床旁電子支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用于西藏地區(qū)兒科重癥監(jiān)護(hù)患兒的臨床價(jià)值和安全性

平措央吉 仁增卓嘎 趙蓉 茹喜芳

1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，西藏 拉薩 850000；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科，北京 100034

支氣管鏡技術(shù)對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療具有重要的價(jià)值。兒童容易患呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，包括肺炎、支氣管異物等。由于兒童不能清晰描述病情，而且病情變化快，臨床診治存在一定的困難。某些疾病如氣道內(nèi)異物堵塞，若不能及時(shí)診斷及治療，可危及患兒生命。因此，電子支氣管鏡（Electronic bronchoscope）在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療方面實(shí)用性更高，具有不可替代的作用[1-8]。

隨著西藏地區(qū)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，兒童電子支氣管鏡的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是，西藏地區(qū)海拔高，氧氣含量少，氣壓低，在此種特殊環(huán)境下進(jìn)行兒童電子支氣管鏡的療效和安全性，目前尚無(wú)系統(tǒng)報(bào)道。該研究擬對(duì)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室近9年中進(jìn)行床旁電子支氣管鏡檢查和治療的患兒進(jìn)行總結(jié)，為高海拔地區(qū)重癥兒童進(jìn)行電子支氣管鏡檢查和治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，選取2014年9月至2023年3 月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室住院，并應(yīng)用床旁電子支氣管鏡診治的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡14歲；（2）重癥肺炎或肺不張；（3）慢性咳嗽（；5）慢性咯血或痰中帶血（；4）影像學(xué)提示支氣管異物（；6）嚴(yán)重?zé)齻?。排除?biāo)準(zhǔn)（：1）難以糾正的嚴(yán)重的低氧血癥（；2）嚴(yán)重心功能不全（；3）資料不完整。

1.2 床旁電子支氣管鏡檢查和方法

術(shù)前向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)告知行電子支氣管鏡檢查及治療的必要性及可能的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署電子支氣管鏡知情同意書。完善術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、胸部影像學(xué)等各項(xiàng)檢查。采用日本富士能EB-270P 型電子支氣管鏡及其配套設(shè)施進(jìn)行診治，外徑3.8mm，鉗道內(nèi)徑1.2mm。行支氣管鏡前進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4～6 小時(shí)。支氣管鏡術(shù)前5 分鐘給予靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液0.1～0.3mg/kg，總量10mg，鎮(zhèn)靜后患兒取仰臥頭低位，助手固定患兒頭部，經(jīng)鼻插入，于局部應(yīng)用2%利多卡因0.5～1mL/次經(jīng)支氣管鏡內(nèi)注入會(huì)厭和氣管隆突處，采取“邊麻邊進(jìn)”的方法行電子支氣管鏡操作，鏡下觀察鼻腔、會(huì)厭、聲門、氣管及支氣管病變，必要時(shí)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)、灌洗液病原體送檢或異物取出等操作。

若患兒在術(shù)中出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度低于85%以及口周發(fā)紺，迅速部分退出電子支氣管鏡，待患兒癥狀緩解，經(jīng)皮血氧飽和度上升至90%以上后再繼續(xù)行操作。術(shù)后立即給予布地奈德霧化，根據(jù)病情進(jìn)行氧療或繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后禁食水3小時(shí)。

1.3 資料收集

查閱并收集患兒住院期間的病例資料，包括基本信息、癥狀和體征，血常規(guī)、凝血功能及胸部影像學(xué)檢查結(jié)果，電子支氣管鏡檢查相關(guān)影像和記錄，肺泡灌洗液檢查結(jié)果，病情轉(zhuǎn)歸資料等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入于兒科重癥監(jiān)護(hù)室住院并應(yīng)用床旁電子支氣管鏡診治的患兒60 例，其中男34 例（56.7%），女26例（43.3%），年齡為（3天～14歲），新生兒3例（5%），＜1 歲10 例（16.6%），＞1 歲～3 歲31 例（51.6%），＞3歲～14 歲16 例（26.6%）。臨床表現(xiàn)發(fā)熱11 例（18.3%），咳嗽52 例（86.6%），氣促18 例（30%），重度燒傷1例（1.6%），咯血2例（3.3%）。

