血漿Lp-PLA2聯(lián)合預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)對(duì)急性腦出血患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

付偉偉，焦常新，張冠

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽太和 236600

急性腦出血（AICH）是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，主要因非創(chuàng)傷性原因引起腦內(nèi)血管破裂導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集而引起，具有起病急、進(jìn)展快和預(yù)后差的特點(diǎn)。近年來(lái)因動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等慢性疾病患者數(shù)量的增加，AICH發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)［1-2］。研究表明，炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)不良與AICH腦損傷密切相關(guān)［3-4］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）是血管特異性炎癥因子，能產(chǎn)生相關(guān)炎癥介質(zhì)促進(jìn)炎癥發(fā)生發(fā)展［5］。研究報(bào)道，Lp-PLA2與缺血性腦卒中患者腦微出血有關(guān)［6］。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）是一種評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的工具，可作為缺血性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)［7-8］。目前關(guān)于Lp-PLA2、PNI與AICH患者預(yù)后的關(guān)系報(bào)道較少。本研究探討了血漿Lp-PLA2聯(lián)合PNI對(duì)AICH患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，以期為改善AICH患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月—2022年12月我院收治的98例AICH患者（AICH組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》［1］AICH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者或家屬書(shū)面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②合并血液、免疫系統(tǒng)損害；③合并嚴(yán)重心肝腎功能損害；④繼發(fā)性腦出血；⑤惡性腫瘤；⑥發(fā)病至入院時(shí)間>24 h或院內(nèi)死亡；⑦近3個(gè)月內(nèi)合并急慢性感染；⑧不能接受隨訪；⑨臨床資料不全。其中男62例、女36例，年齡34～84（60.60 ±9.57）歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［9］評(píng)分（分值0～42分，得分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重）2～30［11.50（3，19.25）］分；發(fā)病至入院時(shí)間1～18［8.00（5.00，10.25）］min；出血部位：腦葉出血29例、深部腦出血76例、腦干出血5例、小腦出血7例。AICH患者出院后通過(guò)電話或門(mén)診隨訪90 d，根據(jù)改良Rankin量表［包括6個(gè)項(xiàng)目，分值0～5分，得分越高預(yù)后越差］［10］將AICH患者分為預(yù)后不良（>2分）和預(yù)后良好（≤2分）。另選取同期50例體檢健康志愿者為對(duì)照組，男32例、女18例，年齡23～80（59.17 ± 8.52）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（太中醫(yī)倫理［2019］008號(hào)）。

1.2 血漿Lp-PLA2檢測(cè)和PNI計(jì)算 采集AICH患者入院時(shí)和對(duì)照組體檢時(shí)靜脈血3 mL，部分血液3 000 r/min離心15 min（半徑8 cm），棄血清，采用酶聯(lián)免疫法（上海初態(tài)生物科技有限公司，編號(hào)：CT-ELISA-1675、CT-670442）檢測(cè)血漿Lp-PLA2和白蛋白水平。剩余部分血液標(biāo)本枸櫞酸鈉抗凝后使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-5310）檢測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算PNI，PNI=白蛋白（g/L）+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS28.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，比較采用Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。AICH患者預(yù)后不良的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；血漿Lp-PLA2、PNI對(duì)AICH患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AICH組與對(duì)照組血漿Lp-PLA2、PNI比較AICH組與對(duì)照組血漿Lp-PLA2水平分別為（374.68 ± 88.63）、（153.53 ± 19.82）ng/mL，PNI分別為42.48 ± 1.56、46.10 ± 2.46，AICH組血漿Lp-PLA2水平高于對(duì)照組，PNI低于對(duì)照組（P均<0.05）。

