“不清楚”作答。回答“否”或“不清楚”計(jì)0分,回答“是”計(jì)1分,條目總分為11分,0～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。該過程由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行,并對(duì)結(jié)果交叉核對(duì)。如果存在分歧,則通過征求第3名研究者進(jìn)行討論決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 15.1和RevMan 5.4軟件分別對(duì)老年冠心病病人衰弱發(fā)生率和影響因素進(jìn)行Meta分析,統(tǒng)計(jì)效應(yīng)指標(biāo)為比值比(odds ratio,OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),根據(jù)I2判斷異質(zhì)性,當(dāng)P>0.1且I2≤50%時(shí),表示研究間有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;當(dāng)P<0.1且I2>50%時(shí),表示納入的研究間存在較大的異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)研究間異質(zhì)性較大時(shí),通過改變數(shù)據(jù)分析模型進(jìn)行敏感性分析,以檢驗(yàn)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)≥10篇,采用Stata 15.1軟件進(jìn)行Begg′s檢驗(yàn)法和漏斗圖繪制,描述其發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入21項(xiàng)研究,其中病例對(duì)照研究2項(xiàng),隊(duì)列研究3項(xiàng),橫斷面研究16項(xiàng)?？倶颖玖? 576例,累計(jì)對(duì)照組4 100例,病例組2 476例。研究發(fā)表時(shí)間為2015—2022年,其中納入的12項(xiàng)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量為高質(zhì)量,9項(xiàng)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量為中等質(zhì)量。納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。本研究所納入的21項(xiàng)研究中提及多種影響冠心病病人衰弱的因素,但鑒于對(duì)部分影響因素的研究比較單一,本研究只提取有3項(xiàng)及以上研究,且研究方法為多因素線性回歸,研究結(jié)果可獲取或轉(zhuǎn)化的影響因素做Meta分析,共計(jì)10個(gè)因素,其余影響因素采用描述性分析。

表1 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 衰弱發(fā)生率

對(duì)納入21項(xiàng)研究的原始數(shù)據(jù)老年冠心病病人衰弱發(fā)生率使用Stata 15.1軟件進(jìn)行D′Agostion檢驗(yàn),結(jié)果顯示,P=0.091 5,符合正態(tài)分布。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=99.0%,P<0.001,異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,總樣本量6 576例,其中發(fā)生衰弱2 476例,發(fā)生率為43.3%[95%CI(33.0%,53.5%)],見圖2。

圖2 冠心病病人衰弱檢出率的Meta分析森林圖

2.3.2 冠心病衰弱的影響因素

本研究共納入年齡(增齡、高齡)、營(yíng)養(yǎng)狀況(營(yíng)養(yǎng)不良)、缺乏運(yùn)動(dòng)、多病共存(高血壓、心功能不全)、睡眠障礙、抑郁、文化程度等7個(gè)影響因素,其中增齡、營(yíng)養(yǎng)不良、多病共存、高血壓、心功能不全、睡眠障礙、抑郁、文化程度等的研究異質(zhì)性在可接受的范圍內(nèi),因此,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,高齡和缺乏運(yùn)動(dòng)等影響因素存在明顯的異質(zhì)性,因此,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,見表2。

表2 老年冠心病病人衰弱影響因素的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚

以冠心病衰弱總檢出率為指標(biāo)進(jìn)行Begg′s檢驗(yàn)法和漏斗圖繪制,P>0.05,且漏斗圖對(duì)稱性較好,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖4。

圖4 冠心病衰弱檢出率漏斗圖

3 討論

3.1 冠心病衰弱發(fā)生率

隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,老年冠心病病人衰弱檢出率為43.30%[95%CI(33.0%,53.5%)]。該研究結(jié)果顯示,老年冠心病病人衰弱發(fā)生率較高。田鵬等[3]的研究也表明了我國(guó)老年衰弱患病率較高。在老年冠心病病人中,衰弱的發(fā)生往往更高,同時(shí)衰弱是其短期和長(zhǎng)期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[29],因此,提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年冠心病病人的衰弱狀況,正確評(píng)估衰弱并及時(shí)進(jìn)行衰弱的管理和干預(yù)。

