微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)與開(kāi)放式切除手術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥的效果觀察

何 姣, 周瑜輝, 馬曉霞, 齊 晶

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科, 陜西 西安 710061)

男性乳房發(fā)育癥(gynecomastia,GYN)是指男性患者胸部呈現(xiàn)女性乳房形狀,伴有觸痛或壓痛癥狀,伴有或不伴有擠壓后白色液體分泌,乳腺組織異常增生、發(fā)育所造成的結(jié)果。GYN的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,臨床認(rèn)為可能與性激素水平紊亂、肥胖、激素反應(yīng)異常等因素有直接關(guān)聯(lián),乳房形態(tài)異常會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理狀況、正常運(yùn)動(dòng)、生活及日常社交[1]。既往研究數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn),將近60%～80%的男性乳房疾病患者是診斷為GYN,且發(fā)病人群呈逐年增長(zhǎng)[2]。傳統(tǒng)開(kāi)放式切除術(shù)是通過(guò)對(duì)乳房周?chē)_(kāi)一個(gè)較大切開(kāi),對(duì)乳腺組織的損傷較大,且可能會(huì)破壞乳頭、乳暈血供,造成術(shù)中出血量增加,術(shù)后并發(fā)癥多,不利于術(shù)后恢復(fù)和乳房外觀提升,在臨床應(yīng)用有一定局限性[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)逐漸應(yīng)用于乳腺外科領(lǐng)域中,切口小、切口隱蔽、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快以及乳房美觀度高等優(yōu)勢(shì),不僅可確保乳頭乳暈血供良好,而且對(duì)患處神經(jīng)組織損傷程度小,從而受到患者的青睞[4]。本文為對(duì)比微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)與開(kāi)放式切除手術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥的效果差異,回顧性分析本院105例GYN患者資料,現(xiàn)將論點(diǎn)進(jìn)行如下敘述。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2020年8月至2022年8月期間在本院收治的GYN患者105例的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):可觸及乳暈下1塊堅(jiān)實(shí)乳腺組織,腫塊在基底部游離,直徑在2cm以上,經(jīng)乳腺B超以及X線(xiàn)確診為GYN者;患病時(shí)間在2年及以上,經(jīng)藥物治療不理想者;年齡在18～40歲者;具備所選手術(shù)指征者;對(duì)手術(shù)治療耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):心臟、肝臟、腎臟等重要臟器存在器質(zhì)性病變者;嚴(yán)重心腦血管疾病者;合并嚴(yán)重并發(fā)癥者;經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常者;精神疾患或認(rèn)知功能障礙者;合并血液系統(tǒng)疾病者;其他手術(shù)禁忌癥者。依照手術(shù)治療方案不同分為兩組,即選擇微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)的GYN病例納入觀察組,選擇開(kāi)放式切除手術(shù)的同類(lèi)病例納入對(duì)照組。

1.2方 法

1.2.1對(duì)照組采取開(kāi)放式切除術(shù):術(shù)前應(yīng)用超聲定位明確男性患者的增生部位,將待切除的腺體部位皮膚標(biāo)記出來(lái),調(diào)整患者體位為平臥位,待實(shí)施全身麻醉后,朝外展開(kāi)患者的雙側(cè)上肢以充分暴露術(shù)區(qū),取半環(huán)乳腺歐米伽切口,切口長(zhǎng)度在8.0cm左右,逐層切除皮膚、皮下組織,游離皮瓣,直至在乳腺邊緣標(biāo)記處以充分暴露胸大肌表面邊緣處,可見(jiàn)放射狀切口,將乳腺肥大腺體組織銳性分離經(jīng)乳暈后方取出,操作過(guò)程中注意將一小部分乳暈下腺體及脂肪組織作保留處理,以避免乳頭壞死,常規(guī)止血和引流,并常規(guī)逐層縫合乳暈切口,常規(guī)加壓包扎,術(shù)側(cè)常規(guī)留置引流管,當(dāng)引流管引流量<10mL則作拔管處理。