2.2 AICH預(yù)后良好與預(yù)后不良者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 隨訪90 d，98例AICH患者改良Rankin量表>2分者34例，預(yù)后不良發(fā)生率為34.69%（34/98）。預(yù)后不良者糖尿病比例、血腫體積、NIHSS評(píng)分和血漿Lp-PLA2高于預(yù)后良好者，PNI低于預(yù)后良好者（P均<0.05），其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 AICH預(yù)后良好與預(yù)后不良者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 AICH患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 以預(yù)后為因變量（不良=1；良好=0），表1中P<0.1的項(xiàng)目［糖尿病史（是=1；否=0）、出血破入腦室、血腫體積、NIHSS評(píng)分、Lp-PLA2、PNI］和臨床上有意義變量［吸煙史（是=1；否=0）、飲酒史（是=1；否=0）、高血壓病史（是=1；否=0）］為自變量，建立多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，調(diào)整吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史后，AICH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為血腫體積、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分增加和Lp-PLA2升高，獨(dú)立保護(hù)因素為PNI升高（P均<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 AICH患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

2.4 血漿Lp-PLA2、PNI對(duì)AICH患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值 ROC曲線分析顯示，血漿Lp-PLA2、PNI單獨(dú)與聯(lián)合評(píng)估AICH患者預(yù)后不良的曲線下面積（AUC）分別為0.778、0.785、0.891，血漿Lp-PLA2聯(lián)合PNI評(píng)估AICH患者預(yù)后不良的AUC大于單獨(dú)指標(biāo)。見(jiàn)表3。

表3 血漿Lp-PLA2、PNI對(duì)AICH患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值

3 討論

AICH又稱(chēng)急性出血性腦卒中，其發(fā)病和病情進(jìn)展較急性缺血性腦卒中更加兇險(xiǎn)，據(jù)中國(guó)卒中報(bào)告2020顯示，AICH發(fā)病30 d病死率為35%～52%，且存活的部分AICH患者還可能因神經(jīng)功能?chē)?yán)重受損導(dǎo)致生活自理能力不足［2，10］。盡管近年來(lái)血腫清除手術(shù)發(fā)展和改進(jìn)極大改善了AICH患者預(yù)后，但AICH患者預(yù)后仍較差［11］。本研究中，98例AICH患者預(yù)后不良發(fā)生率為34.69%，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者付為剛等［12］報(bào)道的38.71%接近，說(shuō)明AICH患者預(yù)后較差，因此研究AICH患者預(yù)后影響因素，對(duì)指導(dǎo)AICH患者治療和患者預(yù)后改善具有重要意義。

炎癥反應(yīng)是AICH后腦損傷持續(xù)發(fā)展的重要機(jī)制，AICH后大量細(xì)胞因子、血腫成分、血漿蛋白被釋放到腦組織，激活免疫系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)引起炎癥反應(yīng)，通過(guò)破壞血腦屏障和中樞神經(jīng)系統(tǒng)加重神經(jīng)功能損害，同時(shí)由于血腦屏障破壞，還可使大量腦脊液聚集于腦組織引起腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦細(xì)胞壞死，增加患者殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。磷脂酶A2是一種限速酶，其產(chǎn)生的脂質(zhì)介質(zhì)在組織損傷、炎癥反應(yīng)、信息傳遞、細(xì)胞內(nèi)外代謝等過(guò)程中發(fā)揮重要作用［15］。Lp-PLA2是磷脂酶A2家族重要成員，受炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)，主要由血管內(nèi)膜中肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等分泌，Lp-PLA2釋放后能通過(guò)其N(xiāo)末端和C末端α螺旋結(jié)合低密度脂蛋白，水解其內(nèi)氧化磷脂生成氧化游離脂肪酸和溶血卵磷脂等脂質(zhì)促炎物質(zhì)，進(jìn)而刺激炎癥因子和趨化因子產(chǎn)生，促進(jìn)炎癥發(fā)生發(fā)展，因此被認(rèn)為是血管特異性炎癥標(biāo)志物［5］。近年來(lái)研究報(bào)道，Lp-PLA2廣泛涉及動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，如斑塊形成、發(fā)展和破裂，是心肌梗死和缺血性腦卒中事件的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子［16-17］。最近一組動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血研究報(bào)道，血清Lp-PLA2濃度可預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦缺血、血管痙攣和6個(gè)月結(jié)局［18-19］。但關(guān)于Lp-PLA2與AICH預(yù)后的關(guān)系仍缺乏報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，AICH患者血漿Lp-PLA2水平升高，分析原因可能是AICH后細(xì)胞因子、血腫成分、血漿蛋白被釋放到腦組織激活炎癥反應(yīng)，引起腦血管內(nèi)Lp-PLA2釋放，并通過(guò)受損血腦屏障進(jìn)入血液。Lp-PLA2升高為AICH預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能是血漿Lp-PLA2升高能水解氧化磷脂促進(jìn)炎癥發(fā)展，加劇腦組織損害導(dǎo)致神經(jīng)功能持續(xù)惡化，因此預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高［5］。