3.2 冠心病病人衰弱影響因素

3.2.1 人口社會(huì)學(xué)因素

本研究結(jié)果顯示年齡和文化程度是老年冠心病病人衰弱的影響因素。在年齡這一因素中,增齡和高齡是危險(xiǎn)因素,該研究結(jié)果與既往研究結(jié)果[2]一致,衰弱的患病率隨增齡逐漸上升,這與增齡導(dǎo)致的相關(guān)器官退行性變和儲(chǔ)備能力下降有關(guān)[30]。同時(shí)隨著年齡的增加,有保護(hù)心血管系統(tǒng)和認(rèn)知功能的睪酮會(huì)減少[31],當(dāng)睪酮水平逐年下降時(shí),老年人罹患心血管疾病和發(fā)生認(rèn)知障礙的概率也相應(yīng)增高。以往的研究中證明,認(rèn)知衰弱也是老年衰弱的一部分,高齡是老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素[32]。該結(jié)論與本研究所納入的3項(xiàng)研究[19-20,23]的研究結(jié)果具有一致性,均發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能對(duì)冠心病病人衰弱的發(fā)生有關(guān)鍵作用。提示高齡、認(rèn)知障礙的老年冠心病病人是發(fā)生衰弱的高危人群,需要對(duì)其進(jìn)行必要的衰弱評(píng)估。除年齡外,本研究結(jié)果顯示文化程度高是老年冠心病病人衰弱的保護(hù)因素,有研究結(jié)果顯示病人的文化程度以及自我健康行為與衰弱的發(fā)生密切相關(guān),文化程度低的老年人更容易發(fā)生認(rèn)知衰弱,并指出可能是因?yàn)槲幕潭容^低的老年人知識(shí)儲(chǔ)備不足,導(dǎo)致此類人群的健康自我評(píng)估能力和健康行為較為欠缺[33]。因此,需對(duì)老年冠心病人群進(jìn)行個(gè)體化的健康教育,提高其健康知識(shí)儲(chǔ)備,促進(jìn)健康行為以減少衰弱的發(fā)生。

3.2.2 疾病因素

本研究結(jié)果顯示多病共存是老年冠心病病人衰弱的重要影響因素,其中合并高血壓、心力衰竭是Meta分析有意義的危險(xiǎn)因素,這與王巧稚等[33]的研究結(jié)果一致。Newman等[34]的研究結(jié)果顯示,心血管疾病和部分共患病與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān),動(dòng)脈粥樣硬化可致全身代謝和其他病理生理變化,從而使衰弱的臨床表現(xiàn)得以顯現(xiàn),這一機(jī)制佐證了本研究結(jié)果。在多病共存的研究中,顯示老年人合并糖尿病、慢性腎功能不全、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病及腫瘤也是危險(xiǎn)因素之一,上述疾病均屬于老年人易患的慢性消耗性疾病,加速了各器官的功能衰退,從而導(dǎo)致衰弱發(fā)生。斐麗等[35]的研究也報(bào)道了以上疾病對(duì)衰弱的影響,并闡明了具體的機(jī)制。此外,由于多病共存常伴隨多重服藥,因此也需要重視老年病人用藥的管理[36-37]。鑒于此,臨床應(yīng)對(duì)冠心病人群進(jìn)行共病和用藥管理,科學(xué)管理高血壓、糖尿病等慢性疾病,嚴(yán)格遵守用藥原則,同時(shí)評(píng)估老年人用藥合理性,給予正確用藥指導(dǎo)。

3.2.3 精神心理因素

本研究結(jié)果顯示睡眠障礙是冠心病病人衰弱的危險(xiǎn)因素,這與余靜雅等[38]的研究結(jié)果一致,老年人睡眠障礙與衰弱有關(guān),這可能與老年人炎癥系統(tǒng)的改變有關(guān),同時(shí),內(nèi)分泌系統(tǒng)異常改變也可能是衰弱與睡眠障礙的中間調(diào)節(jié)機(jī)制。此外,本研究結(jié)果還顯示,抑郁是冠心病病人衰弱的危險(xiǎn)因素。除抑郁外,也有研究表明焦慮是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[9,39]。同時(shí)Riba等[40]指出,焦慮和抑郁均是心理痛苦的表現(xiàn)形式,也有研究證實(shí)心理痛苦在老年人中很常見[41],在晚年生活中往往會(huì)伴隨著失落感和孤獨(dú)感,冠心病病人心理健康水平普遍較低,這與本研究結(jié)果一致。因此,應(yīng)重視老年冠心病病人的睡眠和心理狀況,必要時(shí)給予睡眠促進(jìn)和心理調(diào)適。在本研究納入的文獻(xiàn)中,多數(shù)學(xué)者只用了焦慮抑郁量表衡量老年人的心理狀況,鮮有研究全面地評(píng)估老年冠心病病人心理痛苦狀況,這提示在臨床工作中,需重視老年冠心病病人的睡眠和心理狀況,在評(píng)估老年人心理狀況時(shí),除了使用焦慮抑郁評(píng)分,還可以使用心理痛苦的測(cè)量工具來全面了解冠心病病人的心理健康,以及時(shí)地對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3.2.4 個(gè)體因素

