語音評(píng)測(cè)手機(jī)應(yīng)用對(duì)腭裂術(shù)后語音不清患者生物反饋治療的效果觀察

王守一，李大魯， 劉昆，王新宇，李斐，董麗，張瑋

1 濟(jì)南市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，山東濟(jì)南250001；2 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校社科部

語音不清是腭裂術(shù)后患者最常見的功能異常，臨床發(fā)生率為30%～50%［1］。造成發(fā)音問題的原因，除解剖結(jié)構(gòu)異常（如腭咽閉合不全或口鼻腔瘺）及代償性發(fā)音習(xí)慣之外，還有一部分患者臨床表現(xiàn)類似腭咽閉合不全，如存在過高鼻音、鼻漏氣等問題。但是，在使用鼻咽纖維鏡對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)他們雖然不能做到連續(xù)的、理想的腭咽閉合，個(gè)別發(fā)音卻出現(xiàn)了非常接近甚至偶然的完全性腭咽閉合，即具有腭咽閉合潛力，這類患者被稱為“腭咽閉合協(xié)調(diào)異?！保?］。針對(duì)解剖結(jié)構(gòu)異常和代償性發(fā)音造成的語音不清，臨床上可分別采用外科手術(shù)和語音訓(xùn)練的方法予以治療和糾正。由于腭咽閉合協(xié)調(diào)異常發(fā)生的部位深在，無法直接從外部感知和糾正，如何采用非手術(shù)的方法治療此類語音問題，國內(nèi)外口腔頜面外科及康復(fù)專業(yè)學(xué)者們做了多方面的嘗試，而生物反饋治療無疑是最有效的方法之一［3］。語音生物反饋治療有多種不同的實(shí)現(xiàn)形式，如觸覺反饋、聽覺反饋等。采用鼻咽纖維鏡開展視覺反饋治療，被認(rèn)為是當(dāng)前最直觀有效的形式［4］。但使用鼻咽纖維鏡訓(xùn)練屬于侵入性操作，患者有一定的不適感，特別對(duì)于低齡或敏感的患者來說，難以取得充分配合。本研究開發(fā)語音評(píng)測(cè)手機(jī)應(yīng)用，結(jié)合視覺與聽覺進(jìn)行生物反饋治療，并與傳統(tǒng)語音治療進(jìn)行比較以驗(yàn)證其治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2020年1月—2022年12月診斷腭裂術(shù)后或腭裂二期咽成形術(shù)后因腭咽閉合協(xié)調(diào)異常導(dǎo)致語音障礙患者64例，男31例，女33例，年齡4歲5個(gè)月～23歲；腭裂術(shù)后或咽成形術(shù)后時(shí)間為3個(gè)月～5年?；颊呖赡褪鼙茄世w維鏡檢查，能夠配合語音訓(xùn)練，同時(shí)具備以下特點(diǎn)：①語音表現(xiàn)：間斷性過高鼻音、間斷性鼻漏氣、壓力性輔音變?nèi)酰瑹o代償性發(fā)音或經(jīng)過初期訓(xùn)練代償性發(fā)音已得到有效糾正；②鼻咽纖維鏡表現(xiàn)：連續(xù)性非鼻音性語音過程中呈間斷性腭咽閉合、邊緣性腭咽閉合。將64例患者按照年齡從小到大排序，生成并賦予隨機(jī)數(shù)字，然后按照年齡順序兩兩配對(duì)，每對(duì)隨機(jī)數(shù)字較大者進(jìn)入觀察組，隨機(jī)數(shù)字較小者進(jìn)入對(duì)照組，兩組各32例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（批號(hào)：20180104），患者或家屬對(duì)本研究內(nèi)容知情同意。

