甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮靜脈麻醉在面部整形手術(shù)中的有效性及安全性對照研究

殷微 馬垚 劉佳麗 李佳霖 劉曉峰 滕繪 胡玲

[摘要]目的：探討甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮在面部整形手術(shù)麻醉中的有效性及安全性。方法：按納入和排除標準，最終選擇2021年8月-2022年3月于武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院行面部整形手術(shù)的60例就醫(yī)者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各30例。對照組采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案，實驗組采用甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮麻醉方案。主要觀察指標為：麻醉誘導前5 min（T1）、手術(shù)開始后5 min（T2）、術(shù)畢蘇醒時（T3）的平均動脈壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度及T1、T3時間點的白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）血清水平。次要觀察指標為：術(shù)中追加藥物次數(shù)、定向力恢復時間、Steward蘇醒評分及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：對照組平均動脈壓、心率、呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度變化較實驗組明顯（P＜0.05）；對照組T3時間點血清IL-6、TNF-α水平變化較實驗組明顯（P＜0.05）；實驗組蘇醒質(zhì)量均較對照組高（P＜0.05）；實驗組手術(shù)期間心動過緩、血壓下降、呼吸抑制及注射痛發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。結(jié)論：在面部整形手術(shù)靜脈麻醉中，采用甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮麻醉方案，對就醫(yī)者術(shù)中的循環(huán)呼吸抑制輕微，術(shù)后應激反應和炎癥反應弱，就醫(yī)者蘇醒快且發(fā)生不良反應少，是較為安全且有效的麻醉方案。

[關(guān)鍵詞]甲苯磺酸瑞馬唑侖；艾司氯胺酮；面部整形手術(shù)；靜脈麻醉；安全性

[中圖分類號]R622? ?[文獻標志碼]A? ?[文章編號]1008-6455（2023）09-0001-04

A Comparative Study on the Feasibility and Safety of Remimazolam Tosilate Combined with Esketamine in Intravenous Anesthesia for Facial Plastic Surgery

YIN Wei1，MA Yao2，LIU Jiali1，LI Jialin1，LIU Xiaofeng1，TENG Hui1，HU Ling1，2

（1.Clinical College，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430081，Hubei，China;

2.Department of Anesthesiology，Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430064，Hubei，China）

Abstract： Objective? To explore the effectiveness and safety of remimazolam tosilate combined with esketamine in anesthesia for facial plastic surgery. Methods? According to the inclusion and exclusion criteria，60 patients who received facial plastic surgery in Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from August 2021 to March 2022 were finally? included，which were randomly divided into experimental group and control group，with 30 cases in each group.The control group received propofol combined with remifentanil anesthesia induction.The experimental group received remimazolam combined with esketamine anesthesia induction.The main observation endpoints were the Mean arterial pressure，heart rate，respiratory rate，and pulse oxygen saturation which were monitored at 5 min before anesthesia induction （T1），5min after the start of surgery（T2） ，and when awakening after surgery （T3），and serum levels of interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） which were measured at T1 and T3.The minor observation endpoints were the number of additional drugs，directional force recovery time，Steward awakening score，and the occurrence of adverse reactions such as bradycardia，decreased blood pressure，respiratory depression，nausea and vomiting，dizziness，and injection pain. Results? The changes of MAP，HR，RR and SpO2 in control group were more obvious than those in experimental group （P＜0.05）.The changes of serum levels of IL-6 and TNF-α in the control group at T3 were more obvious than those in the experimental group （P＜0.05）.The awakening quality of the experimental group was higher than that of the control group （P＜0.05）.The incidence of bradycardia，decreased blood pressure，respiratory depression and injection pain in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Rimazzolam tosilate combined with esketamine can be safely used for intravenous anesthesia in facial plastic surgery.Compared with propofol combined with remifentanil，it has the advantages of mild circulatory respiratory inhibition，weak stress response，mild postoperative inflammatory response，high awakening quality and few complications.

Ked words： remimazolam tosilate; esketamine; facial; plastic surgery; intravenous anesthesia; safety

