術前干眼治療對白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者白內(nèi)障術后眼表指標、瞼板腺功能及術后有癥狀干眼發(fā)生率的影響

劉蘭靜 吳海亮

(1 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院眼科,北京市 102600; 2 首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院眼科,北京市 100073)

《中國干眼專家共識:定義和分類(2020年)》對干眼進行了重新定義[1],雖然診斷標準要求必須要有干眼癥狀,但考慮到癥狀體征分離的情況,專家共識中提出當患者無干眼癥狀或干眼癥狀輕,但存在淚膜異?；蜓郾頁p傷等干眼體征時,也應診斷為干眼[1]。研究表明,白內(nèi)障患者發(fā)生干眼的風險較高[2],且白內(nèi)障手術會破壞眼表狀態(tài)[3],導致患者術后干眼癥狀加重[4-5]。由于無癥狀干眼患者不會主動提及干眼相關主訴,而干眼的檢查也不作為白內(nèi)障術前的常規(guī)必檢項目,因此白內(nèi)障術前的無癥狀干眼常因被臨床醫(yī)師忽略而得不到有效干預。研究發(fā)現(xiàn),術后出現(xiàn)干眼癥狀的白內(nèi)障患者很可能在術前已存在干眼體征[6],且術前已存在干眼體征的白內(nèi)障患者在術后的干眼癥狀更明顯[7],提示在白內(nèi)障術前進行干眼相關診斷與治療對患者術后干眼的防治具有重要意義。由于目前關于無癥狀干眼的研究較少,臨床上對其臨床特點認識不足,導致無癥狀干眼患者在早期無法得到有效治療。本研究探討合并無癥狀干眼的白內(nèi)障患者在術前接受干眼相關干預對其術后干眼發(fā)生情況的影響,為臨床上對白內(nèi)障術前是否需要治療無癥狀干眼提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月至2021年9月在首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院眼科進行白內(nèi)障手術的80例(80只眼)合并無癥狀干眼的白內(nèi)障患者作為研究對象。納入標準:(1)所有患者均符合年齡相關性白內(nèi)障手術指征,且行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術。(2)所有患者均符合無癥狀干眼的診斷標準,即近1個月內(nèi)無眼部干澀感、異物感、燒灼感、眼紅等干眼癥狀,且術前眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)量表評分[8]<13分,但有以下任意一項干眼體征。①淚膜破裂時間(break-up time of tear film,BUT)[1]≤5 s或淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test,SIT)[1]≤5 mm/5 min;②5 s0.05)。本研究經(jīng)過該院醫(yī)學倫理委員會審查批準,所有研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 (1)術前干預:給予觀察組患者0.1%玻璃酸鈉滴眼液(江西珍視明藥業(yè)有限公司,批號:h20203143)滴患眼,1滴/次,4次/d;伴CFS陽性者聯(lián)合使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液(珠海億勝生物制藥有限公司,批號不詳)滴患眼,1滴/次,4次/d;伴輕度瞼板腺功能異常者給予瞼板腺清潔、熱敷、按摩等治療,規(guī)律治療2周后進行白內(nèi)障手術。對照組患者術前不進行干眼相關治療。(2)手術過程:術前3 d給予兩組患者左氧氟沙星滴眼液滴患眼,1滴/次,4次/d。手術時,采用0.5%丙美卡因進行結(jié)膜表面麻醉,采用5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊,采用2%利多卡因進行結(jié)膜下浸潤麻醉。在11點位的透明角膜緣做3.2 mm切口,在前房注入黏彈劑,環(huán)形撕除晶體前囊,通過水分離進行皮質(zhì)與囊膜分離,通過水分層進行晶體內(nèi)核與皮質(zhì)分離,超聲乳化吸出晶狀體核及晶狀體皮質(zhì),再次向囊袋內(nèi)注入黏彈劑后植入折疊式人工晶體,吸出黏彈劑后使用生理鹽水密閉切口,術畢。(3)術后處理:術后給予兩組患者妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏等常規(guī)藥物治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 眼表指標:記錄患者術前2周(t1)、術前1 d(t2)、術后1周(t3)、術后1個月(t4)的干眼癥狀及嚴重程度,包括OSDI量表評分、SIT、BUT、CFS。(1) OSDI量表[8]。該量表共包含12項問題,每個問題按發(fā)生的頻率分別計0～4分(0表示不發(fā)生,4表示一直發(fā)生)。OSDI量表評分=所有問題的得分總和×100/(測評題目總數(shù)×4),OSDI量表評分<13分則為無癥狀,OSDI量表評分越高表示干眼癥狀越嚴重。(2) SIT[1]。將Schirmer試紙(天津伊諾新康醫(yī)療器械科技有限公司,規(guī)格:5 mm×35 mm)頭端內(nèi)折置入患眼下眼瞼外中1/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi),測量5 min內(nèi)淚液浸濕試紙的長度,讀數(shù)時保留整數(shù)(單位為mm/5 min),分值越低表示淚液分泌量越少,提示干眼癥狀越嚴重。(3) BUT[1]。將熒光素試紙(天津晶明新技術開發(fā)有限公司,批號:20200107)接觸患眼下眼瞼瞼緣,囑患者瞬目3～4次使熒光素均勻涂布于眼表后雙眼平視前方,檢查者使用裂隙燈鈷藍光觀察患眼從末次瞬目至角膜出現(xiàn)首個黑斑的時間,即為BUT,測量3次,結(jié)果取平均值,讀數(shù)時保留整數(shù)(單位為s),BUT越短表示淚膜穩(wěn)定性越差,表示干眼體征越嚴重。(4)CFS[1]。按上述(3)中的操作步驟使角膜染色,讓患者充分瞬目后,檢查者使用裂隙燈鈷藍光觀察患眼角膜熒光染色的點及象限,記錄染色陽性情況。角膜存在點狀染色且點數(shù)不超過5個,且象限不超過1個即可判定為染色陽性。