1.2 語音評(píng)測(cè)手機(jī)應(yīng)用的開發(fā) 選擇發(fā)音質(zhì)量以體現(xiàn)腭咽閉合情況的漢語普通話音節(jié)“pa”、“ba”、“si”、“yi”作為目標(biāo)音。課題組中的軟件工程師基于科大訊飛開放平臺(tái)中的語音測(cè)評(píng)功能開發(fā)Android語音評(píng)估手機(jī)應(yīng)用，該應(yīng)用程序包括以下功能：①可錄入患者的目標(biāo)音發(fā)音，將數(shù)據(jù)在線上傳到科大訊飛開放平臺(tái)服務(wù)器與目標(biāo)音的標(biāo)準(zhǔn)普通話發(fā)音模型進(jìn)行比對(duì)，并返回百分制的質(zhì)量評(píng)價(jià)得分。為了方便患者直觀了解自己的發(fā)音質(zhì)量，本研究將得分轉(zhuǎn)換為“五星制”評(píng)價(jià)方式（每20分為一階，分別對(duì)應(yīng)☆～☆☆☆☆☆）；②可播放預(yù)先錄制的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音和患者本人的發(fā)音，以便患者對(duì)照并進(jìn)行聽覺反饋訓(xùn)練。應(yīng)用程序開發(fā)完成后，由發(fā)音正常的志愿者和存在結(jié)構(gòu)性腭咽閉合不全的患者分別在鼻咽纖維鏡直視下進(jìn)行應(yīng)用程序評(píng)分合理性驗(yàn)證，證實(shí)其得分高低與腭咽閉合完全程度存在相關(guān)性。

1.3 訓(xùn)練方法 兩組患者由本院富有臨床經(jīng)驗(yàn)的語音治療師團(tuán)隊(duì)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，本院語音治療師均接受過北京大學(xué)口腔醫(yī)院唇腭裂治療中心的規(guī)范化培訓(xùn)。①觀察組訓(xùn)練方法：先參照本院語音訓(xùn)練課程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練，按“單音素—音節(jié)（單字）—詞組—連續(xù)句子”順序逐步深入；隨后教會(huì)患者使用安裝有語音評(píng)測(cè)應(yīng)用的手機(jī)（患者自備，具備Android系統(tǒng)或Harmony OS，由課題組成員協(xié)助安裝語音評(píng)測(cè)應(yīng)用程序）開展訓(xùn)練。囑患者端坐、放松，反復(fù)練習(xí)發(fā)靶音，同時(shí)患者從手機(jī)屏幕上看著自己發(fā)音時(shí)的星級(jí)評(píng)價(jià)，結(jié)合錄音反饋，通過自身不斷調(diào)節(jié)軟腭等肌肉運(yùn)動(dòng)，使閉合較差的靶音逐漸形成良好的腭咽閉合。待患者掌握反饋性訓(xùn)練方法后，可囑其課外自行訓(xùn)練。②對(duì)照組訓(xùn)練方法：不使用安裝有語音評(píng)測(cè)應(yīng)用的手機(jī)，采用與觀察組相同的“單音素—音節(jié)（單字）—詞組—連續(xù)句子”順序進(jìn)行常規(guī)語音訓(xùn)練。兩組每天訓(xùn)練2次，每次30 min，每周訓(xùn)練5 d，根據(jù)訓(xùn)練效果確定終止時(shí)間。以下兩種情況均可結(jié)束訓(xùn)練：①符合訓(xùn)練有效的要求；②訓(xùn)練效果差，且連續(xù)2周訓(xùn)練腭咽閉合不全無明顯改善。

