新生兒視網(wǎng)膜出血的高危因素及轉(zhuǎn)歸特點△

夏 天 豐 俊 粟 菲 王 江

近年來,隨著新生兒眼病篩查的普及與開展,越來越多的新生兒視網(wǎng)膜出血(RH)被發(fā)現(xiàn)。目前RH是新生兒最常見的早期眼底疾病之一,兒童時期發(fā)生的斜視、眼球震顫、屈光參差和弱視等疾病可能與其有關(guān)[1-4]。本研究以2022年1月至8月在我院進行眼底篩查的876名新生兒和其中164例RH新生兒為研究對象,對新生兒RH發(fā)生率、發(fā)病因素、高危因素和病情轉(zhuǎn)歸情況進行比較分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年1月至8月在我院出生且在眼科進行眼底篩查的876名(1 752眼)新生兒的基本資料。其中,男465 例(930眼),女411例(822眼);早產(chǎn)兒613例(1 226眼),足月兒263例(526眼),出生胎齡30～40周(平均35.4周);出生體重 1 089～3 800 g(平均2 643 g),低體重兒381例(762眼),正常體重兒495例(990眼);自然陰道分娩兒631 例(1 262眼),剖宮產(chǎn)兒245 例(490眼)。新生兒眼底篩查日齡為1～7 d(平均4.14 d)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),并充分告知新生兒監(jiān)護人本研究的目的、意義和風(fēng)險,在征求新生兒監(jiān)護人同意并簽署知情同意書后進行。

1.2 方法

1.2.1 新生兒眼底篩查

采用廣域眼底照相系統(tǒng)(RetCam III,CA),由具有豐富新生兒眼底篩查經(jīng)驗的眼科醫(yī)師和?？谱o士配合完成。首次檢查時間在新生兒出生后 7 d內(nèi)進行,檢查前先使用10 g·L-1復(fù)方托吡卡胺滴眼液雙眼散瞳,每15 min 1次,共4次,至瞳孔直徑散大至 5～6 mm以上時進行眼底篩查,以先右眼后左眼的順序進行眼底9個方位檢查(正中、上方、顳側(cè)、鼻側(cè)、下方、顳上、顳下、鼻上、鼻下),范圍達眼底周邊鋸齒緣部,詳細記錄出血形態(tài)、部位、范圍。對于篩查出的RH患兒每14 d進行一次復(fù)查直到RH完全吸收。

1.2.2 資料收集與分組

記錄新生兒性別、出生體重、分娩方式(自然陰道分娩或剖宮產(chǎn))、出生胎齡、患兒自身情況、母親年齡及孕期情況和新生兒眼底篩查結(jié)果等。新生兒出生基本情況包括:性別、出生體重、分娩方式;新生兒RH發(fā)生母體相關(guān)因素包括:妊娠高血壓、妊娠糖尿病、宮內(nèi)感染、高齡產(chǎn)婦、羊膜早破、產(chǎn)鉗輔助分娩;新生兒RH發(fā)生自身相關(guān)因素包括:新生兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息、新生兒肺炎、早產(chǎn)、多胎。

1.2.3 新生兒RH分級標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Egge分級法[5]將新生兒RH分為3級,I級:出血局限在視盤周圍或沿血管分布,呈小點片狀或線狀,范圍小且量少;II級:出血呈斑片狀或火焰狀,面積小于視盤直徑,量稍多,分布于后極部和周邊視網(wǎng)膜;III級:出血面積超過視盤直徑,呈沿血管走行的大量火焰狀出血及黃斑區(qū)出血,分布于后極部和周邊視網(wǎng)膜。

1.2.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

新生兒納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出生時間≤7 d;(2)出生胎齡28～40周;(3)出生體重1 000～4 000 g。新生兒排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出生時眼部存在結(jié)構(gòu)性異常;(2)有眼部先天性異常家族史;(3)分娩過程中出現(xiàn)其他問題轉(zhuǎn)上級醫(yī)院;(4)出生7 d后進行檢查的新生兒,均被排除在研究之外。其中新生兒出生胎齡≤37周定義為早產(chǎn)兒;孕婦生育年齡≥35歲為高齡產(chǎn)婦;出生體重≤2 500 g為低體重兒。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析,對有無發(fā)生RH的新生兒出生基本情況、母體因素和自身因素的單因素比較采用卡方檢驗,多因素Logistic回歸分析新生兒RH發(fā)生的高危因素。檢驗水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 新生兒基本情況與新生兒RH