1.2.2觀察組采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù):術(shù)前以超聲定位增生部位,采取亞甲藍(lán)液標(biāo)記待切除的腺體區(qū)域,實(shí)施高位硬膜外麻醉后,外展雙側(cè)上肢,將雙側(cè)乳房充分暴露,以乳暈為中心點(diǎn),以半徑為2～3cm在乳暈外側(cè)環(huán)切;并將配制好膨脹液(腎上腺素0.5mL+生理鹽水500mL)皮下注射于脂肪層,待乳房充盈后,以環(huán)乳暈切口逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,使用皮刀對(duì)乳腺組織與脂肪組織之間作深層潛行分離,并保留足夠脂肪以支撐乳頭乳暈;將胸大肌筋膜和乳腺組織進(jìn)行鈍性分離,針對(duì)較大病變組織則采取分塊取出方法,將乳腺組織完整切除完畢并送檢;探查出血點(diǎn),并進(jìn)行電凝止血后,再進(jìn)行負(fù)壓引流操作,常規(guī)逐層縫合乳暈切口,縫合完畢進(jìn)行加壓包扎,術(shù)側(cè)放置引流管,當(dāng)引流管引流量<10mL則作拔管處理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和傷口愈合時(shí)間、瘢痕寬度及乳腺美觀度:觀察兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、瘢痕寬度、乳腺美觀度。乳腺美觀度:正常:胸廓平整、乳房外形正常、表面平坦,瘢痕愈合良好,乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng),乳頭、乳暈外觀無(wú)內(nèi)陷,乳頭感覺(jué)無(wú)異常能正常勃起;乳腺塌陷:乳房外形不佳,雙側(cè)乳房出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng),乳頭、乳暈外觀內(nèi)陷,乳頭感覺(jué)異常,無(wú)法勃起。

1.3.2創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo):在術(shù)前1h及術(shù)后24h,取兩組受測(cè)者的空腹靜脈血5mL,經(jīng)離心半徑為8cm、轉(zhuǎn)速為3000r/min的離心機(jī)進(jìn)行離心分離10cm,取血清并冷藏備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及皮質(zhì)醇(Cor)水平。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥:記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4手術(shù)整體滿(mǎn)意度:術(shù)后3個(gè)月,對(duì)兩組受試病例進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查,隨訪(fǎng)方式為上門(mén)隨訪(fǎng)和復(fù)診,調(diào)查受測(cè)者對(duì)手術(shù)效果的滿(mǎn)意程度,內(nèi)容涉及胸部外觀、傷口瘢痕情況、皮膚及乳頭乳暈感覺(jué)共3項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容以4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估(1～4分),整體滿(mǎn)意度評(píng)分為三項(xiàng)內(nèi)容滿(mǎn)意度評(píng)分之和。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線(xiàn)資料傾向性匹配評(píng)分前后結(jié)果對(duì)比:傾向性匹配評(píng)分前,觀察組納入78例患者,對(duì)照組納入50例患者,兩組關(guān)于年齡、病程及體質(zhì)量指數(shù)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但兩組Simon分類(lèi)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)傾向性匹配評(píng)分后,兩組以上基線(xiàn)資料結(jié)果對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料傾向性匹配評(píng)分前后結(jié)果對(duì)比

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、傷口愈合時(shí)間、瘢痕寬度及乳腺美觀度對(duì)比:觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05),切口長(zhǎng)度及瘢痕長(zhǎng)度短于對(duì)照組(P<0.05),乳腺美觀度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)傷口愈合時(shí)間瘢痕寬度及乳腺美觀度對(duì)比

2.3兩組術(shù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平變化對(duì)比:兩組術(shù)后血清NE、E及Cor水平高于術(shù)前(P<0.05),但觀察組的下降幅度小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平對(duì)比

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比:觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比n(%)

2.5兩組術(shù)后效果滿(mǎn)意度對(duì)比:觀察組關(guān)于術(shù)后胸部外觀、傷口疤痕及皮膚與皮膚及乳暈乳頭感覺(jué)共3項(xiàng)內(nèi)容滿(mǎn)意度評(píng)分及整體滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后效果滿(mǎn)意度對(duì)比分)