156例患者行鼻內(nèi)鏡電凝止血術，一周后復查發(fā)現(xiàn)患者血壓控制尚可，鼻腔黏膜偽膜形成良好，6例患者血痂未完全脫落，清理后，未見明顯活動性出血。術后隨訪1個月，僅3例鼻出血患者恢復期間出現(xiàn)患側(cè)鼻腔少量血絲樣分泌物，自行壓迫后可自止，未予特殊處理，余患者均未見出血再發(fā)。

1.3.2 術后有癥狀干眼:在t3或t4,患者出現(xiàn)眼部干澀感、異物感、燒灼感、眼紅等干眼癥狀,且OSDI量表評分>13分,則可診斷為術后有癥狀干眼。

在刻石山?！对浇^》云：“秦始皇三十七年以正月中戍(筆者注：原文如此，疑刊刻有誤)到大越，取浙江岑石，長丈四尺，南北廣六尺三寸，東南廣四尺，西廣尺六寸，刻石于東山上，其道九曲，去越二十一里”。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者術后有癥狀干眼、瞼板腺功能障礙發(fā)生率的比較 觀察組t4的有癥狀干眼發(fā)生率低于對照組,t3、t4的瞼板腺功能障礙發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

1.3.3 瞼板腺功能異常及瞼板腺功能障礙[9]:分別在t1、t2、t3、t4,使用裂隙燈觀察患者瞼板腺,記錄瞼板腺功能異常發(fā)生情況,并在t3及t4,根據(jù)患者眼部表現(xiàn),記錄術后瞼板腺功能障礙發(fā)生情況。瞼板腺功能異常包括瞼緣形態(tài)異常與腺口異常改變,二者存在一項即可診斷瞼板腺功能異常,如同時存在眼部癥狀如干澀感、異物感、燒灼感、畏光、刺痛、視力波動等,即診斷為瞼板腺功能障礙。

2 結(jié) 果

干眼的全球患病率為5%～50%[10],已經(jīng)成為影響全球人類生活質(zhì)量的眼部疾病。與有癥狀干眼相比,無癥狀干眼的患病率更高[10]。梁慶豐[11]認為無癥狀干眼是干眼的早期表現(xiàn),Ayaki等[12]的研究表明多數(shù)老年干眼患者的臨床癥狀輕而淚膜功能差,其特點類似無癥狀干眼。白內(nèi)障手術是目前治療年齡相關性白內(nèi)障的首選方法,但圍術期發(fā)生干眼的風險極高,如何降低白內(nèi)障術后干眼的發(fā)生風險,是眼科醫(yī)師關注的重點,故本研究探討術前干眼治療對白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者白內(nèi)障術后眼表指標、瞼板腺功能及術后有癥狀干眼發(fā)生率的影響,旨在為臨床相關診療提供參考。

表1 手術前后兩組患者OSDI量表評分、SIT結(jié)果、BUT的比較( x±s)

