醫(yī)療醫(yī)保審計(jì)邁向深水區(qū)

日前，全國(guó)各省份陸續(xù)公布了2022年度審計(jì)報(bào)告，其中針對(duì)醫(yī)療醫(yī)保審計(jì)的范圍比較廣泛，既涉及到醫(yī)保資金的使用，也涉及到公立醫(yī)院的管理，且發(fā)現(xiàn)在醫(yī)保方面地區(qū)/單位醫(yī)?；鸬幕I集不到位或者使用支出不規(guī)范情況，包括存在預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)格，費(fèi)用結(jié)算不準(zhǔn)確；未按照規(guī)定利率測(cè)算，預(yù)算執(zhí)行中，預(yù)決算差異較大；部分社保基金項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行率低；業(yè)務(wù)系統(tǒng)與相關(guān)部門的關(guān)聯(lián)信息未實(shí)現(xiàn)共享。同時(shí)，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店存在違規(guī)或者虛假使用醫(yī)?；?，包括部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)，例如串換診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等；騙取或者套取醫(yī)保基金，例如虛假就醫(yī)、分解住院等情況。

醫(yī)?；鸪蓪徲?jì)重點(diǎn)

從目前各省份公布的2022年度省級(jí)預(yù)算執(zhí)行和其他財(cái)政收支的審計(jì)工作報(bào)告來看，醫(yī)療醫(yī)保財(cái)政管理審計(jì)情況倍受關(guān)注。

比如，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革審計(jì)方面，湖南省重點(diǎn)審計(jì)了4個(gè)市及所轄縣市區(qū)。審計(jì)發(fā)現(xiàn)，一是醫(yī)療保障政策落實(shí)有差距。4個(gè)市71家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過重復(fù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等方式違規(guī)收費(fèi)1447.93萬元；3個(gè)市向203家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、209名參保對(duì)象違規(guī)支付不應(yīng)由醫(yī)保基金承擔(dān)的費(fèi)用340.27萬元；2個(gè)市437人次冒用他人身份就診或偽造票據(jù)騙取醫(yī)保基金23.69萬元。

二是藥品供應(yīng)保障制度欠完善。4個(gè)市5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)采購(gòu)藥品耗材5.81億元；3個(gè)市7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)拖欠供應(yīng)商貨款2.59億元；3個(gè)市7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有72種藥品未完成采購(gòu)任務(wù)或?qū)嶋H采購(gòu)量遠(yuǎn)高于申報(bào)量。

三是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全。2個(gè)市4個(gè)縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)度緩慢；3個(gè)市5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品耗材或通過“二次議價(jià)”方式變相加價(jià)，涉及金額8683.44萬元；3個(gè)市3家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)本外送檢驗(yàn)合作機(jī)構(gòu)遴選程序不合規(guī)等。

同樣的問題也在其他省份審計(jì)報(bào)告中出現(xiàn)。據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于2022年度省級(jí)預(yù)算執(zhí)行和其他財(cái)政收支的審計(jì)工作報(bào)告》顯示，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審計(jì)調(diào)查了2021年至2022年6月省本級(jí)和江門、湛江等7個(gè)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況，發(fā)現(xiàn)的主要問題有：

一是省主管部門推動(dòng)全面做實(shí)醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌工作有缺漏，仍有1個(gè)市未真正實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌。二是落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)政策不到位。三是部分地區(qū)醫(yī)保資金管理存在漏洞。7個(gè)市的52家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在串換診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問題，多獲取醫(yī)?；?363.96萬元；1個(gè)縣挪用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金1.02億元；截至2022年底，2個(gè)市未完成以前年度大病保險(xiǎn)資金清算工作，其中1個(gè)市5年未清算；4個(gè)市在完成大病保險(xiǎn)資金清算后未及時(shí)從商業(yè)承保機(jī)構(gòu)收回醫(yī)保基金2.21億元，最長(zhǎng)達(dá)2年半。四是部分地區(qū)主管部門對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管不到位。2個(gè)市的主管部門未及時(shí)處理并追回應(yīng)收回的醫(yī)保基金，涉及金額3710.64萬元。

天津市對(duì)社?；痤A(yù)算審計(jì)發(fā)現(xiàn)主要問題：一是社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算編制不準(zhǔn)確。二是社會(huì)保險(xiǎn)基金籌集管理有漏洞。三是社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理不夠嚴(yán)格。四是社會(huì)保險(xiǎn)基金支出不規(guī)范。如抽查的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等問題，違規(guī)申報(bào)醫(yī)?；?089.57萬元。

此外，天津市舉行的2022年市級(jí)預(yù)算執(zhí)行和其他財(cái)政收支審計(jì)工作新聞發(fā)布會(huì)也透露，經(jīng)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策執(zhí)行方面，存在執(zhí)行醫(yī)保政策有偏差、違規(guī)申報(bào)醫(yī)?；鸬葐栴}?！巴ㄟ^審計(jì)，需要進(jìn)一步推動(dòng)相關(guān)單位健全完善部門之間信息共享、協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)政策落實(shí)、資金使用、項(xiàng)目實(shí)施等情況的監(jiān)督檢查，及時(shí)堵塞漏洞、規(guī)范管理，加快推進(jìn)重點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度，切實(shí)解決好人民群眾‘急難愁盼問題?！?/p>