3 討 論

開(kāi)放式切除術(shù)是治療GYN的傳統(tǒng)術(shù)式,此術(shù)通過(guò)對(duì)乳房周?chē)橄僭錾课蛔饕粋€(gè)較大切口,對(duì)乳腺組織進(jìn)行分離、切除處理,以實(shí)現(xiàn)徹底清除病灶的目的,改善男性乳房美觀度[5]。但有報(bào)道稱(chēng),開(kāi)放式切除術(shù)手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng),乳頭、乳暈部位的供血較為豐富,術(shù)中對(duì)乳腺組織等損傷過(guò)大,造成術(shù)中出血量大,加上物理切口大,造成術(shù)后切口愈合較慢以及切口瘢痕明顯,嚴(yán)重影響乳房美觀度,且以上因素可造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)后恢復(fù)效果不理想[6]。隨著發(fā)展微創(chuàng)醫(yī)學(xué)體系不斷發(fā)展,手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于乳腺外科越發(fā)廣泛,臨床不僅需保證治愈GYN,還需十分重視手術(shù)切口美觀度的問(wèn)題,成為臨床學(xué)者不斷追求的目標(biāo)[7]。微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)是近年新興的微創(chuàng)乳腺外科手術(shù)技術(shù),相比于傳統(tǒng)開(kāi)放式切除術(shù)而言,本術(shù)式采取更小的物理切口,以環(huán)乳暈邊緣切開(kāi)的方式,實(shí)現(xiàn)術(shù)后切口小且隱蔽、術(shù)后瘢痕美觀的目的[8]。本文結(jié)果顯示,相比于開(kāi)放式切除術(shù)治療,本研究采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)治療的63例GYN患者,可見(jiàn)患者的手術(shù)操作時(shí)間縮短,減少術(shù)中出血量,術(shù)后切口更小,更利于傷口快速愈合,術(shù)后瘢痕寬度更窄,從而利于患者快速康復(fù)出院和乳腺美觀度提升。姜姝等[9]研究發(fā)現(xiàn),相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療,12例GYN患者采取經(jīng)乳暈微小切口懸吊發(fā)腹腔鏡下手術(shù)治療后,患者的手術(shù)時(shí)間、留置引流管時(shí)間均有明顯縮短,術(shù)后疼痛改善效果明確,手術(shù)效果更滿(mǎn)意,能促進(jìn)患者快速康復(fù)出院,與本文論點(diǎn)相仿。究其原因可能在于,微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)可避開(kāi)乳頭、乳暈周?chē)纳窠?jīng)分支,保護(hù)第4肋間神經(jīng),能確保術(shù)后乳暈區(qū)感覺(jué)神經(jīng)的良好恢復(fù);術(shù)中因注意對(duì)乳頭、乳暈基底部小心剝離,避免過(guò)度剝離造成以上部位塌陷,且能減少術(shù)中出血量,保留一定乳腺組織,能確保乳頭、乳暈血供良好,利于術(shù)后恢復(fù);在乳腺組織皮瓣分離過(guò)程中,保留4～8mm的皮下脂肪組織,能避免乳頭、乳暈塌陷,防止乳頭壞死,從而提高乳房美觀度。其次,當(dāng)患者遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激時(shí),機(jī)體會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng),促使機(jī)體血清NE、E及Cor指標(biāo)呈上升趨勢(shì)。而本研究采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口更小、更隱蔽,術(shù)中避開(kāi)乳頭、乳暈周?chē)纳窠?jīng)分支,減少手術(shù)操作對(duì)第4肋間神經(jīng)的不必要刺激,且術(shù)中小心剝離乳頭、乳暈基底部,以避免對(duì)乳腺組織造成過(guò)大損傷,繼而減輕機(jī)體創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng),因此,較傳統(tǒng)開(kāi)放式切除術(shù),本術(shù)式可能是通過(guò)以上作用途徑減小GYN患者術(shù)后血清NE、E及Cor水平升高幅度。最后,本文采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率可低至3.17%,低于開(kāi)放式切除術(shù)的21.43%;進(jìn)一步調(diào)查兩組術(shù)后效果滿(mǎn)意度發(fā)現(xiàn),采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)的GYN患者,其對(duì)術(shù)后胸部外觀、傷口疤痕以及皮膚與皮膚及乳暈乳頭感覺(jué)的滿(mǎn)意度和整體滿(mǎn)意度明顯高于開(kāi)放式切除術(shù)。鄔冬強(qiáng)等[10]報(bào)道也證實(shí),將經(jīng)乳暈切口微創(chuàng)化、隱藏化,能明顯是提高患者對(duì)切口滿(mǎn)意度和術(shù)后瘢痕的滿(mǎn)意度,可支持本文論點(diǎn)。

微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)在實(shí)際操作過(guò)程中,仍需注意以下幾點(diǎn):①由于個(gè)體存在差異化,乳頭位于第3、4肋間會(huì)有一定變化,術(shù)前需預(yù)先明確乳暈附近肋骨位置,采取孤形切開(kāi),控制切口長(zhǎng)度,且不可在乳暈邊緣進(jìn)行游離,避免乳腺組織,充分游離于胸肌、肋骨間肌,確保乳腺組織血供良好;將乳腺組織與皮瓣之間進(jìn)行分離時(shí),需確保保留4～8mm的皮下脂肪組織,以確保乳腺美觀度,減少乳頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生;②在切除增生腺體組織時(shí)保障將其完整切除,需一致、均勻地處理腺體周邊移行,確保乳腺外觀平整。

綜上所述,微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)治療GYN患者的手術(shù)效果明確,能將手術(shù)時(shí)間及傷口愈合時(shí)間明顯縮短,可明顯減少術(shù)中出血量,利于患者快速康復(fù)出院,且術(shù)后切口小,愈合后瘢痕美觀度更高,同時(shí)能明顯改善患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),提升患者對(duì)術(shù)后結(jié)果的滿(mǎn)意度,且以上結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放式切除術(shù)。