原發(fā)性肝臟纖維肉瘤一例并文獻復習

王暢，金光玉

本研究為回顧性研究，遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)延邊大學附屬醫(yī)院（延邊醫(yī)院）倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：2023121。

患者女，62 歲，無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差1 個月，于2022 年10 月6 日入院。既往丙型肝炎病史8 年，糖尿病病史10 年。查體：神清，慢性病容，無黃染，無肝掌，前胸壁可見蜘蛛痣，右上腹輕壓痛、無反跳痛。入院后查腫瘤標志物AFP、CEA、CA125、CA199均正常，谷草轉氨酶29 U/L，谷丙轉氨酶17 U/L，堿性磷酸酶95 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶94 U/L，總膽汁酸133.8 μmol/L，總膽紅素9.8 μmol/L，膽堿酯酶5445 U/L。2022年2月21日腹部增強CT示肝葉比例失調(diào)，信號不均勻，肝裂增寬，表面凹凸不平，肝S8段1.3 cm×1.0 cm 不規(guī)則結節(jié)影，動脈期明顯強化（圖1A），門脈期、延遲期強化消退，呈稍低密度影；脾大，腹水，食管胃底靜脈曲張；未行特殊治療。2022 年10 月9 日復查，腹部CT 平掃示肝S8 段見團塊狀稍低密度影（圖1B），邊緣模糊，病灶較前明顯增大；肝特異性MR 增強示：肝S8 段團塊狀異常信號，大小約3.7 cm×3.5 cm，T1WI以低信號為主，同反相位均可見瘤灶內(nèi)稍高信號影（圖1C、1D），T2WI呈以高信號為主的高、低混雜信號，外周見“雙邊征”，即低信號環(huán)外高信號環(huán)（圖1E），DWI 以高信號為主的高、低混雜信號（圖1F），ADC 呈中心高信號邊緣低信號（圖1G）。增強掃描動脈期病灶邊緣輕度強化（圖1H），門脈期病灶強化范圍較動脈期稍增大，移行期病灶邊緣及其內(nèi)分隔呈持續(xù)強化（圖1I），中心區(qū)未見強化，肝膽期病灶中心呈低攝?。▓D1J）；影像診斷：肝臟惡性腫瘤伴出血。

圖1 女，62歲，肝臟纖維肉瘤。1A：腹部CT增強示肝S8段見1.3 cm×1.0 cm不規(guī)則結節(jié)影，動脈期明顯強化；1B：腹部CT平掃示肝臟S8段團塊狀稍低密度影，邊緣模糊；1C～1D：MRI平掃軸位T1WI以低信號為主，同反相位均可見瘤內(nèi)及瘤周高信號影，提示腫瘤出血；1E：MRI平掃冠狀位T2WI呈以高信號為主的高、低混雜信號，外周見“雙邊征”；1F：MRI平掃軸位DWI呈以高信號為主的高、低混雜信號；1G：MRI平掃軸位ADC 圖呈中心高信號邊緣低信號；1H：增強動脈期軸位MRI示病灶邊緣輕度強化；1I：增強移行期軸位MRI示病灶邊緣及其內(nèi)分隔呈持續(xù)強化；1J：增強肝膽期軸位MRI示病灶中心呈低攝取；1K：病理圖（HE ×10），鏡下見梭形腫瘤細胞，細胞核異型性明顯，可見病理性核分裂；1L：免疫組化圖（SP ×10），腫瘤細胞Vimentin陽性。Fig.1 Famle, 62 years old, hepatic fibrosarcoma.1A: Abdominal CT enhancement shows 1.3 cm×1.0 cm irregular nodular shadow in the S8 segment of the liver with significant enhancement in the arterial phase; 1B: Abdominal CT plain scan shows a mass-like slightly hypointense shadow in the S8 segment of the liver with blurred edges; 1C-1D: Axial MRI T1WI with predominantly low signal, with intra-tumor and peritumor high signal shadows seen in the same antiphase, suggesting tumor bleeding; 1E: Coronal MRI T2WI with predominantly high signal and mixed high and low signal, with ＂bilateral signs＂ seen in the periphery; 1F: Axial DWI with predominantly high signal and mixed high and low signal; 1G: Axial ADC shows high signal at the center and low signal at the edge; 1H: Enhanced arterial MRI shows mild enhancement at the edge of the lesion; 1I: Enhanced metastatic axial MRI shows continuous enhancement at the edge of the lesion and its internal separation; 1J: Enhanced hepatobiliary axial MRI shows low uptake at the center of the lesion; 1K: Pathological map (HE ×10), spindle tumor cells were observed under microscope, with obvious nuclear atypia and pathological mitosis; 1L: Immunohistochemical images (SP ×10) shows Vimentin positive tumor cells.

