血清Beclin1水平聯(lián)合PNI對乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價值

海蘭，李鳳

呼和浩特市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，呼和浩特010030

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一種亞急性肝衰竭，近年來隨著慢性乙型肝炎發(fā)病率不斷上升，由此導(dǎo)致的乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）病例越來越多。盡管針對HBV-ACLF的治療方法不斷涌現(xiàn)，但患者預(yù)后并無明顯改善［1］。有研究指出，肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞自噬、營養(yǎng)不良密切相關(guān)［2-3］。Beclin1是一種卷曲螺旋蛋白，能夠通過與其配體3-磷酸磷脂酰肌醇結(jié)合參與自噬體形成，并且血清Beclin1水平與自噬水平呈正相關(guān)關(guān)系［4］。近年研究報道，Beclin1過表達(dá)與肝癌細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為有關(guān)［5］。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）最初作為營養(yǎng)狀況評估工具評估癌癥患者營養(yǎng)狀態(tài)［6］。近年有學(xué)者指出，PNI與肝癌患者肝移植后預(yù)后有關(guān)［7］。但二者與HBV-ACLF患者預(yù)后的關(guān)系尚不清楚。為此，本研究探討了血清Beclin1水平聯(lián)合PNI對HBV-ACLF患者預(yù)后的預(yù)測價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6月—2022年9月呼和浩特市第一醫(yī)院消化內(nèi)科收治的HBV-ACLF患者184例（觀察組）。所有研究對象符合HBV-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HBV-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型肝衰竭者；②合并其他病毒感染者；③不能接受隨訪或隨訪期間接受肝移植者；④入院前接受營養(yǎng)治療者；⑤合并心、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；⑥合并自身免疫、藥物、乙醇等因素所致的急慢性肝病者；⑦合并惡性腫瘤者；⑧妊娠期或哺乳期婦女。其中，男128例、女56例，年齡31～81（53.48 ± 8.51）歲，BMI 17.08～29.03（22.11 ±2.56）kg/m2。同期另選在呼和浩特市第一醫(yī)院體檢健康的志愿者57例（對照組），男40例、女17例，年齡22～78（53.17 ± 7.82）歲，BMI 19.25～27.03（22.34 ± 1.19）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI具有可比性。本研究經(jīng)呼和浩特市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：2020-06-12），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 血清Beclin1檢測和PNI計算 觀察組入院次日、對照組體檢當(dāng)日，采集空腹肘靜脈血5 mL，取部分肘靜脈血3 000 r/min離心10 min、離心半徑10 cm，留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Beclin1，采用溴甲酚綠比色法檢測血清白蛋白；剩余肘靜脈血抗凝后，采用BC-5000全自動血細(xì)胞分析儀計數(shù)淋巴細(xì)胞，計算PNI。PNI=白蛋白+5 × 淋巴細(xì)胞計數(shù)。

1.3 與HBV-ACLF預(yù)后相關(guān)的資料收集分析HBV-ACLF患者入院后規(guī)范治療［8-9］，臨床好轉(zhuǎn)出院。出院標(biāo)準(zhǔn)［10］：①腹脹、納差、乏力、出血等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；②腹水、黃疸等體征明顯好轉(zhuǎn)；③肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（總膽紅素<5 × ULN，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值<1.5或凝血酶原活動度>40%）。出院后采用電話或門診復(fù)查形式定期隨訪90天，評估預(yù)后情況。以隨訪期間死亡或病情惡化瀕臨死亡定義為預(yù)后不良。收集HBV-ACLF患者性別、年齡、BMI、并發(fā)癥和血常規(guī)［血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比值（NEUT%）］、肝功能［總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶］、血肌酐、甲胎蛋白、乙肝表面抗原（HBsAg）定量、HBV DNA定量。比較HBV-ACLF患者預(yù)后良好者與預(yù)后不良者臨床資料，將有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型，分析HBV-ACLF患者預(yù)后不良的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS28.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，結(jié)果比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用U檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。預(yù)測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Beclin1水平和PNI比較 見表1。

表1 兩組血清Beclin1水平和PNI比較

2.2 HBV-ACLF患者預(yù)后不良的影響因素分析結(jié)果 出院90天，184例HBV-ACLF患者中預(yù)后不良65例（35.33%）。HBV-ACLF患者預(yù)后不良者與預(yù)后良好者的單因素分析結(jié)果見表2。以HBVACLF患者預(yù)后（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0）為因變量，以NEUT%、總膽紅素、甲胎蛋白、lg HBsAg、lg HBV DNA、Beclin1、PNI為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，lg HBsAg、Beclin1升高為HBV-ACLF患者預(yù)后不良的獨立危險因素，甲胎蛋白、PNI升高則為其獨立保護(hù)因素（P均<0.05），見表3。

表2 HBV-ACLF患者預(yù)后不良者與預(yù)后良好者的單因素分析結(jié)果

表3 HBV-ACLF患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 血清Beclin1水平和PNI對HBV-ACLF患者預(yù)后不良的預(yù)測效能結(jié)果 ROC曲線分析顯示，血清Beclin1水平、PNI單獨和聯(lián)合預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.789、0.790、0.886，血清Beclin1水平、PNI聯(lián)合預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后不良的曲線下面積高于二者單獨（Z分別為3.744、3.630，P均<0.01），見表4。