近年來，面部整形手術(shù)已經(jīng)成為許多愛美人士的選擇[1]。隨著臨床上更加提倡舒適化、人性化醫(yī)療，面部整形手術(shù)的麻醉方案更傾向于靜脈麻醉，以減輕局麻狀態(tài)下就醫(yī)者的恐懼心理，增加圍術(shù)期舒適度。但靜脈麻醉容易引起呼吸道梗阻，發(fā)生呼吸抑制，而且由于手術(shù)操作在面部，麻醉醫(yī)生無法及時有效控制呼吸，導致麻醉風險增加。同時面部手術(shù)的操作導致會引起就醫(yī)者強烈應激反應，引發(fā)疼痛，導致蘇醒期躁動，造成心率加快、血壓升高等不良反應[2]，管理不當，將進一步導致諸如局麻藥中毒、肺水腫、眼動脈栓塞在內(nèi)的圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥，甚至引發(fā)就醫(yī)者死亡。在面部整形手術(shù)中選取高效、安全、舒適的麻醉方案，不僅能降低疼痛程度，減少應激，也能給手術(shù)醫(yī)生提供一個穩(wěn)定、精確的操作平臺，降低不必要的損傷發(fā)生。甲苯磺酸瑞馬唑侖為新型苯二氮卓靜脈麻醉藥，起效快，半衰期短，常用于短小手術(shù)或內(nèi)鏡檢查中。有研究表明，甲苯磺酸瑞馬唑侖應用于部分臨床手術(shù)全身麻醉時可使呼吸循環(huán)平穩(wěn)，保證麻醉的安全[3]。艾司氯胺酮是新型麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，具有輕度循環(huán)興奮且呼吸抑制輕微的特點。本研究主要探討兩種新型麻醉藥甲苯磺酸瑞馬唑侖和艾司氯胺酮聯(lián)合應用，在面部整形手術(shù)靜脈麻醉中的有效性和安全性?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2021年8月-2022年3月于筆者醫(yī)院行面部整形手術(shù)的60例就醫(yī)者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組30例。兩組就醫(yī)者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：20210723），參與實驗的就醫(yī)者均已簽署知情同意書。

1.2 納入標準：年齡大于18歲者；心肺功能正常者；ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級者；近期無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物服用史。

1.3 排除標準：心肺腎功能嚴重異常者；有麻醉性鎮(zhèn)痛藥物成癮或吸毒史者；處于妊娠期或哺乳期的女性；患有自身免疫性疾病者；理解能力不足、精神異常、認知功能異常等。

1.4 麻醉方法

1.4.1 麻醉前準備：術(shù)前，對就醫(yī)者進行常規(guī)麻醉知識宣教，并給予適當?shù)男睦砀深A。進入手術(shù)室后，給予就醫(yī)者鼻導管吸氧，氧流量2～4 L/min，至SpO2達100%時持續(xù)5 min，采用多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心率（Heart rate，HR）、呼吸頻率（Respiratory rate，RR）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）和經(jīng)皮動脈血氧飽和度（Percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），每5 min采集記錄1次數(shù)值。

1.4.2 麻醉方法：對照組采用丙泊酚1.50 mg/kg、瑞芬太尼0.10 μg/kg靜脈注射誘導麻醉，術(shù)中以丙泊酚3～5 mg/（kg·h）靜脈泵注維持麻醉；實驗組采用甲苯磺酸瑞馬唑侖0.15 mg/kg、艾司氯胺酮0.20 mg/kg靜脈注射誘導麻醉，術(shù)中以甲苯磺酸瑞馬唑侖0.25 mg/（kg·h）靜脈泵注維持就醫(yī)者麻醉狀態(tài)。就醫(yī)者鎮(zhèn)靜情況使用改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（MOAA/S評分）評估。待就醫(yī)者入睡后MOAA/S≤2分時，置入鼻咽通氣管，開始消毒手術(shù)。當術(shù)中MOAA/S評分＞3分時，對照組追加丙泊酚0.25 mg/kg靜脈泵注維持麻醉，實驗組追加甲苯磺酸瑞馬唑侖2.5毫克/次。如果實驗組就醫(yī)者麻醉誘導階段第5次追加甲苯磺酸瑞馬唑侖后2 min測評MOAA/S評分仍＞3分，手術(shù)無法進行時，改用丙泊酚靜脈泵注維持麻醉完成手術(shù)。

1.5 觀察指標

1.5.1 觀察記錄兩組就醫(yī)者麻醉誘導前5 min（T1）、手術(shù)開始后5 min（T2）、術(shù)畢蘇醒時（T3）的RR、HR、MAP、SpO2的變化。

1.5.2 檢測兩組就醫(yī)者麻醉誘導前5 min（T1）、術(shù)畢蘇醒時（T3）的IL-6、TNF-α血清水平。

1.5.3 觀察記錄兩組就醫(yī)者定向力恢復時間、Steward蘇醒評分、追加藥物次數(shù)及心動過緩、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、注射痛等不良反應的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點重復測量數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組就醫(yī)者不同時間點生命體征比較：兩組就醫(yī)者的SpO2、HR、MAP均經(jīng)歷先下降后升高的變化趨勢，且其低值在T2時間點。兩組就醫(yī)者RR、SpO2、HR、MAP在組間、時間及交互效應上，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

見表2。

2.2 兩組就醫(yī)者血清IL-6、TNF-α水平比較：在T1時間點，兩組血清IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T3時間點IL-6、TNF-α水平均比T1時間點高（P＜0.05），但實驗組IL-6、TNF-α水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組就醫(yī)者麻醉相關(guān)指標比較：兩組藥物追加次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組定向力恢復時間短于對照組、Steward蘇醒評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組就醫(yī)者不良反應發(fā)生情況比較：實驗組心動過緩、血壓下降、呼吸抑制及注射痛發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