2022 年10 月18 日行肝穿刺活檢術，病理結果（圖1K）示光鏡下見梭形腫瘤細胞，細胞核異型性明顯，可見病理性核分裂；免疫組織化學（圖1L）：Vimentin（+），CK（部 分+），CK8/18（-），Hep Par-1（-），GPC-3（-），CK19（-），Desmin（-），SMA（-），HMB45（-），CD34（-），Ki-67（約60%+）。病理診斷：肝臟纖維肉瘤（hepatic fibrosarcoma, HF）。

討論纖維肉瘤是來源于成纖維細胞的惡性間葉組織腫瘤，通常發(fā)生于四肢、軀干及頭頸部軟組織[1]，罕見于肝臟。HF 發(fā)病年齡范圍較廣，腫瘤血清學檢查及臨床表現(xiàn)均無特征，易與其他肝臟腫瘤混淆[2]。既往報道HF約占肝原發(fā)惡性腫瘤的1%～2%，常單發(fā)，瘤體長徑＞5 cm，約占87.5%，惡性程度高，生長快速，預后差，多見于肺及淋巴結轉移。臨床表現(xiàn)無特異性，患者常主訴腹部疼痛、納差、消瘦、乏力、上腹部包塊等，晚期可出現(xiàn)腹水、黃疸。實驗室檢查血WBC 可升高，而分類正常，轉氨酶可正?；蛏?，AFP、CEA、CA199 和CA125 多為陰性；部分患者可出現(xiàn)肝功檢查異常[3]。

HF 術前影像學診斷較困難，表現(xiàn)缺乏特異性。YU 等[4]報道HF影像學可表現(xiàn)為巨大囊性腫塊；DAS等[5]報道1 例術前誤診為肝囊腫；廖偉敏等[6]報道1 例肝巨大囊實性腫塊，以囊性為主，且為多房性，誤診為肝囊腺瘤。本例患者腹部增強CT示動脈期明顯強化結節(jié)影，瘤灶較小，7個月后行肝特異性MRI增強檢查示瘤灶明顯增大，T1WI 同反相位瘤灶內(nèi)可見高信號影，提示瘤內(nèi)出血，包膜T2WI 呈“雙邊征”，即在T2WI內(nèi)層為低信號環(huán)、邊緣為高信號環(huán)所形成的雙包膜征象，筆者考慮內(nèi)層低信號環(huán)主要由纖維組織構成，增強后動脈期瘤灶邊緣輕度強化，門脈期及移行期邊緣及實性成分持續(xù)強化，中央?yún)^(qū)未見明顯強化，肝膽期瘤灶呈低攝取。術后3 個月復查胸部CT 提示雙肺多發(fā)轉移瘤，腹部增強CT示肝臟多發(fā)轉移瘤、肝門及盆腔淋巴結轉移。筆者分析本例患者影像資料可以得知HF 生長迅速，呈浸潤性生長，伴出血壞死，惡性程度高，患者預后差；本例患者瘤灶強化特點由動脈期強化轉變?yōu)檠舆t邊緣強化，筆者考慮可能與瘤灶短期內(nèi)迅速生長及瘤灶出血、壞死有關。

