胃進(jìn)胸腔，警惕老年人高發(fā)的食管裂孔疝

◎ 趙子卿 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科

專家介紹

郭 虹 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)肺部腫瘤、食管腫瘤、縱隔腫瘤、胸壁腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療及心胸外科常見疾病診斷治療。

68 歲的患者張大爺多年來一直有反酸、胃灼熱的癥狀，并伴有胸骨后疼痛和嘔吐。經(jīng)胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查后，發(fā)現(xiàn)其患有“食管裂孔疝”和左肺結(jié)節(jié)。揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科郭虹副主任介紹：“食管裂孔疝是消化系統(tǒng)常見的疾病，通俗地講，就是胃和食管的連接處，突破了隔膜之后‘?dāng)D’到上面來了?！?/p>

經(jīng)過充分研究和術(shù)前準(zhǔn)備后，郭主任成功為患者實(shí)施了手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查消化道造影提示手術(shù)效果理想，患者反酸、胃灼熱及胸骨后疼痛的癥狀較前有明顯緩解，同時(shí)肺部高危結(jié)節(jié)得到了及時(shí)的外科治療，一次手術(shù)解決兩個(gè)“難題”。

郭主任特別提醒，大多數(shù)患者出現(xiàn)胃灼熱、反酸、咽喉部不適等消化道癥狀或呼吸道癥狀時(shí)，若經(jīng)多次對(duì)癥治療無明顯效果，應(yīng)引起臨床警惕，考慮是不是由食管裂孔疝引起。食管裂孔疝患者須及時(shí)接受治療，因?yàn)榉磸?fù)的食管反流、胃酸的刺激，會(huì)增加食管癌的發(fā)生率，經(jīng)積極內(nèi)科治療無效者，須接受外科手術(shù)治療。

什么是食管裂孔疝

人體胸腔和腹腔之間由一層扁平肌肉分隔開，叫膈肌。膈肌上有一個(gè)裂孔叫食管裂孔，食管穿過膈肌上的食管裂孔進(jìn)入腹腔與胃相連。正常情況下，食管裂孔剛好可容納食管通過，各種原因引起食管裂孔松弛擴(kuò)大，導(dǎo)致生活在腹腔內(nèi)的胃、腹段食管，甚至腹腔內(nèi)其他臟器，由食管裂孔突入胸腔，就稱為食管裂孔疝。中老年女性，特別是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦，容易發(fā)生食管裂孔疝。

食管裂孔疝示意圖

食管裂孔疝與其他疝病一樣，除了先天異常，更多的是一種老年病、衰退病。當(dāng)橫膈和食管的肌肉及周邊筋膜組織隨著年齡增長(zhǎng)而功能衰退時(shí)，當(dāng)吸煙、飲酒、不當(dāng)飲食及生活方式損害我們的器官組織時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)便秘、小便不暢、慢性肺病呼吸費(fèi)力等情況，導(dǎo)致腹腔壓力長(zhǎng)期增高時(shí)，疝病便容易發(fā)生。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，年齡超過50 歲的人群，60%都有食管裂孔疝；但只有9%的患者表現(xiàn)出了癥狀；其發(fā)病率是腹股溝疝的數(shù)倍。我國(guó)的數(shù)據(jù)尚未明確，但可以明確的是，患有此病的潛在人群遠(yuǎn)高于目前所見。

食管裂孔疝有哪些癥狀

郭主任介紹，食管裂孔疝大多伴有胃食管反流病，二者可謂是“雞與蛋”的關(guān)系，相互影響相互促進(jìn)。胃食管反流病的典型癥狀是胃灼熱、反酸、胸痛、嘔吐酸水等，常見有以下7 種癥狀：

1.胃灼熱、反酸、反食：上腹部或胸骨后一種溫?zé)岣谢蜃茻?，酸或食物反流至食管甚至口腔的感覺最為常見，與病變程度不一定相關(guān)，平臥或夜間加重。

2.呼吸道癥狀：40%—60%的食管裂孔疝患者單獨(dú)或合并有呼吸道癥狀，可有嗆咳、哮喘樣發(fā)作、反復(fù)肺炎、肺不張、肺膿腫和肺間質(zhì)纖維化?；颊邔?duì)癥治療后易復(fù)發(fā)，經(jīng)久難愈。

3.咽喉部癥狀：咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、喉痛、聲嘶?；颊邔?duì)癥治療后易復(fù)發(fā)。

4.吞咽困難、哽咽感：當(dāng)部分胃疝入胸腔或食管炎導(dǎo)致食管變窄或痙攣，進(jìn)食時(shí)有哽咽、下咽不順，或有食物停滯在胸骨后方的感覺。

5.胸痛：位于胸骨后或劍突下，燒灼痛或隱痛或緊壓感，疼痛擴(kuò)散范圍較廣，常放射至胸、背、肩、頸、下頜、耳、上肢。心血管影像學(xué)檢查陰性患者中有約1/4 的人群是由此病引起。