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者t2的OSDI量表評分低于t1(P<0.05),說明術前積極進行無癥狀干眼相關治療可以減輕眼部不適癥狀;兩組患者t3、t4的OSDI量表評分均高于t2(均P<0.05),說明白內(nèi)障手術可增加患者術后干眼的發(fā)生風險,或可加重干眼患者的臨床癥狀;觀察組t3的OSDI量表評分低于對照組(P<0.05),說明對白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者進行術前干眼治療可以減輕患者術后眼部不適癥狀,有利于預防有癥狀干眼的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,兩組患者不同時間點的SIT結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),但觀察組患者t2的SIT結(jié)果長于t1,t3、t4的SIT結(jié)果短于t2(P<0.05),表明白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者經(jīng)術前干眼治療后淚液分泌量上升,而白內(nèi)障手術后患者的淚液分泌量下降。前者原因可能與玻璃酸鈉的生物聚合作用有關,其可吸附大量的水分子,穩(wěn)定水液層,從而增加淚膜的含水量,使淚液分泌量增加[13];后者原因可能與手術造成的角膜神經(jīng)損傷使淚液分泌減少有關[3]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者t2、t3的BUT均長于對照組,且觀察組患者t2的BUT長于t1,t3、t4的BUT均短于t2(均P<0.05),說明術前進行干眼治療對白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者術后早期的淚膜穩(wěn)定性可起到改善作用,分析其原因可能與玻璃酸鈉可以吸附水分子及纖維蛋白,從而起到穩(wěn)定淚膜、減少淚液蒸發(fā)的作用有關[13]。

表2 手術前后兩組患者瞼板腺功能異常、CFS陽性發(fā)生率的比較[n(%)]

從消費行為來看，自2012年開始，我國已成為最大出境游消費國，海外購物成為一大趨勢。全球購、海淘、海外代購等經(jīng)濟行為和現(xiàn)象也日益成為很多人熟悉和習慣了的生活方式。這也暴露出了我們國家制造業(yè)大而不強的現(xiàn)實處境。中國游客在外國除了購買各類奢侈品，還高價搶購電飯煲、馬桶蓋等看似平常但與國貨使用體驗具有明顯差異的生活用品。從社會結(jié)構(gòu)來看，居民收入增加、中產(chǎn)階層的數(shù)量不斷增長，對于個性化和高品質(zhì)的產(chǎn)品的需求不斷提升，這成為海外購物現(xiàn)象背后的最現(xiàn)實原因。因此，在這樣的經(jīng)濟社會背景下，提倡工匠精神，恰恰是我國經(jīng)濟社會建設步入新階段的必然要求。

表3 兩組術后有癥狀干眼、瞼板腺功能障礙發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

2.1 手術前后兩組患者OSDI量表評分、SIT結(jié)果、BUT的比較 兩組患者的OSDI量表評分、SIT結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義(F組間=3.382,P組間=0.070;F組間=2.460,P組間=0.121),但兩組BUT差異有統(tǒng)計學意義(F組間=14.737,P組間<0.001)。兩組的OSDI量表評分、SIT結(jié)果、BUT均有隨時間變化的趨勢(F時間=174.213,P時間<0.001;F時間=13.772,P時間<0.001;F時間=55.860,P時間<0.001);OSDI量表評分、BUT的分組與時間均存在交互效應(F交互=6.477,P交互=0.001;F交互=19.898,P交互<0.001),但SIT結(jié)果的分組與時間無交互效應(F交互=1.247,P交互=0.299)。與t1相比,觀察組t2的OSDI量表評分降低,SIT結(jié)果及BUT均延長(均P<0.05);與t2相比,觀察組及對照組t3、t4的OSDI量表評分均升高,SIT結(jié)果及BUT均縮短(均P<0.05)。觀察組t3的OSDI量表評分低于對照組,t2、t3的BUT均長于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2 手術前后兩組患者瞼板腺功能異常、CFS陽性發(fā)生率的比較 觀察組t2的瞼板腺功能異常發(fā)生率低于t1,而t4的瞼板腺功能異常發(fā)生率高于t2(均P<0.05);在t2、t3,觀察組的瞼板腺功能異常率均低于對照組(均P<0.05)。兩組各觀察時間點的CFS陽性發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

上面介紹了傳統(tǒng)文化的發(fā)展歷程以及它對人類的價值和意義，傳統(tǒng)文化歷經(jīng)千百年的洗禮，經(jīng)受了千錘百煉才以它最美的姿態(tài)展現(xiàn)在我們的眼前。但是必須要承認的是，傳統(tǒng)文化如今正面臨著巨大的挑戰(zhàn)，有些非物質(zhì)傳統(tǒng)文化瀕臨失傳，所以現(xiàn)今，能夠在景觀設計中滲透傳統(tǒng)文化，也是對傳統(tǒng)文化很好的一個傳承。