876例(1 752眼)新生兒中,新生兒RH 164例(286眼)(雙眼122例,單眼42例),新生兒RH患眼發(fā)生率為16.32%。對新生兒有無發(fā)生RH的性別、出生體重和分娩方式進行比較,結(jié)果顯示,自然陰道分娩方式是新生兒RH發(fā)生的相關(guān)因素,與剖宮產(chǎn)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而出生體重和性別均不是新生兒RH發(fā)生的相關(guān)因素,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 新生兒基本情況

2.2 新生兒RH發(fā)生的母體相關(guān)因素

對新生兒有無發(fā)生RH的母體相關(guān)因素進行比較,結(jié)果顯示,妊娠高血壓、妊娠糖尿病、羊膜早破、產(chǎn)鉗輔助分娩均是新生兒RH發(fā)生的相關(guān)因素,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。而宮內(nèi)感染和高齡產(chǎn)婦均不是新生兒RH發(fā)生的相關(guān)因素,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 新生兒RH發(fā)生的母體相關(guān)因素

2.3 新生兒RH發(fā)生的自身相關(guān)因素

對新生兒有無發(fā)生RH的自身相關(guān)因素進行比較,結(jié)果顯示,新生兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息、新生兒肺炎、早產(chǎn)均是新生兒RH發(fā)生的相關(guān)因素,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05);而多胎不是新生兒RH發(fā)生的相關(guān)因素,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 新生兒RH發(fā)生的自身相關(guān)因素

2.4 多因素Logistic回歸分析新生兒RH發(fā)生的高危因素

對新生兒RH發(fā)生的多種母體和自身相關(guān)因素進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,新生兒窒息、妊娠高血壓、自然陰道分娩、新生兒顱內(nèi)出血與產(chǎn)鉗輔助分娩均是新生兒RH發(fā)生的危險因素(均為P<0.05);而新生兒肺炎、妊娠糖尿病、羊膜早破和早產(chǎn)雖與新生兒RH的發(fā)生有相關(guān)性,但并不是其發(fā)生的危險因素(均為P>0.05)(表4)。

表4 多因素Logistic回歸分析新生兒RH發(fā)生的高危因素

2.5 新生兒RH的吸收時間與轉(zhuǎn)歸情況

286眼(164例)RH新生兒中,Egge分級結(jié)果中的I級出血191眼(雙眼84例,單眼23例),2周內(nèi)全部吸收184眼,其余7眼4周內(nèi)全部吸收且均未遺留痕跡;II級出血85眼(雙眼33例,單眼19例),2周內(nèi)全部吸收65眼,其余20眼4周內(nèi)全部吸收,其中2眼周邊視網(wǎng)膜遺留白色瘢痕;III級出血10眼(5例),2周內(nèi)全部吸收2眼,4周內(nèi)全部吸收4眼,其余4眼直到10周后逐漸全部吸收,且2眼周邊視網(wǎng)膜遺留白色瘢痕(表5,圖1)。

A:I級出血;B:II級出血;C:III級出血;D:新生兒RH完全吸收后遺留白色瘢痕(箭頭處)。圖1 不同程度新生兒RH與愈后瘢痕

表5 不同程度新生兒RH的吸收時間

3 討論

國內(nèi)外大量研究顯示[6-9],新生兒RH的發(fā)生率為20%～30%,并隨著時間推移,出血可逐漸自行吸收,但不同研究中其發(fā)病因素、出血特點以及轉(zhuǎn)歸情況的結(jié)果差異較大。