本研究Meta分析顯示缺乏運(yùn)動(dòng)是冠心病衰弱的危險(xiǎn)因素,此外,在納入的研究中,李鑫等[17,21]通過測(cè)試手握力、步速、5次起坐時(shí)間、3 m起立-行走時(shí)間、不能完成全足距測(cè)試以及日常生活活動(dòng)能力來反映病人的肌肉功能,結(jié)果顯示肌肉不良對(duì)于衰弱的發(fā)生有獨(dú)立意義。這可能是因?yàn)椴∪诉\(yùn)動(dòng)情況和肌肉功能反映了病人軀體功能和生理儲(chǔ)備情況,從而對(duì)衰弱的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用。夏瑜等[4]的研究也證實(shí)了可通過運(yùn)動(dòng)維持肌力,從而改變冠心病病人的衰弱狀態(tài)。除缺乏運(yùn)動(dòng),本研究結(jié)果還顯示營(yíng)養(yǎng)不良也是衰弱的危險(xiǎn)因素。Tay等[42]的研究結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)不良和老年人衰弱的發(fā)生密切相關(guān),有針對(duì)性的飲食干預(yù)能改善虛弱,與本研究結(jié)果一致。與此同時(shí),張潔等[43]的研究結(jié)果也顯示,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善老年人軀體功能及衰弱狀態(tài),因此,提示醫(yī)務(wù)工作者對(duì)冠心病人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)十分必要,并可將個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)相結(jié)合,提供多因素干預(yù)。

3.2.5 社會(huì)支持及其他因素

本研究納入的多項(xiàng)研究[13,15,18-19]表明經(jīng)濟(jì)支持不足、老年人獨(dú)居的冠心病病人衰弱發(fā)生率更高,因樣本量不足,未做Meta分析。但病人的社會(huì)支持仍值得關(guān)注。這是因?yàn)槔夏耆擞捎谏砉δ艿南陆岛托睦泶嗳?往往需要良好的社會(huì)支持。楊云靜等[44]的研究結(jié)果表明,社會(huì)支持與冠心病病人的生活方式依從性和健康生活行為密切相關(guān)。耿圓圓等[45]的研究結(jié)果表明,較低的社會(huì)支持會(huì)增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此在進(jìn)行老年冠心病病人的衰弱管理時(shí),對(duì)其進(jìn)行社會(huì)支持的評(píng)估也尤為重要。此外,多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,生化指標(biāo)可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)衰弱的影響因子[14,20,46-47],但因?yàn)楸狙芯恐屑{入研究[14,16,20,25]報(bào)道的生化指標(biāo)不盡相同,因?yàn)槲醋鯩eta分析,不過也提示了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注老年冠心病病人各項(xiàng)生化指標(biāo),可采用臨床數(shù)據(jù)和生物標(biāo)志物模型來評(píng)價(jià)衰弱,為識(shí)別和管理衰弱提供依據(jù)和借鑒。

4 小結(jié)

老年冠心病病人衰弱發(fā)生率較高。其中,年齡、缺乏運(yùn)動(dòng)、多病共存、抑郁、睡眠障礙、文化程度是老年冠心病衰弱的影響因素。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)冠心病病人加強(qiáng)衰弱的評(píng)估和篩查,并采取針對(duì)性措施盡早進(jìn)行有效干預(yù),改善病人臨床結(jié)局。本研究共納入21項(xiàng)研究,均明確了研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)和衰弱的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),且統(tǒng)計(jì)方法均是多因素Logistic回歸分析的研究,在一定程度上減少了混雜因素的影響;評(píng)價(jià)文獻(xiàn)時(shí)嚴(yán)格按照循證的方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),合并數(shù)據(jù)時(shí)顯示各研究間的異質(zhì)性較低,因此,本研究的可信度相對(duì)較高。但是本研究納入的文獻(xiàn)均為觀察性研究,此類研究的因果論證強(qiáng)度相對(duì)較弱;其次本研究納入的研究多為國(guó)內(nèi)研究,國(guó)外研究較少,可能導(dǎo)致樣本代表性一般。此外,納入的21項(xiàng)研究中,由于對(duì)冠心病衰弱的測(cè)量方式不盡相同,在一定程度上影響了Meta分析結(jié)果的可靠性,但研究結(jié)果仍然可以為醫(yī)護(hù)人員制定衰弱的管理方案提供一定借鑒和幫助。