2.2 電子支氣管鏡檢查結(jié)果

支氣管鏡檢查患兒中呼吸道感染最多，占36%，支氣管粘膜呈充血、水腫后支氣管管腔狹窄，部分可見白色粘液或膿痰。氣管支氣管異物5 例，占8.3%（2例花生米+2 例鉛筆頭+1 例瓜子）；先天性支氣管發(fā)育異常和會(huì)厭劈裂腫脹均為4 例，分別占6.6%，先天性支氣管發(fā)育異常表現(xiàn)為開口異常，開口偏離正常的解剖位置，氣管隆突上方可見右支氣管分支，部分右上葉品字型開口呈四個(gè)開口、右上葉兩個(gè)開口，支氣管分支開口盲端。檢查中還發(fā)現(xiàn)了氣管外包塊壓迫引起氣道狹窄、支氣管腔內(nèi)膿腫、支氣管粘膜炭素沉著等。1例重度燒傷患兒行電子支氣管鏡檢查明確了氣道粘膜無(wú)明顯損傷，1 例呼吸心跳驟停的患兒心肺復(fù)蘇成功后行電子支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有膿痰堵塞支氣管并成功給予支氣管灌洗治療，1 例食管瘺患兒行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在食道閉鎖，1 例痰中帶血及咯血患兒支氣管鏡檢查可見支氣管黏膜潰瘍。電子支氣管鏡檢查結(jié)果詳見表1（圖略）。

表1 60例患兒床旁電子支氣管鏡檢查鏡下表現(xiàn)及其比例

2.3 床旁電子支氣管鏡治療結(jié)果

60 例患兒中36 例在進(jìn)行支氣管鏡檢查診斷的同時(shí)進(jìn)行了支氣管肺泡灌洗，其中36例均有支氣管黏膜充血，10 例肺不張，5 例支氣管異物。5 例支氣管異物的患兒，氣管內(nèi)異物均通過(guò)電子支氣管鏡順利取出。肺炎、肺不張?jiān)谥委熀笃骄? 天臨床癥狀及影像學(xué)檢查明顯改善。肺泡灌洗液送檢結(jié)果顯示，1 例灌洗液結(jié)核分枝桿菌快速分子檢測(cè)結(jié)果提示陽(yáng)性，支氣管鏡下可見黏膜肉芽腫及周圍糜爛，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和鏡下表現(xiàn)，考慮支氣管內(nèi)膜結(jié)核。1 例患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞高達(dá)60%，肺泡灌洗液送檢嗜酸性粒細(xì)胞4%，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和灌洗液結(jié)果，考慮嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)性肺炎。

2.4 床旁電子支氣管鏡治療的安全性及并發(fā)癥

所有患兒均順利完成床旁電子支氣管鏡的檢查和治療。5例患兒行支氣管鏡檢查及治療過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性經(jīng)皮血氧飽和度下降至70%～85%，停止操作、將支氣管鏡退出至氣管隆突以上、面罩吸氧、經(jīng)皮血氧飽和度上升至90%以上后繼續(xù)操作。4例患兒出現(xiàn)鼻出血，出血量少，自行止血。2 例患兒出現(xiàn)聲嘶，無(wú)呼吸困難，給予霧化治療后緩解。所有患兒無(wú)麻醉劑過(guò)敏、明顯呼吸困難、呼吸抑制、心律失常等并發(fā)癥。

3 討論

電子支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，其具有良好的彎曲性，清晰度高，可見范圍大，可直觀的觀察到患兒的鼻腔、會(huì)厭、聲門、氣管、支氣管、段及亞段支氣管，直達(dá)病變部位，并可進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)、異物取出術(shù)等，其治療大大縮短了病程，療效顯著［1,3］。電子支氣管鏡技術(shù)是診斷及治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病的安全、有效、不可缺少的重要手段，能夠提高診斷率，改善通氣-換氣功能，并縮短病程。