1.4 訓(xùn)練有效判定標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)輔音及其音節(jié)時(shí)形成良好腭咽閉合為訓(xùn)練有效，即壓力性輔音組成的詞組80%以上閉合，同時(shí)短句時(shí)可見到持續(xù)性閉合。具體評(píng)價(jià)方法如下：①主觀評(píng)價(jià)：由語音訓(xùn)練師根據(jù)患者課堂表現(xiàn)決定測(cè)試時(shí)機(jī)，由受試者朗讀《普通話語音測(cè)試表》（北京大學(xué)口腔醫(yī)院唇腭裂治療中心版），語音訓(xùn)練師對(duì)其中壓力性輔音發(fā)音準(zhǔn)確率進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，正確率大于80%者判定為訓(xùn)練合格。②客觀評(píng)價(jià)：對(duì)于主觀評(píng)價(jià)訓(xùn)練合格患者，進(jìn)一步行鼻咽纖維鏡檢查，觀察其發(fā)出壓力性輔音時(shí)腭咽閉合的發(fā)生率，以及說短句時(shí)能否出現(xiàn)連續(xù)性腭咽閉合（在鼻咽纖維鏡直視下觀察，軟腭充分上抬后與咽側(cè)壁及咽后壁之間無異?？p隙可被認(rèn)定為實(shí)現(xiàn)了腭咽閉合）。壓力性輔音腭咽閉合發(fā)生率≥80%，同時(shí)在說短句時(shí)，短句內(nèi)目標(biāo)音連續(xù)出現(xiàn)腭咽閉合者判定訓(xùn)練有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組有效訓(xùn)練時(shí)間為2～5周（3.6 ± 0.92）周，4例患者訓(xùn)練無效；其中2例經(jīng)2周訓(xùn)練，發(fā)音正確率無明顯改善，訓(xùn)練終止；另2例前2周有所進(jìn)步，但經(jīng)過4周訓(xùn)練，壓力性輔音正確率仍未達(dá)80%的標(biāo)準(zhǔn)；訓(xùn)練有效率為87.50%。觀察組有效訓(xùn)練時(shí)間為2～ 4周（2.73 ± 0.79）周；僅1例在訓(xùn)練2周后無明顯進(jìn)展，經(jīng)進(jìn)一步檢查及基因檢測(cè)，診斷“腭心面綜合征”，退出本次研究，改為專項(xiàng)強(qiáng)化訓(xùn)練；訓(xùn)練有效率為96.88%。觀察組有效訓(xùn)練時(shí)間較對(duì)照組縮短，訓(xùn)練有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。鼻咽纖維鏡下可見訓(xùn)練有效患者在發(fā)出目標(biāo)音時(shí)呈現(xiàn)了完全的腭咽閉合?；颊哂?xùn)練前后“ba”、“pa”發(fā)音鼻咽纖維鏡下表現(xiàn)見圖1、圖2。

圖1 腭咽閉合協(xié)調(diào)異常患者訓(xùn)練前“ba”、“pa”發(fā)音鼻咽纖維鏡下表現(xiàn)（可見患者在發(fā)出目標(biāo)音時(shí)呈現(xiàn)腭咽閉合不全）

圖2 腭咽閉合協(xié)調(diào)異常患者訓(xùn)練后“ba”、“pa”發(fā)音鼻咽纖維鏡下表現(xiàn)（可見患者在發(fā)出目標(biāo)音時(shí)呈現(xiàn)完全腭咽閉合）

3 討論

腭裂術(shù)后異常語音主要有以下4種表現(xiàn)類型：聲音共振異常（如過高鼻音、過低鼻音等）、鼻漏氣、口輔音壓力減弱、代償性發(fā)音（聲門塞音、咽擦音等）［5-6］。其中有些是腭咽閉合不全、口鼻腔瘺等結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的，有些是不良發(fā)音習(xí)慣等功能異常造成的，兩者都有較為固定的治療模式。例如，結(jié)構(gòu)異常需要咽成形術(shù)、瘺口修補(bǔ)術(shù)等外科方法治療。功能性語音障礙分類較為復(fù)雜，需要分別采用不同的有針對(duì)性的語音訓(xùn)練加以糾正。而腭咽閉合協(xié)調(diào)異常作為一種相對(duì)特殊的語音障礙類型，腭咽功能處于結(jié)構(gòu)異常與功能異常的邊緣，約占有腭咽閉合不全表現(xiàn)患者數(shù)量的16.7%。常規(guī)語音訓(xùn)練對(duì)此類患者只能收到事倍功半的效果，但如果實(shí)施咽成形手術(shù)，則有過度治療之虞。

