自體動靜脈內(nèi)瘺在維持性血液透析中的應(yīng)用效果

張虎，蔡璐，周楊平，白友為

六安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽六安237000

流行病學(xué)調(diào)查表明，慢性腎病已成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一，其患病率仍在不斷上升［1］。隨著病情不斷發(fā)展，慢性腎病最終可能會進展為終末期腎臟病。血液透析是終末期腎臟病常用的腎臟替代治療方式之一，通過彌散、對流、濾過等方式清除血液中的代謝廢物、毒素和多余水分，從而達(dá)到延長生存周期的目的。目前，我國90%以上終末期腎臟病患者采取血液透析治療［2］。建立良好的血管通路是確保終末期腎臟病患者長期透析的重要保障。臨床常用的血管通路包括永久性、半永久性和臨時性三種。自體動靜脈內(nèi)瘺屬于永久性血管通路，是通過外科手術(shù)的方式將人體淺表靜脈與外周動脈吻合，使動脈血直接通過靜脈回流至心臟，動靜脈內(nèi)瘺成熟后可以穿刺，以供透析患者長期使用。由于自體動靜脈內(nèi)瘺使用時間長、透析效果好，得到臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注［3-4］。但自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后常發(fā)生內(nèi)瘺狹窄、血栓形成、感染等并發(fā)癥，對血管功能造成一定影響，不適合自身血管條件差的長期透析患者，如糖尿病腎病、高血壓性腎損害引起的終末期腎臟病患者。本研究探討了自體動靜脈內(nèi)瘺在維持性血液透析中的應(yīng)用效果，旨在為臨床維持性血液透析患者建立自體動靜脈內(nèi)瘺提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年9月—2021年9月在六安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科行維持性血液透析患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病五期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受維持性血液透析治療且治療時間超過6個月；③精神正常，治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性感染、肝硬化或自身免疫性疾病者；②凝血功能或骨髓造血功能障礙者；③透析前使用肝素抗凝劑者。按隨機數(shù)字表法隨機將患者分為觀察組、對照組各40例。其中，觀察組男23例、女17例，年齡24～67（50.81 ± 10.19）歲，原發(fā)?。焊哐獕耗I損傷10例、糖尿病腎病15例、慢性腎小球腎炎15例，透析時間2～5（3.45 ± 0.87）年；對照組男24例、女16例，年齡24～65（50.76 ± 10.23）歲，原發(fā)?。焊哐獕耗I損傷11例、糖尿病腎病14例、慢性腎小球腎炎15例，透析時間2～5（3.51 ± 0.93）年。兩組性別、年齡、原發(fā)病及透析時間具有可比性。本研究設(shè)計遵循的程序符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求，并經(jīng)六安市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批批號：2022SF116）。所有研究對象知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組通過自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療?；颊呷⊙雠P位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)臺上。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，于前臂橈側(cè)腕掌紋上兩橫指橈動脈與頭靜脈吻合建立自體動靜脈內(nèi)瘺，待動靜脈內(nèi)瘺成熟后采用自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療。采用日本東麗TR-8000血液透析機及德朗16H透析器，透析用水為反滲水、透析液為碳酸氫鹽（22 mEq/L），血流量為200～300 mL/min，透析流量為500 mL/min，采用低分子肝素鈣抗凝。每周透析3次，每次4 h。

對照組通過頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管行維持性血液透析治療。采用Seldinger穿刺法于患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管。術(shù)后胸部X線檢查顯示，導(dǎo)管尖端位置正確，導(dǎo)管功能優(yōu)良。術(shù)后第2天開始使用頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管行維持性血液透析治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 維持性血液透析治療12個月，參照文獻(xiàn)［5］評估床療效。顯效：臨床癥狀及體征消失或減輕，Scr降低≥30%；有效：臨床癥狀及體征消失或減輕，Scr降低≥10%～<30%；無效：臨床癥狀及體征無減輕或加重，Scr降低<10%或升高。

1.3.2 血清炎癥因子 治療前及治療3、6、9、12個月，于透析前采集外周靜脈血3～5 mL，8 000 r/min離心15 min、離心半徑10 cm，留取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清炎癥因子TNF-α、CRP、IL-1。

1.3.3 血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）、細(xì)胞間黏附因子1（ICAM-1）、β2微球蛋白（β2-MG）、鐵蛋白以及全段甲狀旁腺激素（iPTH）和鈣磷乘積 治療前及治療3、6、9、12個月，于透析前采集外周靜脈血3～5 mL，8 000 r/min離心15 min、離心半徑10 cm，留取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG，采用放射免疫法檢測血清鐵蛋白，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測iPTH。采用全自動生化分析儀檢測血鈣和血磷，計算鈣磷乘積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布，以表示，結(jié)果比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析或t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 維持性血液透析治療12個月，觀察組顯效23例、有效15例、無效2例，總有效率為95.00%（38/40）；對照組顯效13例、有效18例、無效9例，總有效率為77.50%（31/40）。觀察組總有效率高于對照組（χ2=5.075，P<0.05）。

