動態(tài)增強CT對原發(fā)性肝癌微血管侵犯的預測價值

張志，李進濤，劉朝敏

1 成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科，成都610500；2 中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院第四派駐門診部；3 成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤科

肝細胞癌（HCC）為最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，治療方案首選肝切除及肝移植，但術后5年復發(fā)率較高［1］。HCC術后復發(fā)與原發(fā)癌細胞肝內轉移、微血管侵犯（MVI）等有關［2］，但目前的研究多集中于癌細胞肝內轉移，有關MVI的相關研究較少。已有研究證實，MVI是HCC術后早期復發(fā)的危險因素之一，也是影響患者術后生存的重要因素［3］。目前，臨床尚無HCC術前有效評估MVI發(fā)生的手段，術后組織病理學仍是MVI診斷的金標準，因此如何通過影像學手段在術前有效預測HCC患者是否存在MVI成為當前的研究熱點［4］。已有肝動脈造影CT、動態(tài)增強磁共振、超順磁性對比劑增強磁共振等檢查用于HCC術前MVI的評估，但基于動態(tài)增強CT構建模型或評分系統預測HCC患者MVI更加經濟實用。為此，本文就動態(tài)增強CT對HCC患者MVI的預測價值進行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的92例HCC患者，男72例，女20例，年齡33～78歲；肝功能Child-pugh分級：A級81例、B級7例、C級4例；合并疾?。禾悄虿?3例、乙型肝炎42例、酒精性肝炎17例、肝硬化29例。納入標準：①行根治性手術切除，術后病理證實為HCC，且為單發(fā)腫瘤；②治療前1個月內進行CT動態(tài)增強掃描；③CT檢查前未進行射頻消融等相關腫瘤治療；④有MVI病理分級的評估資料。排除標準：①有其他系統腫瘤病史者；②出現肺、骨轉移等遠處轉移者；③CT圖像有明顯偽影或增強掃描期圖像不全者；④臨床資料不完整者。

1.2 術前動態(tài)增強CT檢查 患者常規(guī)禁食4 h后進行CT檢查，檢查前10 min口服清水500 mL。采用Siemens 128層螺旋CT機，掃描層厚6 mm，螺距5 mm，電壓120 kV，180～240 mAs，矩陣512×512。先行全肝CT平掃，由膈頂掃描至肝下緣，確定腫瘤位置和大小。用單筒高壓注射器以2.5～3.5 mL/s流率注入80 mL碘帕醇對比劑行肝臟三期掃描，可根據體形酌情調整碘帕醇劑量，但不少于1.5 mL/kg。掃描時間：肝動脈期25～30 s，門靜脈期50～60 s，延遲期180～200 s，三期掃描參數相同。調整窗寬（250～300 HU）和窗位（40～80 HU），使腫瘤得到顯示清晰，由2名高年資放射診斷醫(yī)師對以下項目進行觀察并判定。①病灶大?。翰≡钭畲髮用嬷睆剑虎谀[瘤邊緣：門靜脈期，腫瘤周圍邊界清楚為光滑；腫瘤周圍邊緣不清，呈浸潤性生長或周邊多發(fā)結節(jié)或毛刺，為不光滑；③包膜：延遲期腫瘤周圍可見一層包裹腫瘤的較薄線性強化影，則為有包膜（包括完整與不完整），否則為無包膜；④瘤周強化：動脈期腫瘤周邊出現明顯強化灶，且延遲期相較于鄰近肝臟實質則出現密度減低；⑤低密度暈征：門脈期腫瘤周圍出現低密度環(huán)，部分或完全地包圍腫瘤；⑥瘤內動脈：動脈期腫瘤內持續(xù)存在的散在動脈血管強化表現；⑦癌灶動脈期強化率：（癌灶動脈期CT值－癌灶平掃CT值）/癌灶平掃CT值×100%；⑧癌灶動脈期CT值百分比：鄰近正常肝實質動脈期CT值/癌灶動脈期CT值×100%；⑨癌灶門脈期CT值百分比：鄰近正常肝實質門脈期CT值/癌灶門脈期CT值×100%。癌灶感興趣區(qū)域（ROI）選取方法：橫斷位上腫瘤最大層面，避開液化壞死區(qū)，ROI面積盡可能大。鄰近正常肝實質ROI選取方法：避開肉眼可分辨的血管及膽管，動脈期、門脈期肝實質均勻強化，且距離癌灶至少1 cm，圓形ROI直徑為1～2 cm。

1.3 MVI病理診斷及其分組 肝癌的病理診斷參考《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識》［5］。手術標本在離體30 min內送達病理科，沿腫瘤最大徑每隔1 cm剖面切開并置于甲醛溶液中固定。采用“7點取材法”取材，由2名高年資病理專家進行判定，重點觀察包膜、MVI情況。根據Edmondson Steiner分類判定腫瘤分化程度，以顯微鏡下內皮細胞襯覆的血管腔內癌細胞集簇巢團且脈管腔內懸浮癌細胞數目≥50個判定為MVI。MVI病理分級：未發(fā)現MVI，為M0；MVI≤5個，且出現于近癌旁肝組織，為M1；MVI>5個或發(fā)生于遠癌旁肝組織，為M2。將M0患者納入非MVI組，將M1+M2患者納入MVI組。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計處理。計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MVI與非MVI患者的一般臨床特點 92例HCC患者，MVI病理分級為M0級36例、M1級40例、M2級16例，最終分為MVI組56例、非MVI組36例。兩組年齡、性別、Child Pugh分級、糖尿病、乙型肝炎、酒精性肝炎、肝硬化情況比較，差異無統計學意義（P均>0.05）。見表1。