高原地區(qū)海拔高、含氧量少、氣壓低，高原的患兒患呼吸道疾病時(shí)的缺氧癥狀較平原地區(qū)的患者更為明顯，高原地區(qū)的患兒患普通肺炎期間絕大部分需要持續(xù)吸氧，但平原地區(qū)患兒患輕度肺炎一般無(wú)需吸氧或僅低流量間斷吸氧。另外，高原地區(qū)的家長(zhǎng)往往帶患兒就診較晚，因此，高原地區(qū)的患兒往往疾病狀態(tài)嚴(yán)重。在該情況下，支氣管鏡進(jìn)入氣道后占據(jù)氣道內(nèi)絕大部分空間，此操作會(huì)加重患兒缺氧癥狀，故高原地區(qū)患兒行支氣管鏡存在一定的難度。病情重的患兒在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行救治，因此，床旁電子支氣管鏡診治尤為重要。我們采取的方法為經(jīng)鼻行支氣管鏡的同時(shí)持續(xù)面罩吸氧或另一側(cè)鼻腔持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，以緩解患兒在行支氣管鏡檢查時(shí)的缺氧癥狀，確保支氣管鏡檢查及治療安全有效進(jìn)行。

2014 年9 月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科在西藏地區(qū)首次開展了兒童電子支氣管肺泡灌洗檢查治療，我科從支氣管鏡檢查逐步開展了支氣管肺泡灌洗術(shù)、氣管內(nèi)異物取出術(shù)，對(duì)肺不張及肺炎患兒行灌洗治療后明顯改善了癥狀，縮短了住院時(shí)間，通過(guò)電子支氣管鏡成功取出支氣管內(nèi)異物挽救了患兒生命，并診斷了很多呼吸系統(tǒng)少見的疾病，為患兒的診斷和治療提供了重要的依據(jù)。

肺部感染是兒科最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一,目前絕大部分肺炎可通過(guò)抗感染、止咳化痰等內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)。但一部分患兒病情嚴(yán)重，并發(fā)膿胸、胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張等呈難治性肺炎改變，部分需要外科手術(shù)干預(yù)。近年來(lái)隨著小兒支氣管鏡術(shù)逐漸開展，支氣管鏡技術(shù)已成為呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的重要手段，成為難治性肺炎患兒治療的另一手段，支氣管鏡可直達(dá)病變部位，進(jìn)行支氣管內(nèi)藥物化痰，充分吸引支氣管內(nèi)分泌物，解除氣道阻塞，大大縮短肺炎患兒病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5，6，8］。

支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)，較常見的吸痰而言更直觀確切，吸痰效果好，能有效地清除患者呼吸道梗阻性分泌物，維持患者的正常通氣功能，肺泡灌洗術(shù)可有效的提高臨床療效，增加患者血氧飽和度及氧合指數(shù)，縮短肺炎療程。肺泡灌洗液還可送檢進(jìn)行病原微生物等相關(guān)檢查，為明確病原及病因提供依據(jù)［5,8］。

支氣管異物是小兒常見的呼吸道急癥之一，支氣管異物取出術(shù)，耳鼻喉科常用的硬質(zhì)支氣管鏡不具備彎曲性，僅能達(dá)到氣管隆突以上位置，且需要全麻下進(jìn)行，與硬質(zhì)支氣管鏡相比［1］，電子支氣管鏡［2］具有較大的視野和進(jìn)入支氣管的能力，可以達(dá)到葉支氣管及段支氣管，可取出深部支氣管異物，電子支氣管鏡具有患兒易接受、痛苦小、便捷、安全等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為清除支氣管異物的重要工具之一［2,7］。

目前我院已開展的為支氣管鏡技術(shù)為：（1）支氣管鏡下檢查；（2）支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)；（3）支氣管鏡下異物取出術(shù)。臨床上部分肺不張及肺炎患兒經(jīng)過(guò)積極的抗感染及霧化等治療后病灶無(wú)明顯吸收，此時(shí)可行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療，支氣管異物可經(jīng)電子支氣管鏡行異物取出術(shù)，當(dāng)然，目前國(guó)內(nèi)外進(jìn)展有：（1）經(jīng)支氣管鏡防污保護(hù)毛刷；（2）經(jīng)支氣管鏡活檢；（3）經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)；（4）支氣管鏡支架置入等。臨床上［3］可避免氣道污染，將毛刷置于外管套的內(nèi)管中，可行標(biāo)本涂片、特殊染色，黏膜活檢可進(jìn)行病檢培養(yǎng)，球囊擴(kuò)張用于氣道狹窄部位的擴(kuò)張，支架置入術(shù)可運(yùn)用于氣管、支氣管軟化、氣道軟骨薄弱處支撐。當(dāng)今新的支氣管鏡技術(shù)不斷涌現(xiàn)，支氣管鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，支氣管鏡技術(shù)將更為廣泛的應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療。