病理及免疫組化是HF 診斷的金標準，腫瘤在肉眼觀察時常呈單結節(jié)狀，切面灰白，腫瘤與周圍組織分界欠清，向周圍肝組織浸潤生長[7]，可伴出血、壞死及囊腔形成，通常無鈣化。鏡下見腫瘤由梭形成纖維細胞組成，且夾雜膠原纖維及網(wǎng)狀纖維，瘤細胞呈束狀及編織狀排列[8]，呈“魚骨樣”或“人字形”，細胞核深染，組織異型性因腫瘤分化程度不同而差異；免疫組化結果對HF 的診斷及鑒別診斷有重要意義，Vimentin、P53 呈陽性反應，SMA、CK10、EMA、CD34 及神經(jīng)組織原性標志抗體呈陰性反應[8]。本例HE 染色示瘤細胞呈梭形，細胞核異型性明顯，且見病理性核分裂，免疫組織化學示瘤細胞Vimentin陽性，鏡下表現(xiàn)及免疫組化結果與HF 高度相符，且根據(jù)免疫組化結果與其他肝肉瘤鑒別后確診。

HF 易復發(fā)及轉移，轉移好發(fā)于肺及淋巴結，五年生存率約14%[9]。根治性切除腫瘤是最主要且有效的治療方法[10]，若手術切緣處見腫瘤組織，則考慮術后輔助放療，但ZHOU 等[11]發(fā)現(xiàn)術后放化療的敏感性較低；若腫瘤無法切除，可行肝動脈栓塞術[12]。本例患者拒行外科手術治療，多學科會診后行肝動脈栓塞術結合射頻消融術，患者術后3個月余出現(xiàn)納差伴腹脹，且近1個月體質(zhì)量下降3 kg，呈慢性病容，全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，腹部膨隆，上腹部壓痛，雙下肢輕度水腫，出現(xiàn)肺、肝臟及淋巴結轉移，糖類抗原CA125 1931.7 U/ml，糖類抗原CA199 342.9 U/ml，谷草轉氨酶150 U/L，谷丙轉氨酶47 U/L，堿性磷酸酶270 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶1157 U/L，總膽汁酸152.2 μmol/L，總膽紅素260.1 μmol/L，膽堿酯酶2230 U/L；膽紅素呈持續(xù)性升高，膽堿酯酶逐漸降低，提示肝功能極差，不耐受進一步抗腫瘤治療，于術后4個月余死亡。

本病需與以下疾病相鑒別：（1）肝膿腫，可有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、血象升高等臨床表現(xiàn)[13]，增強后膿腫壁環(huán)形強化，邊界模糊，典型者強化后見“雙環(huán)征”[14]及氣液平面，部分膿腫內(nèi)部可以看見分隔或者蜂窩狀的強化；抗生素治療后膿腫形態(tài)及大小可變化，本例患者無感染等臨床表現(xiàn)。（2）原發(fā)性肝細胞癌，AFP 升高，腫瘤中心常伴出血和壞死，強化方式呈“快進快出”；本例患者既往有丙肝病史，且初次腹部增強CT 強化特點呈“快進快出”，與肝細胞癌較難鑒別。（3）肝臟原發(fā)性血管肉瘤，常多發(fā)[15]，境界不清，常伴鈣化，增強后可呈向心性或離心性強化[16]。（4）膽管細胞囊腺癌，腫瘤邊界模糊，可伴肝內(nèi)膽管擴張，囊壁見乳頭狀軟組織影，增強后囊壁及壁結節(jié)明顯強化。（5）轉移瘤，患者有原發(fā)腫瘤史，肝內(nèi)病灶多為多發(fā)，增強可出現(xiàn)“牛眼征”“靶環(huán)征”，本例患者既往無其他腫瘤，且腫瘤標記物為陰性，可與之鑒別。

結合病例及文獻分析，HF 發(fā)病率低，可有或無肝炎、肝硬化病史[17-18]，其惡性程度高，瘤灶生長迅速，易侵犯周圍器官，預后差，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，影像學表現(xiàn)有助于診斷及術前評估，增強后實性部分持續(xù)強化，MRI 信號特點有助于其鑒別診斷。至今尚無HF 的特異性腫瘤標記物，最終診斷仍需靠病理及免疫組化，Vimentin（+）在其診斷中有重要價值，手術切除是目前治療HF的主要手段。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明：金光玉設計本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進行了修改，獲得了國家自然科學基金面上項目資助；王暢起草和撰寫稿件，獲取、分析本研究的數(shù)據(jù)；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負責，確保本研究的準確性和誠信。