三維偽連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像聯(lián)合自動(dòng)分割技術(shù)在海馬硬化型顳葉內(nèi)側(cè)癲癇中的應(yīng)用

閆夢(mèng)楠，李健，王一婷，擺玉財(cái)，李金芹，陳兵*

0 前言

癲癇是一種由腦部神經(jīng)元異常放電引起的神經(jīng)慢性疾病，其中海馬硬化型顳葉內(nèi)側(cè)癲癇（hippocampal sclerotic medial temporal lobe epilepsy, MTLE-HS）是最常見的成人藥物難治性癲癇[1]，以神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)細(xì)胞增生為主要特征[2],目前手術(shù)切除是治療的有效方法，可以減少70%～90%患者的發(fā)作癥狀[3]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確定位致癇灶及其影響區(qū)域?qū)ΡM可能保留非致癇組織和減少術(shù)后神經(jīng)功能缺損至關(guān)重要。

臨床上應(yīng)用正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography, PET） 和 單 光 子 發(fā) 射 計(jì) 算機(jī)斷層成像（single-photon emission computed tomography, SPECT）作為腦代謝及灌注的金標(biāo)準(zhǔn)，該技術(shù)在MTLE-HS致癇灶的血流變化對(duì)術(shù)前定位及術(shù)后結(jié)果的預(yù)測(cè)方面具有很高的敏感性[4]，是目前術(shù)前預(yù)估致癇灶切除范圍的常用方案。但因其時(shí)間和空間分辨率較差，具有侵入性，需要輻射暴露且費(fèi)用昂貴，未能造福更多患者。近幾年新興的磁共振三維偽連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo)記（three-dimensional pseudo-continuous arterial spin labeling, 3D-pCASL）成像提供了一種無創(chuàng)性定量觀察血流灌注的方法[5]。該技術(shù)利用標(biāo)記成像水平上流動(dòng)脈血中氫質(zhì)子作為內(nèi)源性示蹤劑，通過被標(biāo)記氫質(zhì)子和組織進(jìn)行交換來定量血流灌注，形成腦血流量（cerebral blood flow, CBF）信息圖[6]，具有無創(chuàng)、無須注射對(duì)比劑、無輻射等優(yōu)勢(shì)。目前研究表明PET/SPECT 與ASL 在病灶的側(cè)化方面有較高的一致性[7-8]，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。既往有利用3D-pCASL 研究MTLE-HS 患者雙側(cè)海馬區(qū)血流灌注改變[9]，但鮮有人關(guān)注亞區(qū)的灌注情況。因此本研究利用3D-pCASL 聯(lián)合海馬自動(dòng)分割技術(shù)探討MTLE-HS患者在海馬亞區(qū)級(jí)別的血流灌注變化。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KYLL-2021-0295），所有納入研究人員均簽署知情同意書。以2021年1月至2022年12月因疑似癲癇在本院行癲癇一體化掃描的545例患者病例為總樣本，經(jīng)篩選后納入病理診斷（3 例）和MRI 診斷（37 例）的共40 例單側(cè)MTLE-HS 的患者病例。其中左側(cè)MTLE-HS 29 例，右側(cè)MTLE-HS 11 例；女23 例，男17 例，年齡18～60（34.70±12.34）歲；MTLE-HS 的診斷參考國際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy,ILAE）2014年診斷標(biāo)準(zhǔn)。招募30例健康志愿者，其中女14 例、男16 例，年齡（32.90±10.33）歲。兩組受試者的年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（年齡：t=0.647，P=0.520；性別：χ2=0.807，P=0.268）。

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀學(xué)及腦電圖符合局灶性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇；（2）MRI 檢查單側(cè)海馬硬化（hippocampal sclerotic, HS）陽性表現(xiàn)；（3）年齡范圍18～60 歲之間；（4）均在癲癇發(fā)作間期行MRI 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有神經(jīng)系統(tǒng)及精神方面疾病或者家族史；（2）有引起癲癇癥狀的其他疾病，如腫瘤、外傷、炎癥、皮層發(fā)育不良等；（3）有大腦先天性發(fā)育畸形；（4）MRI 圖像質(zhì)量差、不能進(jìn)行自動(dòng)分割或分割不匹配及灌注測(cè)量融合不匹配。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別與病例組相匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癲癇及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的家族史；（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦腫瘤、腦外傷、炎癥等；（3）存在MRI 檢查禁忌；（4）MRI 圖像質(zhì)量差、不能進(jìn)行自動(dòng)分割或分割不匹配及灌注測(cè)量融合不匹配。