表4 血清Beclin1和PNI對HBV-ACLF患者預(yù)后不良的預(yù)測效能結(jié)果

3 討論

肝衰竭是病毒感染、藥物、乙醇等因素引起的嚴(yán)重肝臟損害。HBV-ACLF是在乙型病毒肝炎基礎(chǔ)上由各種病因引起肝衰竭表現(xiàn)的臨床綜合征，具有急性肝功能失代償、多臟器功能衰竭和病死率高等特點，90天病死率為60%～70%［2］。目前，HBV-ACLF的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，內(nèi)科干預(yù)和人工肝系統(tǒng)支持治療是其主要治療手段。近年來，隨著肝移植和人工肝血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，HBV-ACLF患者預(yù)后得以有效改善，但若不及早行肝移植，最終可進(jìn)展至多系統(tǒng)器官衰竭［10］。因此，早期評估HBVACLF患者預(yù)后有助于臨床采取積極有效的干預(yù)措施，從而逆轉(zhuǎn)肝功能損傷，降低病死率。

細(xì)胞自噬是一種保守的分解代謝過程，可將受損的線粒體及細(xì)胞器運送至溶酶體內(nèi)降解，從而發(fā)揮維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)、避免細(xì)胞死亡等生理作用［11］。有研究報道，細(xì)胞自噬能夠參與HBV-ACLF的發(fā)生、發(fā)展，當(dāng)HBV DNA大量復(fù)制和（或）病毒突變誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死引起急性肝衰竭時，自噬水平上調(diào)能夠通過抑制炎癥反應(yīng)來預(yù)防和延遲細(xì)胞死亡；當(dāng)肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死引起ACLF時，自噬過度激活會啟動自噬相關(guān)死亡加重肝損傷［2］。Beclin1是哺乳動物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的首個與自噬相關(guān)的抑癌基因。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，Beclin1還能夠通過PTEN誘導(dǎo)假定激酶1、肌醇1，4，5-三磷酸受體、高遷移率族蛋白B1等輔助因子與3-磷酸磷脂酰肌醇結(jié)合形成復(fù)合體，該復(fù)合體可誘導(dǎo)自噬啟動并不斷募集其他自噬相關(guān)蛋白形成自噬前體，從而參與細(xì)胞自噬過程［12］。AHMEDY等［13］動物實驗發(fā)現(xiàn)，上調(diào)Beclin1表達(dá)能抑制急性肝損傷小鼠脂多糖誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡。ZAOUALI等［14］動物實驗報道，抑制Beclin1表達(dá)能夠減少肝移植大鼠肝細(xì)胞凋亡和壞死，降低肝移植大鼠死亡率。這些研究表明，Beclin1表達(dá)與肝損傷密切相關(guān)。但目前Beclin1與HBV-ACLF患者預(yù)后的關(guān)系尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清Beclin1水平顯著高于對照組；血清Beclin1水平升高是HBV-ACLF患者預(yù)后不良的獨立危險因素。進(jìn)一步證實，Beclin1與HBV-ACLF密切相關(guān)，并且血清Beclin1水平升高會增加HBV-ACLF患者預(yù)后不良的風(fēng)險。究其原因，肝細(xì)胞損傷可激活自噬引起B(yǎng)eclin1表達(dá)上調(diào)，隨著血清Beclin1水平升高會導(dǎo)致過度自噬，通過促進(jìn)肝細(xì)胞自噬性死亡加重肝損傷，最終導(dǎo)致HBV-ACLF患者預(yù)后不良。

營養(yǎng)不良在肝衰竭過程中發(fā)揮重要作用，不僅能降低肝臟儲備功能，還能降低機(jī)體免疫誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加劇肝損傷［3］。肝臟合成和分泌的白蛋白不僅能維持營養(yǎng)，還有增強(qiáng)免疫和抗炎作用。有研究報道，白蛋白降低與營養(yǎng)不良和炎癥反應(yīng)加劇密切相關(guān)［15］。淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要組成部分，能夠反映機(jī)體免疫和營養(yǎng)狀況［16］。有研究報道，根據(jù)白蛋白和淋巴細(xì)胞得出的PNI能夠較好地反映營養(yǎng)與炎癥狀態(tài)［6］。PNI降低能夠預(yù)示多種感染性疾病患者預(yù)后不良［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組PNI顯著低于對照組；PNI升高是HBV-ACLF患者預(yù)后不良的獨立保護(hù)因素。進(jìn)一步證實，PNI與HBV-ACLF密切相關(guān)，并且PNI升高會降低HBVACLF患者預(yù)后不良的風(fēng)險。PNI升高反映HBVACLF患者營養(yǎng)良好，營養(yǎng)良好能增強(qiáng)機(jī)體免疫、抑制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)肝臟防御和肝再生能力，進(jìn)而改善患者預(yù)后［18］。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，lg HBsAg和甲胎蛋白也能獨立影響HBV-ACLF患者預(yù)后。究其原因，lg HBsAg越高，HBV-ACLF患者肝內(nèi)HBV復(fù)制水平越高，肝臟損傷越嚴(yán)重，預(yù)后不良的風(fēng)險增加；甲胎蛋白可反映肝細(xì)胞再生能力，甲胎蛋白越高提示肝細(xì)胞再生速度越快，HBV-ACLF患者預(yù)后越好。

本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清Beclin1水平、PNI單獨和聯(lián)合預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.789、0.790、0.886，血清Beclin1水平、PNI聯(lián)合預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后不良的曲線下面積高于二者單獨。提示血清Beclin1水平和PNI均可作為HBV-ACLF患者預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)，并且二者聯(lián)合時預(yù)測價值更高。

綜上所述，血清Beclin1水平升高、PNI降低與HBV-ACLF患者預(yù)后不良密切相關(guān)；血清Beclin1水平和PNI對HBV-ACLF患者預(yù)后不良均有一定預(yù)測價值，二者聯(lián)合時預(yù)測價值更高。