腦動靜脈畸形放射外科術(shù)后囊腫形成一例

王娟，鄭森源，李潔*

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)過德陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：2021-04-040-K01。

患者，男，44 歲，因“反復(fù)發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐26 年，右側(cè)嘴角流涎、右側(cè)肢體麻木4 月”入德陽市人民醫(yī)院。26 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐，發(fā)作間歇期無明顯異常，長期口服丙戊酸鈉0.5 g bid 治療。上述癥狀2～3 個月發(fā)作1 次。10 年前患者因“癲癇”癥狀控制不佳于外院就診，完善頭顱MRI 提示腦動靜脈畸形，并行“伽馬刀”治療，術(shù)后恢復(fù)良好，未定期隨訪。8 年前患者再次出現(xiàn)發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐，肢體抽搐癥狀每次持續(xù)約2～3 min，意識障礙持續(xù)時間約5 min，長期口服丙戊酸鈉0.2 g bid、卡馬西平片0.1 g bid 治療，每月發(fā)作1～2 次。4 個月前，患者無明顯誘因逐漸出現(xiàn)右側(cè)嘴角流涎，言語欠流利，右側(cè)肢體麻木，右下肢行走時拖步，癥狀呈持續(xù)性，逐漸加重，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐等。患者就診于當?shù)卦\所，予以口服藥物治療。癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為進一步診治，遂入德陽市人民醫(yī)院。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，定向力完整，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左側(cè)歪斜。咽反射正常，飲水無嗆咳。四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力4 級，左側(cè)肢體肌力5 級。右側(cè)偏身痛覺減退。雙側(cè)病理征陽性。

入院后頭顱CT 檢查提示左側(cè)額頂葉囊性占位（圖1A）。頭顱增強MRI 顯示左側(cè)額顳頂葉局部異常血管，供血動脈來自大腦中動脈，左側(cè)額頂葉囊性灶，并鄰近腦實質(zhì)受壓，周圍膠質(zhì)增生、陳舊性出血表現(xiàn)（圖1B～1C）。MR血管成像顯示右側(cè)大腦前動脈發(fā)自前交通動脈，左側(cè)大腦中動脈遠端分支增粗（圖1D）。視頻腦電圖顯示背景腦電中高波幅慢波為主，雙側(cè)前額可見高、極高波幅快波節(jié)律陣發(fā)，伴棘波混雜其中。睡眠腦電淺睡眠期雙側(cè)前頭部可見高、極高波幅快節(jié)律陣發(fā)，伴尖波、棘波混雜其中。結(jié)合該患者的臨床病史及影像特征，診斷考慮腦動靜脈畸形并囊腫形成、繼發(fā)性癲癇，住院期間仍有癲癇發(fā)作，予以調(diào)整抗癲癇藥物為奧卡西平0.3 g bid、丙戊酸鈉緩釋片0.5 g bid治療。建議進一步行手術(shù)治療。但患者因擔心手術(shù)費用及風險等多方面原因最終拒絕，1周后自動出院。2年后隨訪，患者目前服藥方案為丙戊酸鎂0.2 g bid，卡馬西平0.2 g bid，仍間斷出現(xiàn)癲癇發(fā)作，頻率1～2 個月發(fā)作1 次，自覺“感冒”后容易發(fā)作?；颊呷员硎静荒芙邮苁中g(shù)治療，出院后服用“中藥”，自訴現(xiàn)右側(cè)肢體麻木及不靈活癥狀部分緩解，仍存在輕度構(gòu)音障礙。

圖1 男，44 歲，放射外科術(shù)后囊腫形成。1A：CT 平掃提示左側(cè)額頂葉囊性占位（箭）；1B：T2WI顯示左側(cè)額頂葉囊性灶，并鄰近腦實質(zhì)受壓，周圍膠質(zhì)增生（箭）；1C：T1WI增強掃描顯示伴有增強結(jié)節(jié)（箭）的囊腫形成；1D：MR血管成像顯示左側(cè)大腦中動脈遠端分支增粗（箭）。Fig.1 A 44-year-old male patient with cyst formation after stereotactic radiosurgery.1A: CT shows cystic occupying of the left frontal parietal lobe (arrow); 1B:T2WI shows a left fronto-parietal cystic lesion with compression of adjacent cerebral parenchyma, peripheral gliosis (arrow); 1C: Enhanced T1WI shows cyst formation with enhanced nodules (arrow); 1D: MR angiography shows a thickened distal branch of the left middle cerebral artery (arrow).

討論腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation,AVM）是一種罕見且不穩(wěn)定的腦血管疾病，通常表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征以及自發(fā)性腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，年發(fā)病率約為十萬分之一[1]。其治療方法包括血管內(nèi)栓塞、顯微外科切除和立體定向放射手術(shù)（stereotactic radiosurgery, SRS）等。SRS 由于其良好的臨床效應(yīng)，已被廣泛用于AVM的治療。然而，SRS 術(shù)后可能出現(xiàn)囊腫、輻射誘導(dǎo)的腫瘤等遠期并發(fā)癥，被較少報道。本例患者既往有AVM 病史，并于入院前10 年行SRS，近數(shù)月逐漸出現(xiàn)單側(cè)肢體無力、口角歪斜癥狀，結(jié)合影像學(xué)上AVM 區(qū)域囊性病灶、陳舊性出血，故診斷為SRS 術(shù)后囊腫形成。