1.2 MRI掃描方案

使用GE SIGNA Architect 3.0 T 磁共振儀，48 通道相控陣頭顱線圈，上述納入研究者均行我院癲癇一體化MRI 掃描方案，主要掃描序列參數(shù)如下：（1）軸位3D-pCASL序列，標(biāo)記后延遲時(shí)間為1525 ms，TR 4642 ms，TE 53.5 ms，層厚4 mm，激勵(lì)次數(shù)3，帶寬62.5 Hz；（2）軸位3D T1WI-MPRAGE 序列，等體素（1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm），F(xiàn)OV 256 mm×256 mm，TR 7.7 ms，TE 3.1 ms，翻轉(zhuǎn)角8°，激勵(lì)次數(shù)1，帶寬1.25 Hz；（3）垂直于海馬體部斜冠狀位T2WI，TR 2601 ms，TE 85 ms，層厚2.0 mm，層間距1.0 mm，翻轉(zhuǎn)角111°，激勵(lì)次數(shù)4，帶寬50 Hz。

1.3 圖像分析

所有圖像先由兩位副高及以上職稱且具有10年以上神經(jīng)放射影像工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射醫(yī)師采用單盲法獨(dú)立分析，通過斜冠狀位高分辨率T2WI 圖像對(duì)海馬形態(tài)、信號(hào)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等特征進(jìn)行視覺評(píng)估，MRI-HS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）直接征象為海馬總體積減小，T2WI 或T2 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（T2 fluid attenuated inversion recovery, T2-FLAIR）信號(hào)增高；（2）間接表現(xiàn)為海馬內(nèi)部結(jié)構(gòu)消失，條紋模糊或消失，指狀突起變平，同側(cè)側(cè)腦室顳角擴(kuò)大、同側(cè)穹窿萎縮、乳頭體萎縮、顳葉萎縮等[10]，重點(diǎn)關(guān)注海馬大小及T2 信號(hào)。意見不一致時(shí)，由另一名高級(jí)放射科醫(yī)師（主任醫(yī)師）重新評(píng)估，三者協(xié)商取得一致意見。

1.4 圖像后處理

1.4.1 自動(dòng)分割海馬亞區(qū)

本 研 究 使 用 美 國MIT Health Sciences &Technology 和 Massachusetts General Hospital共同開發(fā)的FreeSurfer 軟件將海馬亞區(qū)進(jìn)行分割，該方法使用海馬解剖概率圖譜，該圖譜源自39 個(gè)體內(nèi)T1WI MRI（1 mm 各向同性體素）與15 個(gè)離體MRI（0.10～0.20 mm 各向同性）的數(shù)據(jù)集組合，體內(nèi)使用（Caviness, Filipek & Kennedy, 1989）解剖標(biāo)準(zhǔn)，離體主要基于（Rosene & Van Hoesen, 1987）組織學(xué)和形態(tài)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)手動(dòng)勾畫海馬亞區(qū)，通過一種貝葉斯推理的圖譜構(gòu)建算法，將體內(nèi)和體外數(shù)據(jù)合并成一個(gè)單一的海馬結(jié)構(gòu)計(jì)算圖譜[11]。由此產(chǎn)生的圖譜可以用于自動(dòng)分割結(jié)構(gòu)化MRI 圖像中的海馬亞區(qū)（https://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/fswiki/HippocampalSubfields）。分割具體步驟如下：先將3D T1WI圖像經(jīng)MRI cron軟件把DICOM文件格式轉(zhuǎn)換為.nii/.nii.gz格式，傳入Linux系統(tǒng)中FreeSurfer軟件7.3.2 版進(jìn)行全腦分割（recon-all），包括頭動(dòng)校正、非均勻強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)化處理等31個(gè)步驟，上述步驟均使用recon-all 腳本實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化處理（http://ftp.nmr.mgh.harvard.edu/fswiki/recon-all）。在recon-all 基礎(chǔ)上，使用segmentHA_T1.sh 對(duì)海馬亞區(qū)分割，將雙側(cè)海馬分割為以下亞區(qū)：CA1、CA2-3、CA4、齒狀回顆粒細(xì)胞層（granular cell layer of dentate gyrus, GC-DG）等[12]。由于CA2、CA3 在MRI上信號(hào)缺乏對(duì)比度且CA2體積小，故該軟件將其合并未做區(qū)分。