3? 討論

隨著人們對面部整形舒適化醫(yī)療的追求，面部整形手術(shù)麻醉方案由多點多次局部麻醉過渡為靜脈全身麻醉，能較大程度地減輕就醫(yī)者恐懼心理，增加手術(shù)舒適度。在全身麻醉時，由于麻醉藥物作用可使面部肌肉松弛、舌體后墜導致咽腔狹窄，發(fā)生氣道梗阻，抑制就醫(yī)者呼吸頻率及幅度，使每分鐘通氣量減少，導致缺氧、二氧化碳潴留，可危及生命，因而保證良好呼吸功能尤為重要[4]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，作用于γ氨基丁酸A受體，可對神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，鎮(zhèn)靜效果好，呼吸循環(huán)抑制較丙泊酚輕，在體內(nèi)經(jīng)血漿酯酶水解代謝，不依賴肝腎功能，具有起效迅速、恢復時間短的特性[5]。艾司氯胺酮是非競爭性的N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，起效更快，持續(xù)時間較短，應用于麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可控性高，不抑制呼吸，且可輕度興奮循環(huán)[6]。本研究結(jié)果顯示，實驗組血流動力學的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），且發(fā)生心動過緩、血壓下降及呼吸抑制比例低于對照組（P＜0.05），與白日虹等[7]的研究結(jié)果相似。分析原因可能與艾司氯胺酮可促進多巴胺和去甲腎上腺素的釋放，興奮交感神經(jīng)引起心率增快、血壓升高、心輸出量增加的循環(huán)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，在圍手術(shù)期血流動穩(wěn)定性維持中發(fā)揮較大作用[8]。在一項單中心雙盲隨機對照實驗研究[9]中發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖組在老年就醫(yī)者全麻術(shù)后發(fā)生低血壓率少于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖對心臟自律性和傳導系統(tǒng)影響較丙泊酚小，與艾司氯胺酮聯(lián)用能在麻醉中維持較平穩(wěn)的血壓。此外實驗組兩種麻醉藥物對呼吸抑制輕微，而對照組的丙泊酚有明顯呼吸、循環(huán)抑制作用，且與劑量呈正相關(guān)[10-11]，當瑞芬太尼與丙泊酚合用時呼吸抑制更為明顯，干擾手術(shù)操作，嚴重時出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭[12]。王曉東等[13]研究將甲苯磺酸瑞馬唑侖和艾司氯胺酮應用于經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)麻醉中，發(fā)現(xiàn)兩種麻醉藥物聯(lián)用具有對呼吸循環(huán)影響小、麻醉可控及安全性高的特點。

抑制手術(shù)應激和炎癥反應是促進恢復的圍術(shù)期基礎操作，進行手術(shù)操作會對機體造成創(chuàng)傷，引起炎癥應激反應，導致IL-6、TNF-α細胞因子水平升高，誘發(fā)級聯(lián)炎癥反應，造成組織損傷[14]。有研究證明艾司氯胺酮通過調(diào)節(jié)創(chuàng)傷組織核因子κB，氧化應激途徑抑制中性粒細胞趨化和超氧化合物形成，降低IL-6、TNF-α炎癥因子水平，減輕手術(shù)引起的炎癥損傷，保護就醫(yī)者的生命質(zhì)量[15]。瑞馬唑侖可激活中樞GABAA受體來抑制神經(jīng)元活動影響免疫功能降低術(shù)后炎癥反應，減少術(shù)后應激發(fā)生[16-17]。本研究中實驗組T3時間點炎癥因子（IL-6、TNF-α）明顯降低（P＜0.05），表明甲苯磺酸瑞馬唑侖復合艾司氯胺酮靜脈麻醉誘導可減緩術(shù)后炎性反應，減少應激發(fā)生。劉香玉等[18]研究表明，與丙泊酚相比，甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜起效快，持續(xù)時間較短、蘇醒迅速，不良反應發(fā)生率低，在短小手術(shù)靜脈麻醉中更具優(yōu)勢。本研究顯示，甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮能夠提供較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且不增加惡心、嘔吐、頭暈等不良反應發(fā)生概率。注射痛是丙泊酚常見不良反應，而實驗組發(fā)生靜脈注射痛概率較對照組低（P＜0.05），表明瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮可有效避免這一現(xiàn)象，使就醫(yī)者的滿意度明顯提高。

綜上，在面部整形手術(shù)靜脈麻醉中，采用甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮麻醉方案，對就醫(yī)者術(shù)中的循環(huán)呼吸抑制輕微，術(shù)后應激反應和炎癥反應弱，就醫(yī)者蘇醒快且發(fā)生不良反應少，是較為安全且有效的麻醉方案。但本研究還存在一定的局限性，數(shù)據(jù)來源于單中心研究，且納入病例數(shù)有限，用藥僅憑前期工作經(jīng)驗總結(jié)，最佳劑量尚需進一步開展多中心、大樣本的臨床研究。

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[收稿日期]2023-02-16

本文引用格式：殷微，馬垚，劉佳麗，等.甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮靜脈麻醉在面部整形手術(shù)中的有效性及安全性對照研究[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（9）：1-4.