SHUTO 等[2]分析了AVM 患者SRS 術(shù)后出現(xiàn)囊腫的特點，將其分為兩種類型，一種是擴張性血腫相關(guān)的囊腫，這類病例病灶周圍水腫明顯，T2WI 上顯示為低信號或異質(zhì)性改變，可有邊緣低信號，增強T1WI上通常存在結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)增強改變；另一種是伴結(jié)節(jié)改變的囊腫形成，T2WI 上顯示為均勻一致的高信號，病灶周圍水腫不明顯，增強T1WI 上顯示為一個伴有增強結(jié)節(jié)的囊腫形成。本例患者影像學(xué)上表現(xiàn)為左側(cè)額頂葉囊性灶伴增強結(jié)節(jié)性改變，屬于后者。既往研究報道接受SRS 治療的AVM 患者中，在第5、10 和15 年，擴張性血腫/囊腫形成的累積發(fā)生率分別為0.8%、2.8%和7.6%，平均進展時間為11.8 年[3-4]。這表明擴張性血腫/囊腫形成的檢出率和時間呈一定相關(guān)性?；诖耍词够颊叩腁VM 病灶已經(jīng)完全去除，SRS術(shù)后仍應(yīng)進行長期監(jiān)測。極少數(shù)文獻報道了未經(jīng)治療的AVM 患者出現(xiàn)顱內(nèi)囊腫形成[5]。這種罕見的并發(fā)癥癥狀最常見的是頭痛（44.8%）、偏癱（41.3%）、惡心/嘔吐（13.7%），與囊腫的占位效應(yīng)和周圍的水腫有關(guān)。

擴張性血腫/囊腫形成的機制尚不明確。SHUTO等[2]分析發(fā)現(xiàn)，增強的結(jié)節(jié)改變術(shù)中呈紅色，與周圍組織分界清楚，術(shù)后病理表現(xiàn)為擴張的毛細血管壁透明性變、纖維蛋白樣壞死、毛細血管壁中泡沫細胞浸潤、明顯的蛋白質(zhì)滲出和毛細血管擴張出血[2]，如果毛細血管的出血和血清滲漏主要發(fā)生在腦實質(zhì)，則逐漸形成囊腫。這一過程持續(xù)發(fā)生，從而導(dǎo)致囊腫增大。由于這種結(jié)節(jié)性病變發(fā)生在輻照相鄰的腦實質(zhì)內(nèi)，遂將其稱為“血管瘤性病變（海綿狀畸形）”，認為這是放射性壞死的結(jié)果。另一方面，如果出血和蛋白質(zhì)滲出主要發(fā)生在由輻射引起的畸形血管內(nèi)，則會發(fā)展成慢性擴張性血腫。本質(zhì)上兩者是相同的現(xiàn)象，在某些患者中可能并存。

研究發(fā)現(xiàn)，較高的SRS放射最大劑量、較大的AVM體積、病灶完全閉塞、AVM 位置位于腦葉是囊腫形成的危險因素[6]。此外，輻射誘發(fā)的變化（radiation induced changes, RIC），即SRS 術(shù)后病灶附近的腦實質(zhì)呈T2WI 高信號，大約在術(shù)后6 個月開始出現(xiàn)，此后2～3 年內(nèi)病灶水腫逐漸改善，是囊腫形成的獨立預(yù)測因子，發(fā)生囊腫的患者的RIC持續(xù)時間顯著大于未形成囊腫的患者[7-8]。此外，SRS術(shù)后囊腫形成需要與輻射誘導(dǎo)的腦惡性腫瘤相鑒別，后者亦在SRS術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)，MRI 掃描顯示嚴重的病灶周圍水腫伴異常增強，患者需要行手術(shù)治療，且預(yù)后差。

SRS 術(shù)后出現(xiàn)的囊腫最佳治療方法目前尚不明確。無癥狀者可選擇長期隨訪。對于不斷增大者即使沒有癥狀也需要外科治療，尤其是囊腫位于大腦深部或關(guān)鍵的腦區(qū)附近[2]。針對擴張性血腫，類固醇藥物治療效果欠佳，完全切除可以迅速消除病灶周圍的水腫。對于囊腫形成，可進行囊腫抽吸、囊腫腹膜分流術(shù)，同時切除血管瘤樣結(jié)節(jié)抑制囊腫復(fù)發(fā)[4]。ILYAS等[9]分析后建議對體積＞8 cm3的囊腫以及任何引起新發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的囊腫進行手術(shù)干預(yù)。通常來說，擴張性血腫/囊腫形成可以通過手術(shù)安全切除，因此，在決定為AVM 選擇SRS 治療時，不應(yīng)將發(fā)展擴張性血腫/囊腫形成的風險視為決定因素[10]。

綜上，鑒于AVM 患者進行SRS 術(shù)后出現(xiàn)擴張性血腫/囊腫形成等并發(fā)癥發(fā)生時間長，即使是在病灶消失后也應(yīng)對于術(shù)后患者長期隨訪，警惕輻射誘導(dǎo)的腦惡性腫瘤，必要時完善多模態(tài)MRI鑒別診斷。對于囊腫擴大或有癥狀的囊腫，應(yīng)考慮進行手術(shù)干預(yù)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明：李潔負責論文選題、設(shè)計論文框架和論文審改，獲得了四川省衛(wèi)生健康委員會課題的基金資助；王娟負責論文選題、整理分析文獻、起草和撰寫稿件；鄭森源負責文獻搜集和病例分析；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負責，確保本研究的準確性和誠信。