1.4.2 海馬亞區(qū)CBF值測(cè)量

首先經(jīng)GE 4.7 工作站上應(yīng)用READY VIEW 軟件將CBF 圖導(dǎo)出，經(jīng)上述操作轉(zhuǎn)換格式后傳入Linux 系統(tǒng)，使用FreeSurfer 軟件中freeview 界面打開，配準(zhǔn)至受試者3D-T1WI 圖像上，后將FreeSurfer 分割的海馬亞區(qū)感興趣區(qū)（region of interest, ROI）映射到CBF 圖上[13-14]，得出海馬亞區(qū)的CBF 值。為了保證測(cè)量海馬亞區(qū)時(shí)所有被試者的ROI位置相對(duì)一致，本研究采用如下測(cè)量方案：根據(jù)FreeSurfer 分割出HBT 模板即頭、體、尾模板，選取海馬頭、體部中線作為亞區(qū)測(cè)量的基線，海馬尾部被定義為海馬的最后部，其中無法區(qū)分各亞區(qū)且體積較小，故在亞區(qū)統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)排除在外[15]。利用FS60 模板即亞區(qū)模板，在海馬頭、體部基線及基線前后各2個(gè)層面內(nèi)找尋能完整顯示海馬亞區(qū)且亞區(qū)體積占比較多的層面作為亞區(qū)（CA1、CA2-3、CA4、GC-DG）測(cè)量的層面（圖1），求取頭、體兩部分海馬亞區(qū)CBF平均值，以兩次測(cè)量的平均值作為亞區(qū)CBF值最終結(jié)果。

圖1 海馬亞區(qū)CBF 值測(cè)量方法。FreeSurfer 分割：最上方兩幅圖為HBT 模板即頭、體、尾模板，HP_head（紅色）：海馬頭；HP_body（綠色）：海馬體；HP_tai（淡紫色）：海馬尾。下方四幅圖為FS60 模板即亞區(qū)模板，分為CA1（紅色）、CA2-3（深綠色）、CA4（土黃色）、GC-DG（藍(lán)色）。左側(cè)三幅圖以海馬頭部中線為基線顯示測(cè)量海馬亞區(qū)CBF 值層面，右側(cè)三幅圖為海馬體部基線測(cè)量海馬亞區(qū)CBF 值層面。HBT：FreeSurfer軟件以海馬頭、體、尾作為標(biāo)準(zhǔn)的一種分割模板縮寫；FS60：FreeSurfer軟件以海馬亞區(qū)作為標(biāo)準(zhǔn)的一種分割模板縮寫；CBF：腦血流量；GC-DG：齒狀回顆粒細(xì)胞層。Fig.1 Measurement method of cerebral blood flow (CBF) value in hippocampal subregion.FreeSurfer segmentation: the top two images are HBT templates (head, body and tail), HP_head (red): hippocampus head;HP_body (green): hippocampus body; HP_tail (mauve): hippocampus tail.And the bottom four images are FS60 templates (subregions).Hippocampal subregion is divided into CA1 (red), CA2-3 (dark green),CA4 (earthy yellow), GC-DG (blue).The three images on the left vertical row take the midline of the hippocampus head as the baseline to show the CBF value of the hippocampus subregion.The three vertical graphs on the right show the level of CBF value of hippocampal subregion measured at the baseline of hippocampus body.HBT: a segmentation template abbreviation for FreeSurfer software using hippocampal head, body, and tail as a standard; FS60: a segmentation template abbreviation for FreeSurfer software using hippocampal subregions as a standard; GC-DG:dentate gyrus granule cell layer.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS26.0 軟件和MedCalc 20.11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合的以M（Q1，Q3）表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)（正態(tài)分布數(shù)據(jù)）或兩相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)（非正態(tài)分布數(shù)據(jù)）比較對(duì)照組左、右兩側(cè)以及MTLE-HS組患側(cè)、對(duì)側(cè)之間海馬亞區(qū)CBF值的差異性；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布數(shù)據(jù)）或兩樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)（非正態(tài)分布數(shù)據(jù)）分別比較對(duì)照組與MTLE-HS 患側(cè)組，對(duì)照組與MTLE-HS 對(duì)側(cè)組之間海馬亞區(qū)CBF 值的差異性；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve, AUC）評(píng)價(jià)各亞區(qū)CBF 值對(duì)MTLE-HS 的診斷效能。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析