本研究結(jié)果表明,我院新生兒RH患眼發(fā)生率為16.32%,略低于其他研究報道[1],可能與地域差異、入組標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、篩查時間、篩查方式和醫(yī)院性質(zhì)等因素不同有關(guān)。新生兒RH的危險因素主要包括母體因素和患兒自身因素[10-11],本研究發(fā)現(xiàn),新生兒RH發(fā)生的母體相關(guān)因素有妊娠高血壓、妊娠糖尿病、羊膜早破和產(chǎn)鉗輔助分娩;其自身相關(guān)因素主要有新生兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息、新生兒肺炎和早產(chǎn);自然陰道分娩方式也是新生兒RH發(fā)生的因素之一,與其他國內(nèi)外研究的結(jié)論基本一致[12-15]。同時我們對新生兒RH的危險因素進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,危險因素為新生兒窒息、妊娠高血壓、自然陰道分娩、新生兒顱內(nèi)出血與產(chǎn)鉗輔助分娩。新生兒出生時其自身視網(wǎng)膜血管發(fā)育不完善,較成人短,血管管徑粗細不均,分支點較多,毛細血管壁薄等,均是導(dǎo)致新生兒RH發(fā)生的解剖因素。窒息是目前公認(rèn)的新生兒RH高危因素[13],窒息導(dǎo)致患兒腦組織缺氧水腫,眼靜脈回流受阻擴張,視網(wǎng)膜不成熟,微血管的通透性增加,引起新生兒RH的發(fā)生;新生兒顱內(nèi)出血可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,釋放凝血活素,使局部血管內(nèi)凝血增加,造成新生兒RH。母體狀態(tài)可通過胎盤途徑直接影響胎兒狀態(tài),妊娠高血壓可導(dǎo)致孕婦全身微小血管痙攣收縮,胎盤血管動脈硬化和絨毛組織栓塞壞死,胎兒發(fā)生缺氧和窘迫,引起新生兒RH的發(fā)生[14-16]。自然陰道分娩與產(chǎn)鉗輔助分娩是新生兒RH的高危因素之一,較長產(chǎn)程和產(chǎn)鉗輔助分娩過程均可使胎兒頭部受到壓迫,造成顱壓升高,眼靜脈回流受阻,視網(wǎng)膜周邊末梢血管迂曲擴張并處于缺氧狀態(tài),由于新生兒視網(wǎng)膜血管存在的自身解剖因素,極易破裂引起新生兒RH[17]。大部分新生兒RH 在出生后4周內(nèi)完全吸收[7-9,13-15]。本研究結(jié)果表明,新生兒RH主要以I級和II級出血為主(66.87%、29.72%),I級和II級出血均在4周內(nèi)全部吸收,僅2眼II級出血患兒雙眼周邊視網(wǎng)膜可見輕微白色瘢痕;III級出血較少(3.50%),其中4周內(nèi)完全吸收者6眼,其余4眼由于出血量較多或存在黃斑區(qū)出血,延續(xù)至10周左右才逐漸全部吸收,并有2眼眼底周邊部視網(wǎng)膜遺留白色瘢痕。本研究結(jié)果表明,新生兒RH吸收時間與其出血程度和出血部位相關(guān),該結(jié)果與Watts等[1]、Emerson等[13]和Chung等[14]研究結(jié)果基本一致。雖然大部分新生兒RH會在短期內(nèi)迅速吸收而且不留痕跡,但仍有部分患兒RH吸收時間較長。出血吸收時間長、部位波及黃斑區(qū)和可能產(chǎn)生視網(wǎng)膜細胞毒性作用,以上因素是否會對患兒視覺功能和屈光狀態(tài)發(fā)育造成損害目前還不清楚。同時我們收集的III級出血病例較少(僅5例10眼),其結(jié)果可能存在偏差,我們將繼續(xù)收集相關(guān)病例,并分析其預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。

4 結(jié)論

本研究分析了新生兒RH的高危因素和轉(zhuǎn)歸特點,我們認(rèn)為加強高危孕產(chǎn)婦管理、積極處理新生兒自身疾病、合理控制產(chǎn)程和選擇合適的分娩方式是預(yù)防新生兒RH發(fā)生的關(guān)鍵,及時進行高危新生兒眼底篩查是發(fā)現(xiàn)RH的有效手段。新生兒RH是最常見的新生兒眼底病之一,其主要發(fā)病危險因素為新生兒窒息、妊娠高血壓、自然陰道分娩、新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)鉗輔助分娩;新生兒RH的吸收時間與其出血程度和部位有關(guān)。下一步我們將對新生兒RH在患兒視覺功能發(fā)育中的影響進行更深入的研究。