對(duì)于各省份審計(jì)報(bào)告中醫(yī)療和醫(yī)?；鸱矫娲嬖诘膯栴}，安永大中華區(qū)生命科學(xué)與醫(yī)療健康行業(yè)聯(lián)席主管合伙人吳曉穎說。吳曉穎分析指出，審計(jì)促進(jìn)了醫(yī)保改革政策、藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策的進(jìn)一步落實(shí)；促進(jìn)了醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用。審計(jì)打擊了騙保行為，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范服務(wù)，保證了基金使用的安全。有助改善民生，減輕百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

“審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)突出問題可能值得未來更進(jìn)一步關(guān)注，如部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙取套取醫(yī)保基金、部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)、醫(yī)療救助專項(xiàng)資金的不合理使用、部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范等情況?！?/p>

多環(huán)節(jié)加強(qiáng)合規(guī)管理

從各省份2022年度審計(jì)報(bào)告來看，大多關(guān)注宏觀層面政策要求是否執(zhí)行到位，如藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策是否落實(shí)。此外，也有披露的審計(jì)調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，在企業(yè)端，存在藥品耗材經(jīng)銷企業(yè)增加中間銷售環(huán)節(jié)，推高藥械流通價(jià)格；在醫(yī)院端，公立醫(yī)院采購(gòu)環(huán)節(jié)也成了推高藥械流通價(jià)格的黑手。

在當(dāng)前國(guó)家加強(qiáng)醫(yī)藥反腐的大背景下，審計(jì)報(bào)告披露的各種問題也有助推動(dòng)醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域強(qiáng)化合規(guī)能力建設(shè)。

吳曉穎介紹，藥品耗材經(jīng)銷企業(yè)推高的藥械流通價(jià)格、增加的中間銷售環(huán)節(jié)給產(chǎn)品入院與院內(nèi)使用環(huán)節(jié)增加了腐敗的風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院的藥械入院采購(gòu)一般涉及醫(yī)院的管理層、招標(biāo)采購(gòu)辦、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備科、總務(wù)科等多個(gè)部門，一旦出現(xiàn)腐敗則很容易是群體性的。

基于此，吳曉穎建議，公立醫(yī)院注重“關(guān)鍵少數(shù)”人員的合規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)院干部遵紀(jì)守法意識(shí)。同時(shí)，建議落實(shí)重點(diǎn)崗位輪崗交流、重大事項(xiàng)報(bào)告制度。此外，公立醫(yī)院也可以聘請(qǐng)第三方開展內(nèi)控內(nèi)審，通過定期開展審計(jì)、專項(xiàng)檢查等方式緊盯藥械采購(gòu)等高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。

為加強(qiáng)監(jiān)管，今年國(guó)家將糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)部際聯(lián)席工作機(jī)制成員由之前的9個(gè)增加到14個(gè)，其中審計(jì)署就是新增的成員單位之一，此次將涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)監(jiān)管的相關(guān)部門全部納入了機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)問題治理的全領(lǐng)域全覆蓋。

吳曉穎進(jìn)一步表示，審計(jì)署可以對(duì)資金流向、藥械購(gòu)銷等腐敗核心區(qū)域開展專業(yè)的合規(guī)調(diào)查，這對(duì)于反腐取證、聚焦重點(diǎn)腐敗問題、發(fā)現(xiàn)新問題都將發(fā)揮重要作用?！笆紫?，審計(jì)能從費(fèi)用使用角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗的重災(zāi)區(qū)域。其次，審計(jì)助力醫(yī)藥行業(yè)整頓與市場(chǎng)凈化，有助于規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷行為，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)營(yíng)管理。同時(shí)，審計(jì)也能規(guī)范學(xué)/協(xié)會(huì)運(yùn)行，為會(huì)員單位、患者提供更多高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù)。”

事實(shí)上，隨著國(guó)家多部門常態(tài)化協(xié)同監(jiān)管機(jī)制的建立，針對(duì)醫(yī)藥行業(yè)全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋持續(xù)高壓反腐敗也將成為常態(tài)。對(duì)廣大醫(yī)藥企業(yè)來說，只有全方位合規(guī)經(jīng)營(yíng)才能可持續(xù)健康發(fā)展，整個(gè)行業(yè)生態(tài)才能走上良性發(fā)展軌道。

吳曉穎強(qiáng)調(diào)，目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)藥企業(yè)的合規(guī)管理從體系建設(shè)到執(zhí)行管控都還處在逐步完善期，仍有改進(jìn)的空間，主要表現(xiàn)為一些企業(yè)完全以營(yíng)銷驅(qū)動(dòng)為主，銷售費(fèi)用占比較高，對(duì)合規(guī)管理的重視程度卻較低。具體而言，首先，醫(yī)藥企業(yè)的合規(guī)體系建設(shè)要從組織架構(gòu)、制度流程、投入保障三個(gè)方面加強(qiáng)建設(shè)；其次，有些醫(yī)藥企業(yè)專職的合規(guī)管理部門或者合規(guī)管理人員隊(duì)伍需要充實(shí)；此外，在醫(yī)藥反腐集中整治的大背景下，部分醫(yī)藥企業(yè)的管理層對(duì)合規(guī)管理的重視程度、投入程度也將不斷提高。