兩位神經(jīng)放射醫(yī)師診斷HS 的一致性較好（Kappa=0.817，P＜0.05）,海馬亞區(qū)CBF 值兩次結(jié)果重測(cè)信度的一致性良好（組內(nèi)ICC=0.768，ICC 在0.75～0.90之間為一致性良好）。

近年來，我國農(nóng)業(yè)機(jī)械化推廣范圍和推廣力度越來越大，大幅度提升了我國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)效率。農(nóng)業(yè)機(jī)械化實(shí)現(xiàn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式的轉(zhuǎn)變，帶動(dòng)了農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)，在很大程度上推動(dòng)了我國農(nóng)業(yè)向著科學(xué)化、規(guī)模化的方向發(fā)展。充分利用機(jī)械化技術(shù)開展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，應(yīng)高度重視農(nóng)業(yè)機(jī)械化的培訓(xùn)工作。只有將農(nóng)業(yè)機(jī)械化普及到廣大農(nóng)民群眾中，才能充分發(fā)揮農(nóng)業(yè)機(jī)械化優(yōu)勢(shì)，從而帶動(dòng)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展[1]。

2.2 對(duì)照組左、右側(cè)海馬亞區(qū)的差異性

健康對(duì)照組左、右側(cè)海馬亞區(qū)CA1、CA2-3、CA4、GC-DG 的CBF 值存在相關(guān)性且服從正態(tài)分布，使用配對(duì)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)左、右兩側(cè)CBF 值無顯著差異（CA1：t=-0.467，P=0.644；CA2-3：t=1.625，P=0.115；CA4：t=1.273，P=0.213；GC-DG：t=0.966，P=0.342)。因此，本研究將健康對(duì)照組的左、右兩側(cè)海馬視為一組，得出對(duì)照組海馬亞區(qū)CA1、CA2-3、CA4、GC-DG 的平均CBF值（表1）。

表1 正常對(duì)照組、MTLE-HS組海馬各亞區(qū)CBF值差異性比較Tab.1 Comparison of CBF values in different hippocampal subregions between normal control group and MTLE-HS group

2.3 MTLE-HS 組患側(cè)、MTLE-HS 組對(duì)側(cè)與對(duì)照組海馬亞區(qū)的差異性

MTLE-HS組患側(cè)、對(duì)側(cè)之間海馬亞區(qū)CA1、CA2-3、CA4、GC-DG 的CBF 值 見 表1，采 用 配 對(duì)t檢 驗(yàn) 得 出MTLE-HS 組患側(cè)CA1 與對(duì)側(cè)CA1 的CBF 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.075，P=0.289），其他亞區(qū)與對(duì)側(cè)相應(yīng)亞區(qū)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

對(duì)照組分別與MTLE-HS 患側(cè)組、MTLE-HS 對(duì)側(cè)組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異性比較，發(fā)現(xiàn)無論患側(cè)還是對(duì)側(cè)與對(duì)照組相比，上述亞區(qū)CBF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 海馬各亞區(qū)CBF值ROC曲線及曲線下面積

ROC 曲線分析結(jié)果（表2、圖2）、DeLong 檢驗(yàn)結(jié)果顯示海馬亞區(qū)CA1與CA2-3、CA4、GC-DG之間AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CA2-3、CA4、GC-DG的AUC高于CA1，CA2-3、CA4、GC-DG 之間AUC 兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 海馬各亞區(qū)CBF值對(duì)HS的診斷效能Tab.2 Diagnostic efficacy of hippocampal subregion CBF values in hippocampal sclerosis

圖2 海馬CA1、CA2-3、CA4、GC-DG各亞區(qū)CBF值診斷HS的ROC曲線及其AUC。CBF：腦血流量；HS：海馬硬化；GC-DG：齒狀回顆粒細(xì)胞層。Fig.2 ROC curve and AUC of CBF value in CA1, CA2-3, CA4 and GC-DG regions of hippocampus for diagnosis of HS.CBF: cerebral blood flow; HS:hippocampal sclerosis; GC-DG: dentate gyrus granule cell layer.