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表1。

表1 兩組治療后血清炎癥因子水平比較（）

表1 兩組治療后血清炎癥因子水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療3個月比較，#P<0.05；與本組治療6個月比較，△P<0.05；與本組治療9個月比較，▲P<0.05；與對照組同期比較，▽P<0.05。

n TNF-α（pg/mL）組別觀察組治療前治療3個月治療6個月治療9個月治療12個月對照組治療前治療3個月治療6個月治療9個月治療12個月CRP（mg/mL）IL-1（ng/mL）40 79.87 ± 4.03 63.81 ± 3.45*▽58.78 ± 3.61*#▽53.29 ± 3.28*#△▽48.81 ± 3.48*#△▲▽14.93 ± 0.37 9.09 ± 0.26*▽7.65 ± 0.32*#▽3.98 ± 0.28*#△▽1.46 ± 0.32*#△▲▽99.98 ± 8.03 86.38 ± 7.43*▽74.56 ± 6.81*#▽69.76 ± 6.92*#△▽63.19 ± 6.21*#△▲▽40 99.86 ± 7.68 89.23 ± 8.01*80.38 ± 8.11*#73.28 ± 8.04*#△72.24 ± 6.77*#△▲79.76 ± 4.57 66.76 ± 3.41*62.18 ± 3.76*#58.32 ± 3.65*#△52.16 ± 3.76*#△▲14.83 ± 0.35 9.73 ± 0.23*8.15 ± 0.29*#4.37 ± 0.32*#△3.78 ± 0.28*#△▲

2.3 兩組Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白、iPTH及鈣磷乘積比較 見表2、表3。

表2 兩組Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG比較（）

表2 兩組Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療3個月比較，#P<0.05；與本組治療6個月比較，△P<0.05；與本組治療9個月比較，▲P<0.05；與對照組同期比較，▽P<0.05。

n Lp-PLA2（μg/L）組別觀察組治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月對照組治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月ICAM-1（μg/mL）β2-MG（mg/mL）40 1 127.39 ± 83.29 965.83 ± 76.18*▽813.81 ± 71.28*#▽628.91 ± 69.81*#△▽551.98 ± 23.16*#△▲▽512.13 ± 27.37 447.29 ± 23.22*▽401.18 ± 24.18*#▽341.28 ± 23.28*#△▽312.98 ± 32.18*#△▲▽27.46 ± 2.38 23.37 ± 2.01*▽20.08 ± 2.16*#▽17.19 ± 2.23*#△▽15.03 ± 2.11*#△▲▽40 27.09 ± 2.41 25.91 ± 1.97*▽23.08 ± 2.18*#20.91 ± 2.09*#△17.96 ± 2.06*#△▲1 125.56 ± 87.54 960.73 ± 73.29*876.19 ± 75.19*#697.19 ± 70.18*#△739.26 ± 22.19*#△▲510.09 ± 26.37 483.38 ± 25.28*431.28 ± 23.19*#418.17 ± 27.18*#△408.21 ± 30.91*#△▲

表3 兩組鐵蛋白、iPTH及鈣磷乘積比較（）

表3 兩組鐵蛋白、iPTH及鈣磷乘積比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療3個月比較，#P<0.05；與本組治療6個月比較，△P<0.05；與本組治療9個月比較，▲P<0.05；與對照組同期比較，▽P<0.05。

n 鐵蛋白（ng/mL）組別觀察組治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月對照組治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月iPTH 鈣磷乘積40 597.98 ± 15.24 530.38 ± 13.29*▽512.28 ± 18.29*#▽478.39 ± 15.37*#△▽443.28 ± 19.38*#△▲▽379.98 ± 10.37 348.18 ± 12.93*▽271.23 ± 13.76*#▽238.81 ± 13.29*#△▽218.76 ± 15.28*#△▲▽58.47 ± 4.08 50.91 ± 3.29*▽45.09 ± 3.32*#▽42.98 ± 3.09*#△▽39.08 ± 3.11*#△▲▽40 58.39 ± 4.13 54.78 ± 3.34*49.71 ± 3.76*#47.18 ± 3.65*#△44.39 ± 3.29*#△▲593.29 ± 17.37 559.34 ± 13.21*532.91 ± 25.19*#527.19 ± 15.09*#△479.87 ± 20.23*#△▲382.87 ± 11.32 356.87 ± 14.28*301.17 ± 16.92*#289.76 ± 14.09*#△252.18 ± 13.28*#△▲