生物反饋治療是利用患者的視、聽、觸覺等感覺，借助靈敏的電子儀器或設(shè)備及時(shí)將測(cè)到的患者生理和形態(tài)變化信息顯示給患者，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)在某種程度上自我調(diào)節(jié)控制這些機(jī)能，以達(dá)治療的目的。視覺反饋治療（鏡子實(shí)驗(yàn)）和聽覺反饋治療最早被應(yīng)用于臨床實(shí)踐。隨著科技的進(jìn)步，電子設(shè)備的使用為生物反饋治療開辟了新的途徑。鼻咽纖維鏡可以通過實(shí)時(shí)視頻讓患者在顯示屏上直觀的看到自己腭咽閉合的狀態(tài)，是最為直接的反饋方式。基于鼻氣流量的鼻流量計(jì)以及基于鼻音聲強(qiáng)的鼻音計(jì)也已作為間接反饋方式應(yīng)用于訓(xùn)練，但這幾種方法局限性也非常明顯。鼻咽纖維鏡檢查作為侵入性操作使得患者無法長時(shí)間堅(jiān)持訓(xùn)練，鼻流量計(jì)和鼻音計(jì)作為較精密的電子儀器，僅適用于在機(jī)構(gòu)內(nèi)由專業(yè)人員操作使用。能否尋求一種方法，既能讓患者感覺舒適易于接受，也能讓患者隨時(shí)隨地開展訓(xùn)練，成為我們研究的目標(biāo)。早在20世紀(jì)八十年代中后期，有學(xué)者即通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腭咽間隙越大，“b”、“g”等輔音清晰度越低，兩者呈現(xiàn)反比關(guān)系［7］。在早期，語音清晰度的評(píng)價(jià)主要依靠人工判聽，即便最有經(jīng)驗(yàn)的語言教育工作者，在評(píng)價(jià)時(shí)也難免存在主觀傾向，而電子計(jì)算機(jī)語音識(shí)別技術(shù)的出現(xiàn)為我們客觀化評(píng)價(jià)語音質(zhì)量提供了有效的工具。通過評(píng)價(jià)對(duì)象聲譜圖與目標(biāo)音標(biāo)準(zhǔn)聲譜圖對(duì)比，即可通過特征相符率得出語音質(zhì)量評(píng)分［8］。作為語音及語言信息處理國家工程研究中心［9］，科大訊飛股份有限公司提供了包括語音評(píng)測(cè)功能的開放平臺(tái)，已被國內(nèi)多家單位作為技術(shù)組件成功開發(fā)出了語音及語言教學(xué)應(yīng)用程序［10］，這也大大降低了開發(fā)腭裂術(shù)后語音評(píng)測(cè)應(yīng)用程序的難度。本研究開發(fā)語音評(píng)測(cè)手機(jī)應(yīng)用，結(jié)合視覺與聽覺進(jìn)行生物反饋治療腭裂術(shù)后語音不清患者，并與傳統(tǒng)語音治療進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組有效訓(xùn)練時(shí)間較對(duì)照組縮短，訓(xùn)練有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻咽纖維鏡下可見訓(xùn)練有效患者在發(fā)出目標(biāo)音時(shí)呈現(xiàn)了完全的腭咽閉合。

綜上所述，本研究開發(fā)的語音評(píng)測(cè)手機(jī)應(yīng)用可明顯縮短腭裂術(shù)后語音不清患者達(dá)到有效訓(xùn)練目標(biāo)的時(shí)間，提高訓(xùn)練的有效率，具備一定的推廣價(jià)值。但是，當(dāng)前應(yīng)用程序的界面設(shè)計(jì)仍過于簡單，功能較為單一，未來我們計(jì)劃通過軟件升級(jí)和功能拓展進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)以下功能目標(biāo)：①將星級(jí)評(píng)分轉(zhuǎn)化為虛擬的腭咽閉合圖像，或?qū)⒍呓Y(jié)合，以幫助患者直觀地了解其腭咽閉合程度，更有效地指導(dǎo)反饋訓(xùn)練；②增加目標(biāo)音，最終能實(shí)現(xiàn)對(duì)詞語甚至句子的發(fā)音評(píng)價(jià)及訓(xùn)練，并嘗試對(duì)代償性發(fā)音等其他語音不清患者進(jìn)行反饋訓(xùn)練；③可以真實(shí)記錄患者每天訓(xùn)練的時(shí)間、內(nèi)容、完成度及訓(xùn)練效果，在線傳輸給指導(dǎo)老師，以便實(shí)施掌握學(xué)員的訓(xùn)練進(jìn)度，開展評(píng)價(jià)與分析、指導(dǎo)；④拓展適用范圍，最終應(yīng)用到各種類型的腭裂術(shù)后語音不清患者的語音訓(xùn)練之中。