圖3 男，18歲，癲癇病史3年，行“海馬杏仁核+標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除手術(shù)”，經(jīng)病理證實(shí)為左側(cè)海馬硬化，預(yù)后良好。3A：斜冠狀位高清T2WI顯示左側(cè)海馬體積縮小，信號(hào)增高，顳角增寬，局部條紋模糊；3B：分割后海馬亞區(qū)感興趣區(qū)（ROI）；3C：腦血流量（CBF）圖與結(jié)構(gòu)像T1配準(zhǔn)，后將海馬亞區(qū)ROI映射到CBF圖像上，得出患側(cè)海馬CA1、CA2-3、CA4、齒狀回顆粒細(xì)胞層（GC-DG）區(qū)的CBF值分別為43.21 mL/（100 g·min）、40.81 mL/（100 g·min）、36.77 mL/（100 g·min）和40.61 mL/（100 g·min），血流灌注均比對(duì)側(cè)低；3D：左側(cè)海馬神經(jīng)元染色陽性，海馬CA4區(qū)神經(jīng)元丟失顯著，CA2-3區(qū)局部神經(jīng)元排列紊亂，呈結(jié)節(jié)樣改變。Fig.3 Male, 18 years old, with a 3-year history of epilepsy, underwent ＂hippocampal amygdala and standard anterior temporal lobectomy＂, which was proved to be left hippocampal sclerosis by pathology, with a good prognosis.3A: The left hippocampal volume decreased, the signal increased, the temporal horn widened, and the local fringe blurred on oblique coronal high-definition T2WI; 3B: The segmented hippocampal subregion ROIs are shown; 3C: The cerebral blood flow (CBF)map is registered with the structural image T1, and then the hippocampal subregion ROI is mapped to the CBF image, the CBF values of CA1, CA2, CA4 and dentate gyrus granule cell layer (GC-DG) regions in hippocampus are 43.21 mL/(100 g·min), 40.81 mL/(100 g·min), 36.77 mL/(100 g·min) and 40.61 mL/(100 g·min),and the blood perfusion is lower than that on the side; 3D: Positive staining of neurons in the left hippocampus, the loss of CA4 neurons is significant, and the arrangement of local neurons in CA2-3 region is disordered, appearing as nodules.

3 討論

本研究利用3D-pCASL聯(lián)合海馬自動(dòng)分割技術(shù)主要探討了MTLE-HS 患者海馬亞區(qū)的血流灌注改變。正常對(duì)照組左、右兩側(cè)CBF值在亞區(qū)級(jí)別血流灌注基本一致；對(duì)照組分別與MTLE-HS 患側(cè)組、對(duì)側(cè)組海馬各亞區(qū)CBF值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MTLE-HS組患側(cè)CA1 區(qū)與對(duì)側(cè)相應(yīng)亞區(qū)的CBF 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 海馬亞區(qū)概述及ROI勾畫方法的比較

海馬為雙皮層結(jié)構(gòu)，其內(nèi)部主要由阿蒙角和齒狀回組成。根據(jù)不同皮質(zhì)發(fā)育差異及纖維排列的不同，將海馬分為四個(gè)亞區(qū)，即CA1～CA4。海馬本部為CA1～CA4，主要由錐體細(xì)胞構(gòu)成，GC-DG 則主要由顆粒細(xì)胞構(gòu)成[16]。ILAE 關(guān)于HS 的共識(shí)分類中定義HS分型：（1）1 型，各亞區(qū)均有細(xì)胞丟失，以CA1 和CA4 亞區(qū)中神經(jīng)元丟失為主（＞80%），是臨床中最常見一種類型；（2）2型，以CA1亞區(qū)中神經(jīng)元丟失為主，其他區(qū)丟失不明顯；（3）3 型，以CA4 亞區(qū)中神經(jīng)元丟失為主（＞50%）[17-18]。