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10%左右，其中終末期腎臟病的患病率為0.05%～2.00%。血液透析是終末期腎臟病常用的腎臟替代治療方式之一，而血管通路則是血液透析患者賴以生存的生命線［6］。因此，建立良好的血管通路是確保終末期腎臟病患者長期透析的重要保障。

目前，維持性血液透析常用的血管通路包括頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、自體動靜脈內(nèi)瘺等。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管屬于半永久性血管通路，使用壽命較短，通暢率較低，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在臨床應(yīng)用中具有一定局限性。自體動靜脈內(nèi)瘺屬于永久性血管通路，具有易穿刺、位置表淺、長期通暢率高、血流量充足等優(yōu)勢，是最理想的血液透析血管通路［7-8］。陳文杰［9］研究指出，與帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管比較，采用自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療，能夠降低機體炎癥反應(yīng)程度，減少心血管事件發(fā)生，具有較高的安全性。本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析治療12個月，觀察組總有效率高于對照組，提示通過自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療的臨床效果較好。

維持性血液透析患者受多種因素的影響，會誘發(fā)機體內(nèi)TNF-α、CRP、IL-1等炎癥因子水平上升，使機體處于低炎癥反應(yīng)狀態(tài)。有研究認(rèn)為，維持性血液透析患者血清炎癥因子水平與透析效果及預(yù)后關(guān)系密切［10-11］。王震霓等［12］研究指出，自體動靜脈內(nèi)瘺能夠提高維持性血液透析患者毒素清除率，還能降低機體血清炎癥因子水平，臨床效果較好。王婭敏等［13］研究發(fā)現(xiàn)，采用自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析可提高血管管路通暢率，降低機體炎癥因子水平，確保維持性血液透析患者順利完成透析，臨床效果較好。本研究結(jié)果顯示，治療前及治療3、6、9、12個月，兩組血清TNF-α、CRP、IL-1水平均逐漸降低，且觀察組治療后血清TNF-α、CRP、IL-1水平均低于對照組治療后，提示通過自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療，能夠有效降低機體炎癥反應(yīng)程度。究其原因，自體動靜脈內(nèi)瘺是由維持性血液透析患者自身血管吻合而成，不會刺激機體釋放炎癥因子，故機體內(nèi)炎癥因子水平較低。

有研究指出，Lp-PLA2是血管內(nèi)皮損傷的有效評價指標(biāo)，可抑制氧化卵磷脂活性，促使其生成溶血卵磷脂，誘發(fā)血管炎癥反應(yīng)并損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而形成血栓，其水平升高會導(dǎo)致維持性血液透析患者內(nèi)瘺失功［14-15］。ICAM-1屬于免疫球蛋白超家族成員，其水平能夠反映血管炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷程度［15］。有研究指出，β2-MG在維持性血液透析患者機體各部位蓄積、沉著，可能會誘發(fā)透析相關(guān)性淀粉樣變，導(dǎo)致肌腱滑膜炎、破壞性骨關(guān)節(jié)病變等，從而加重病情［16］。血清鐵蛋白含量與維持性血液透析患者鐵狀態(tài)、殘余腎功能、炎癥程度、高血壓等密切相關(guān)［17］。iPTH-維生素D軸可調(diào)節(jié)機體內(nèi)鈣磷代謝，正常情況下iPTH-維生素D軸穩(wěn)定，則鈣磷代謝正常；慢性腎臟疾病可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，影響鈣磷代謝，降低機體內(nèi)血鈣、維生素D水平，增加慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常的發(fā)生。鈣磷乘積是評估鈣磷代謝紊亂的重要指標(biāo)，其中磷經(jīng)腎臟排出，大部分維持性血液透析患者無尿，則無法通過腎臟將磷排出，同時其會減少維生素D3含量，降低腸道對鈣的吸收，降低血鈣水平，從而誘發(fā)低鈣高磷血癥［18］。低鈣高磷血癥可誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進及鈣磷代謝紊亂，血磷水平越高，患者病死率越高［18］。本研究結(jié)果顯示，治療前及治療3、6、9、12個月，兩組血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白水平以及iPTH和鈣磷乘積均逐漸降低，且觀察組治療后血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白水平以及iPTH和鈣磷乘積均低于對照組治療后，提示通過自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療，能夠有效降低維持性血液透析患者血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白水平以及iPTH和鈣磷乘積，預(yù)防血栓形成，改善鐵代謝和鈣磷代謝紊亂。

綜上所述，通過自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療，能夠降低維持性血液透析患者血清炎癥因子、Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白以及iPTH和鈣磷乘積，預(yù)防機體炎癥反應(yīng)和血管損傷，臨床療效較好，值得推廣。但由于本研究樣本量較少，其結(jié)論還需擴大樣本量進一步驗證。