表1 MVI組與非MVI組一般資料比較［例（%）］

2.2 MVI組與非MVI組增強CT特征 兩組瘤周強化、低密度暈征的比較差異無統計學意義（P均>0.05）。MVI組腫瘤直徑>5 cm、腫瘤邊緣不光滑、無包膜、存在瘤內動脈的占比以及癌灶動脈期CT值百分比、癌灶門脈期CT值百分比高于非MVI組，癌灶動脈期強化率低于非MVI組，差異均有統計學意義（P均<0.05）。見表2。

表2 MVI組與非MVI組增強CT特征比較

2.3 MVI的影響因素 以病灶是否存在MVI作為因變量（MVI=1，非MVI=0），以兩組有統計學意義的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示腫瘤直徑、腫瘤邊緣、瘤內動脈是MVI的影響因素（P均<0.05）。見表3。

表3 HCC患者MVI影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 動態(tài)增強CT預測MVI評分模型 根據多因素Logistic回歸分析結果構建動態(tài)增強CT預測HCC患者MVI預測方程，并由此得到MVI評分模型的評分體系，即腫瘤直徑>5 cm=1分，腫瘤邊緣不光滑=1分，有瘤內動脈=2分，總分0～4分。同時，建立HCC患者MVI的預測概率公式（β0：常數項，βm：回歸模型中最小的回歸系數）。根據公式計算出HCC患者MVI的預測概率，顯示MVI的預測發(fā)生率隨模型評分的升高而升高。見表4。繪制評分模型預測MVI的ROC曲線，曲線下面積為0.932（95%CI為0.814～0.985），顯示評分模型對HCC患者MVI有較高的預測價值。

表4 模型評分預測MVI的概率及MVI實際發(fā)生率（%）

3 討論

肝內小血管主要由內皮細胞構成，而內皮細胞被纖維連接蛋白及纖維蛋白原組成的基底膜包繞。當細胞外基質被降解時，細胞間黏附及組織完整性隨之大幅降低，此為腫瘤細胞侵入微小血管創(chuàng)造了條件［6-7］。有研究認為，侵入血管的腫瘤細胞免疫逃逸也會明顯增強，從而增加形成轉移灶的風險［8-9］。因此，HCC患者發(fā)生MVI被認為與腫瘤局部侵襲、遠處轉移有關，可導致腫瘤早期復發(fā)，嚴重影響患者預后。正確評估HCC患者是否存在MVI可有效預測腫瘤術后復發(fā)風險。但是，目前MVI的診斷僅能依據術后病理檢查，無法對HCC患者的術前管理提供指導［10］。

本研究依據術后病理檢查將HCC患者分為MVI組與非MVI組，比較兩組一般臨床特點及動態(tài)增強CT特征，并進行HCC患者發(fā)生MVI的多因素Logistic回歸分析。顯示腫瘤直徑、腫瘤邊緣、瘤內動脈是MVI發(fā)生的影響因素。腫瘤大小對MVI的影響目前已得到臨床認可，此與腫瘤大小可影響其侵襲行為、較大腫瘤其生物惡性程度較高有關［11］。有研究報道，腫瘤直徑<3 cm、3～5 cm、>5 cm的HCC患者MVI發(fā)生率分別為25%、40%和65%，腫瘤越小，MVI發(fā)生率越低［12］。本研究結果與此報道一致。腫瘤邊緣也與腫瘤的的惡性生物學行為有關，邊緣不光滑（結節(jié)或毛刺）腫瘤侵襲能力更強，更易出現MVI［13］。邊緣不光滑的肝細胞癌更易合并DNA多倍體，提示邊緣不光滑肝細胞癌的發(fā)生和發(fā)展模式有一定特異性；尤其當多個小結節(jié)融合成一個腫瘤時，更易將諸多微小血管包裹在腫瘤內部，使MVI發(fā)生概率增大［14］。也有學者認為，邊緣不光滑是腫瘤侵襲周圍正常肝實質的結果，反映腫瘤生物惡性程度更高，且侵襲部位發(fā)生MVI的概率較高［15］。此外，有瘤內動脈的HCC患者更易伴發(fā)MVI，瘤內動脈密度與腫瘤病理分化程度、腫瘤細胞增殖、侵襲及血管生成等相關［16］。國外有學者從腫瘤病理及腫瘤細胞生物學行為方面研究瘤內動脈與MVI的關聯性，發(fā)現存在瘤內動脈的HCC患者伴發(fā)MVI的風險是無瘤內動脈HCC患者的2.5倍［17］。本研究基于動態(tài)增強CT的多因素Logistic回歸分析結果建立囊括所有影響因素的評分模型，結果顯示當模型評分升高時，MVI風險也增大，采用該模型預測HCC患者發(fā)生MVI的ROC曲線下面積為0.932（95%CI為0.814～0.985）。該評分模型綜合了動態(tài)增強CT的相關參數，將患者動態(tài)增強CT檢查結果帶入模型即可判斷MVI危險人群，簡便易行，可實現HCC患者MVI的術前評估，此為HCC患者MVI早期診斷、重點人群的監(jiān)控以及手術方案的調整提供了重要參考。

綜上所述，術前動態(tài)增強CT檢查的腫瘤直徑、腫瘤邊緣、瘤內動脈等指標是影響HCC患者發(fā)生MVI的重要因素，基于上述因素建立的評分模型可有效預測患者MVI的發(fā)生概率。但需強調的是，該評分模型僅是基于動態(tài)增強CT影像學部分指標，指標分析不全面，預測MVI的發(fā)生有一定局限性。在具體臨床工作中，還應針對不同患者的自身特點，綜合考慮癥狀體征、血清學指標、影像學特點等各類因素，全面評估HCC患者MVI發(fā)生的可能性，然后選擇最佳治療方案。