目前，針對(duì)海馬ROI勾畫的方法分為手動(dòng)勾畫和自動(dòng)分割[19]。手動(dòng)勾畫耗時(shí)長，且不同測(cè)量者易造成較大的數(shù)值偏差，可重復(fù)性較差。因此本研究采用先進(jìn)的腦部分割FreeSurfer軟件對(duì)海馬進(jìn)行亞區(qū)級(jí)別的精細(xì)分割，其分割結(jié)果與手工分割相似[14,20-22]，且比手動(dòng)勾畫更精細(xì)。GRIMM 等[23]比較了手動(dòng)勾畫與自動(dòng)分割相關(guān)性，結(jié)果表明在海馬區(qū)，F(xiàn)reeSurfer自動(dòng)分割與手動(dòng)勾畫的相關(guān)性較高，但依然存在一些差異，其原因與分割協(xié)議有關(guān)。亦有學(xué)者[24-26]報(bào)道，基于此方法可為難治性MTLE-HS患者手術(shù)前提供精確的定量分析。

3.2 海馬CA1區(qū)纖維投射及雙側(cè)海馬之間聯(lián)系

3.3 MTLE-HS患者血流灌注變化

CBF 值反映了腦中的血液灌注量，通常定義為每100克腦組織內(nèi)每分鐘的血液毫升數(shù)[mL/（100 g·min）]。目前關(guān)于致癇灶的血流灌注變化，多數(shù)認(rèn)同癲癇患者在急性發(fā)作期，由于病理性神經(jīng)元活動(dòng)性增高，細(xì)胞耗氧量增加，CBF 通常會(huì)增加；而在慢性發(fā)作間期，CBF 通常會(huì)減小，因?yàn)榇藭r(shí)與正常腦組織相比，致癇灶區(qū)域的功能和活動(dòng)較低[30-32]。本研究均收集發(fā)作間期HS 患者的CBF值，得出正常對(duì)照組左、右兩側(cè)CBF值在亞區(qū)級(jí)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往手動(dòng)勾畫海馬頭、體、尾測(cè)量海馬CBF值的結(jié)果一致[33]；擺玉財(cái)?shù)萚34]按照Coan的研究方法手動(dòng)勾畫測(cè)量出正常海馬CBF值約為（53.78±7.19）mL/（100 g·min），本研究得出正常海 馬CA1、CA2-3、CA4、GC-DG 區(qū)CBF 值 分 別 為（50.444±6.683）mL/（100 g·min）、（58.926±9.188）mL/（100 g·min）、（55.911±8.985）mL/（100 g·min）和（55.117±8.332）mL/（100 g·min），兩者之間略有差異，這可能與樣本量的差異或ROI面積有關(guān)；ZHANG等[35]利用SPM 軟件中ASL toolbox 測(cè)量MTLE 患者海馬區(qū)CBF 值，結(jié)果顯示HS 患者血流灌注明顯低于對(duì)照組，HS 組患側(cè)與對(duì)側(cè)之間血流灌注不對(duì)稱；LI 等[9]通過3D-pCASL 技術(shù)手動(dòng)勾畫海馬ROI 測(cè)量整體CBF 值，證明了HS 患側(cè)組、健側(cè)組海馬區(qū)CBF 值均低于正常對(duì)照組，與本次研究中對(duì)照組與MTLE-HS 組患側(cè)、對(duì)側(cè)在海馬各亞區(qū)CBF值比較結(jié)果一致。