6.中重度貧血：患者主要的癥狀有頭暈、頭痛、心慌、乏力、胸悶、氣短、食欲不振、運(yùn)動(dòng)耐量降低、營(yíng)養(yǎng)不良等。

7.失眠、抑郁：因癥狀多于夜間加重，可導(dǎo)致患者失眠，一般檢查難以發(fā)現(xiàn)病因，常造成治療無效，長(zhǎng)期可致患者抑郁。

郭主任表示，當(dāng)患者忽視食管裂孔疝的存在時(shí)，往往癥狀無法緩解或無法減少藥物服用量。除胃食管反流癥狀嚴(yán)重，還可能有以下相關(guān)并發(fā)癥癥狀：

出血：主要是食管炎和疝囊炎所致，可引起出血，多為慢性少量滲血，可導(dǎo)致貧血。

反流性食管狹窄：胃酸反復(fù)反流損傷食管，繼而出現(xiàn)器質(zhì)性狹窄，出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛，甚至引起食管癌變。

疝囊嵌頓：裂孔疝患者如果突然出現(xiàn)劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時(shí)發(fā)生大出血，表示可能發(fā)生急性嵌頓，須馬上就診治療。

食管裂孔疝如何確診

診斷食管裂孔疝，除了癥狀、體格檢查外，我們可使用的檢查手段還有很多：

1.上消化道鋇餐造影檢查：可診斷食管裂孔疝，還可了解食管的動(dòng)力。

2.胃鏡檢查：能觀察疝的情況，并可觀察胃食管反流的情況，通過胃鏡還可以觀察到食管、胃黏膜病變的程度。

3.胸腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：可發(fā)現(xiàn)食管下端縱隔內(nèi)有疝囊，并了解疝囊的大小、疝囊與周圍器官的毗鄰關(guān)系。

4.食管測(cè)酸測(cè)壓：測(cè)定食管蠕動(dòng)功能，了解反酸程度，能夠提示手術(shù)中采用何種處理方法。

食管裂孔疝有哪些類型

食管裂孔疝可大致分為滑動(dòng)疝和食管旁疝。食管裂孔疝最廣義的分類包括4 種類型。

Ⅰ型：滑動(dòng)型食管裂孔疝，其特征是食管胃連接部移位至膈上，胃仍保持其正常的縱向位置，胃底仍處于胃食管連接部之下。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：食管旁疝，是有疝囊的真性疝，其特征是胃底經(jīng)膈食管膜缺損向上疝出。

Ⅱ型食管裂孔：由膈食管膜的局部缺損導(dǎo)致的，胃底作為疝的引導(dǎo)點(diǎn)，而胃食管連接部仍固定于主動(dòng)脈前筋膜和正中弓狀韌帶。

Ⅲ型：兼具Ⅰ型和Ⅱ型食管裂孔疝的特征，其特點(diǎn)是胃食管連接部和胃底均經(jīng)裂孔疝出。胃底位于胃食管連接部之上。

Ⅳ型：與膈食管膜的較大缺損有關(guān)，特征是疝囊內(nèi)存在胃之外的其他器官(如結(jié)腸、脾臟、胰腺或小腸)。

據(jù)估計(jì)，Ⅰ型(滑動(dòng)型疝)占食管裂孔疝的95%以上，而Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型(食管旁疝)約占5%。在食管旁疝中，估計(jì)Ⅲ型占90%以上，Ⅱ型疝的患病率最低。

食管裂孔疝手術(shù)治療的方法很多，主要是疝修補(bǔ)術(shù)及抗反流手術(shù)。

食管裂孔疝應(yīng)該如何治療

1.內(nèi)科治療

（1）改變生活習(xí)慣：減輕體重，清淡飲食，不吃油膩食物；減少酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等的攝入；戒煙、戒酒；戒宵夜、睡前2—3 小時(shí)避免進(jìn)食；若反流癥狀加重，睡眠時(shí)抬高床頭；減輕壓力、舒緩心情。

（2）服用抑酸藥物：大多數(shù)患者可通過藥物減輕或控制反流癥狀。

（3）服用胃動(dòng)力藥：增強(qiáng)食管和胃動(dòng)力可減輕反流癥狀。

2.外科治療

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝及癥狀較重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，以及出現(xiàn)食管潰瘍、食管狹窄、Barrett 食管、食管功能檢查證實(shí)有較嚴(yán)重的胃食管反流存在、嚴(yán)重出血及吸入性肺炎等患者，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。這些患者只有通過手術(shù)修補(bǔ)食管裂孔才能夠得到根治，恢復(fù)其正常大小并重建抗反流屏障。

食管裂孔疝傳統(tǒng)修補(bǔ)方法多為開放手術(shù)，由于并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率達(dá)較高，創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)問題較大，已逐步被廣泛應(yīng)用于外科治療的腹腔鏡技術(shù)所替代。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，已成為外科治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)。

腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是將疝入胸腔內(nèi)的腹腔內(nèi)容物或胃食管連接部還納回腹腔，將疝囊切除，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)將食管裂孔縫合修補(bǔ)至正常大小，同時(shí)根據(jù)術(shù)前食管測(cè)壓、測(cè)酸等檢查結(jié)果，評(píng)估食管蠕動(dòng)以及酸清除能力，選擇部分或完全胃底折疊術(shù)以達(dá)到抗胃酸反流的目的。郭主任介紹，目前臨床上推薦的方法是“腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+胃底折疊術(shù)”，其優(yōu)勢(shì)明顯，可讓患者在睡眠中輕松完成治療，痛苦少、并發(fā)癥少，達(dá)到快速康復(fù)效果。