營(yíng)養(yǎng)不良是一種營(yíng)養(yǎng)不足的狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)AICH患者由于病情危重、進(jìn)食少、新陳代謝加快、血漿膠體滲透濃度降低、炎癥反應(yīng)等，易引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良能引起機(jī)體抵抗力下降和免疫功能失調(diào)促進(jìn)炎癥加重，進(jìn)而加重AICH患者病情，因此國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)均建議對(duì)腦卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)［20-21］。白蛋白是肝臟合成和分泌的一種蛋白質(zhì)，具有維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、抗炎、增強(qiáng)免疫等多種功能，淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫應(yīng)答重要細(xì)胞，并在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)揮作用，因此PNI能很好地反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和炎癥狀況［7］。PNI最初用于胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，近年研究發(fā)現(xiàn)PNI還可作為心力衰竭、缺血性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)［22-23］。近年唐淵［24］研究報(bào)道，術(shù)前和術(shù)后PNI與高血壓性腦出血患者30 d病死率有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，AICH患者PNI降低，分析原因可能是AICH患者腦出血后炎癥反應(yīng)和新陳代謝加快等原因引起肌肉蛋白分解增加、脂肪和肌肉含量減少，引起PNI降低［22-23］。結(jié)果還顯示，PNI升高為AICH預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素，分析原因可能是PNI越高反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況越好，增強(qiáng)機(jī)體免疫，抑制腦組織內(nèi)炎癥反應(yīng)，維持神經(jīng)功能，進(jìn)而降低預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)［25］。

本研究結(jié)果顯示，血腫體積和NIHSS評(píng)分增加會(huì)增加AICH患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能是血腫體積增加會(huì)加劇周?chē)窠?jīng)組織破壞，導(dǎo)致神經(jīng)功能持續(xù)惡化，NIHSS評(píng)分越高反映患者神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重，因此預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究ROC曲線分析顯示，血漿Lp-PLA2水平為348.44 ng/mL時(shí)，評(píng)估AICH患者預(yù)后不良的AUC為0.778；PNI為42.14時(shí)，評(píng)估AICH患者預(yù)后不良的AUC為0.785；血漿Lp-PLA2聯(lián)合PNI評(píng)估AICH患者預(yù)后不良的AUC為0.891。說(shuō)明血漿Lp-PLA2和PNI可能成為AICH患者預(yù)后不良的輔助預(yù)測(cè)指標(biāo)，且二者聯(lián)合能提升其預(yù)測(cè)價(jià)值，幫助臨床更好地識(shí)別高危患者，制定個(gè)體化治療方案，改善患者預(yù)后。

綜上所述，AICH患者血漿Lp-PLA2水平升高和PNI降低，與預(yù)后不良密切相關(guān)，血漿Lp-PLA2聯(lián)合PNI評(píng)估AICH患者預(yù)后不良的價(jià)值較高，可能成為AICH患者預(yù)后不良的輔助預(yù)測(cè)指標(biāo)。但本研究結(jié)果仍需多中心研究驗(yàn)證。