余孟婷等[3]的研究證實,白內(nèi)障術后患者結(jié)膜細胞出現(xiàn)鱗狀上皮化生,杯狀細胞密度下降,分泌黏蛋白減少,術后1周時上述情況發(fā)生最為顯著,術后1個月時逐漸好轉(zhuǎn);術后炎癥因子的釋放會加重瞼板腺功能異常,并導致瞼板腺分泌減少,淚液脂質(zhì)層變薄,從而使淚膜穩(wěn)定性下降。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者t2的瞼板腺功能異常發(fā)生率低于t1(P<0.05),說明輕度的瞼板腺功能異常經(jīng)干眼治療后效果良好,而觀察組患者t4的瞼板腺功能異常發(fā)生率高于t2(P<0.05),說明白內(nèi)障手術可能會加重患者瞼板腺功能異常。既往研究顯示,白內(nèi)障手術不會改變患者瞼板腺結(jié)構(gòu),但患者術后會出現(xiàn)瞼緣異常、瞼脂分泌減少等功能性改變[14],而最新的研究顯示白內(nèi)障手術可能也會改變瞼板腺結(jié)構(gòu)[15-16],分析其原因可能與術后炎癥因子釋放有關,炎癥反應可直接破壞瞼板腺的解剖結(jié)構(gòu)。本研究中,觀察組t2、t3的瞼板腺功能異常發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),說明術前干眼治療可降低白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者術前及術后早期的瞼板腺功能異常發(fā)生率,分析原因可能為本研究選取的患者多數(shù)不伴有瞼板腺功能異常,即使伴有輕度瞼板腺功能異常,但不存在瞼板腺結(jié)構(gòu)異常,患者經(jīng)干眼治療后瞼板腺功能可恢復。本研究結(jié)果顯示,觀察組t4的有癥狀干眼發(fā)生率低于對照組,t3、t4的瞼板腺功能障礙發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),說明術前干眼治療可有效降低白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者術后有癥狀干眼及瞼板腺功能障礙的發(fā)生率?；颊咝g后眼表損傷及炎癥刺激使瞼板腺分泌功能及淚液分泌量降低,淚膜不穩(wěn)定,淚液滲透壓升高,炎癥因子持續(xù)釋放并破壞眼表細胞,加重干眼癥狀;術前給予干眼治療后,玻璃酸鈉能與纖維蛋白結(jié)合,促進角膜上皮的黏附和伸展,從而促進角膜上皮損傷的愈合。此外,瞼板腺物理治療能促進瞼板腺功能的恢復,增加瞼脂分泌,穩(wěn)定淚液脂質(zhì)層,改善淚膜穩(wěn)定性,可以在一定程度上減輕手術造成的眼表破壞及淚膜不穩(wěn)定,維持相對正常的淚液滲透壓,減輕炎癥反應,對術后干眼癥狀加重起到一定的緩解作用。

李老師迅速地把手上的檔案袋拉開，從里面抽出一張又一張的報紙，報紙上寫著大大的字：農(nóng)村孩童“畫”出金獎。標題下面有好幾幅畫，最大的那幅畫是一個上了年紀的老頭，他圓圓的臉上布滿了皺紋和胡子。畫面上，他正用力的掄起木捶，木捶的下方是一只大大的搗臼，搗臼里是正冒著熱氣的麻糍。下面的另一幅畫同樣是這個人推著一輛歪歪扭扭的獨輪車行走在彎路上，旁邊是水，是與路一樣彎來彎去的水，確切地說，是水庫。再旁邊還有一行字，這行字是這些畫的標題：我們嶺北人。

本研究結(jié)果還顯示,兩組患者在不同時間點的CFS陽性發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),分析其原因:第一,本研究納入的研究對象為無癥狀干眼患者,術前不存在角膜損傷或角膜損傷不明顯;第二,檢查者在記錄數(shù)據(jù)時僅記錄了是否有角膜損傷,未能按照角膜損傷點數(shù)進行量化評分,可能導致結(jié)果偏倚。

綜上所述,術前干眼治療可以明顯減輕白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者術后早期的干眼癥狀,改善淚膜穩(wěn)定性,減少術后瞼板腺功能障礙和有癥狀干眼的發(fā)生。因此,臨床上在白內(nèi)障手術前應常規(guī)行干眼相關檢查,及時給予治療,從而改善患者術后干眼癥狀及體征。