當(dāng)一側(cè)海馬病變血流減低時(shí)，對(duì)側(cè)海馬早期由于代償機(jī)制血流灌注會(huì)有所增加，但隨著患側(cè)HS 病情的加重，對(duì)側(cè)海馬也會(huì)出現(xiàn)因失代償致血流灌注減低。本研究中MTLE-HS組患側(cè)和對(duì)側(cè)、對(duì)側(cè)和正常對(duì)照組之間比較海馬各亞區(qū)CBF 值證實(shí)了雙側(cè)海馬之間存在聯(lián)系；我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)一側(cè)海馬血流灌注異常時(shí)，對(duì)側(cè)海馬CA1 區(qū)CBF 值降低得更為明顯，其原因可能與上述重要的纖維連接通路有關(guān)，同時(shí)VAN STAALDUINEN 等[27]在研究中提及CA1 區(qū)對(duì)缺氧具有特定的敏感性，被稱為“易損區(qū)”，故本研究認(rèn)為對(duì)側(cè)海馬CA1 區(qū)CBF 值降低可能與其特定屬性也有一定關(guān)聯(lián)。在40例MTLE-HS患者中，患側(cè)各亞區(qū)CBF值均低于對(duì)側(cè)的有15 例，我們認(rèn)為這類HS 的患者致癇灶局限在患側(cè)，未通過纖維傳導(dǎo)影響到對(duì)側(cè)，手術(shù)結(jié)果更為理想；以對(duì)側(cè)CA1 區(qū)減低為主的有14 例，我們猜想該類患者已通過纖維傳導(dǎo)影響對(duì)側(cè)海馬，使其在功能學(xué)上發(fā)生改變，以CA1 區(qū)CBF 值變化最為顯著，這種患者手術(shù)切除后可能會(huì)影響其預(yù)后癲癇發(fā)作的頻率。

3.4 海馬亞區(qū)CBF值對(duì)HS的診斷效能

本研究還對(duì)海馬各亞區(qū)CBF 值對(duì)HS 的診斷效能進(jìn)行分析，ROC 曲線分析結(jié)果顯示CA1 區(qū)CBF 值診斷HS 特異度最高，約91.67%，但其敏感度僅為50.00%，CA2-3、CA4、GC-DG 區(qū)的診斷效能之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AUC 分別為0.831、0.837、0.830，其中當(dāng)CA4 CBF值截?cái)嘀禐?0.11 mL/（100 g·min）時(shí)，其特異度為73.33%，敏感度為80.00%，陽性預(yù)測(cè)值為66.70%，陰性預(yù)測(cè)值為84.60%。

3.5 3D-pCASL 聯(lián)合海馬自動(dòng)分割技術(shù)在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)中的差異性

本研究收集的由病理證實(shí)為HS 的3 例患者中患側(cè)海馬亞區(qū)存在血流灌注的減低，其中患側(cè)各亞區(qū)血流灌注全部顯著減低的有2例；由“臨床癥狀學(xué)+腦電圖+MRI”三者聯(lián)合診斷為HS 的37 例中，28 例存在海馬亞區(qū)血流灌注減低，且以CA1 亞區(qū)減低最顯著，以CA4 區(qū)減低的頻數(shù)最多。由此可見無論是病理證實(shí)的HS 還是臨床診斷的HS，均存在患側(cè)海馬血流灌注減低的表現(xiàn)，二者之間具有一定的一致性。

3.6 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性。首先，本研究中只有3 例經(jīng)病理證實(shí)為HS，其余37 例為“臨床癥狀學(xué)+腦電圖+MRI”三者聯(lián)合診斷為HS，需在今后納入更多經(jīng)病理證實(shí)的樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果；其次，樣本量偏少，可能存在樣本數(shù)據(jù)偏倚問題，今后需納入更多研究對(duì)象來減少此類問題發(fā)生。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究認(rèn)為針對(duì)局灶性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者，測(cè)量其海馬亞區(qū)血流灌注對(duì)術(shù)前準(zhǔn)確定位致癇灶及其影響區(qū)域有一定的意義，可為術(shù)前了解HS亞區(qū)的血流灌注變化提供影像學(xué)依據(jù)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳兵設(shè)計(jì)本研究方案，對(duì)稿件重要部分進(jìn)行修改；閆夢(mèng)楠起草和撰寫稿件，參與資料的分析與解釋；李健、王一婷、擺玉財(cái)、李金芹參與數(shù)據(jù)收集、整理與資料的分析解釋，對(duì)論文學(xué)術(shù)內(nèi)容的重要方面進(jìn)行修改，其中李健獲得了寧夏回族自治區(qū)重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目和寧夏自然科學(xué)基金的資助；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性及誠信。