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    低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床應(yīng)用

    2023-10-03 09:39:34張凱紅袁光華鄧焰峰鄧創(chuàng)偉
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2023年9期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)踝供區(qū)足踝

    鄭 嘯,張凱紅,袁光華,鄧焰峰,鄧創(chuàng)偉,柳 昊

    (1. 武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院骨科,湖北 武漢 430400;2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院骨科,湖北 武漢 430000)

    足踝部軟組織缺損是一種骨科常見病、多發(fā)病。糖尿病、燒傷、創(chuàng)傷等是誘發(fā)足踝部軟組織缺損的重要因素[1]。由于足踝部軟組織覆蓋較小、角質(zhì)層較厚、血運不理想,受損后肉芽組織生長速度緩慢,且患者多伴有韌帶、骨、肌腱外露,若治療不及時或方法不當(dāng),容易引發(fā)骨髓炎、肌腱壞死等并發(fā)癥,對患者肢體功能造成影響[2]。既往臨床治療足踝部軟組織缺損多采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或者隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù),但這兩種術(shù)式蒂部旋轉(zhuǎn)點較高,修復(fù)足背遠(yuǎn)端和足底軟組織缺損時難度較大,失敗率較高。既往臨床將低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)應(yīng)用到足跟部貼骨瘢痕的修復(fù)治療中,其效果顯著,術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動良好,外觀滿意,但部分患者感覺功能恢復(fù)較差[3]。低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療技術(shù)的有效性、安全性還有待更多研究證實。基于此,本研究對43例足踝部軟組織缺損患者的資料展開回顧性分析,探討低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的效果,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇2020 年1 月至2022 年1 月在武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院治療的43 例足踝部軟組織缺損患者,其中男23例,女20例;年齡30~52歲;受傷部位:左足25例,右足18 例;皮膚缺損面積:7.1 cm×5.3 cm~10.2 cm×6.4 cm;受傷原因:交通事故傷25 例,重物砸傷15 例,其他3 例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級:Ⅰ級16 例,Ⅱ級27 例;BMI 20~27 kg/m2,平均(23.16±0.34)kg/m2。本研究經(jīng)武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(20190712),患者及家屬對本研究知情。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)生足踝部軟組織缺損,并且為單側(cè)缺損;②年齡>18歲;③ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級;④臨床資料完整、齊全;⑤肝腎功能、血常規(guī)無異常;⑥視聽、溝通能力正常;⑦供區(qū)皮膚完好。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;②哺乳期、妊娠期女性;③合并全身嚴(yán)重感染性疾?。虎芎喜⒐悄[瘤、骨結(jié)核、骨囊腫、惡性腫瘤等;⑤合并艾滋病、梅毒、肝炎等傳染性疾病;⑥長期服用抗凝藥物、免疫抑制劑或激素藥物等;⑦合并內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病;⑧昏迷或癱瘓。

    1.2 方法

    皮瓣設(shè)計:內(nèi)踝前方至脛骨內(nèi)側(cè)髁連線是皮瓣中軸線,沿隱神經(jīng)和大隱靜脈走行設(shè)計皮瓣,保證皮瓣包含內(nèi)踝前動脈穿支、脛后動脈內(nèi)踝上穿支,皮瓣的旋轉(zhuǎn)點位于內(nèi)踝偏前1.0~2.0 cm 處,皮瓣設(shè)計的面積應(yīng)超過受區(qū)面積的15%~20%,本組皮瓣切取面積為9.2 cm×6.5 cm~12.5 cm×8.4 cm。

    手術(shù)步驟:采用硬膜外麻醉,取仰臥位,大腿根部綁氣囊止血帶,大量生理鹽水、0.5%活力碘、3%過氧化氫溶液沖洗受區(qū)3次,然后采用甲硝唑溶液、含慶大霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗3 次,徹底清除壞死組織和失活組織。先在皮瓣遠(yuǎn)端切開皮膚,分離皮下組織至深筋膜下,暴露隱神經(jīng)、大隱靜脈,切斷隱神經(jīng),結(jié)扎大隱靜脈,然后切開皮瓣兩側(cè),于深筋膜下將皮瓣逆行掀開,確保不切取脛骨表面的骨膜及深筋膜。若發(fā)現(xiàn)脛骨外露,可分離部分比目魚肌將其覆蓋,然后切開皮瓣蒂部,注意仔細(xì)辨認(rèn)脛后動脈的內(nèi)踝上穿支和足背動脈發(fā)出的內(nèi)踝前動脈,確保深筋膜蒂寬在3 cm以上,保留蒂部表面2 cm 寬的皮膚橋,以便皮瓣轉(zhuǎn)移后縫合。分離皮瓣至內(nèi)踝水平,檢查皮瓣近端的血供情況,必要時可分離結(jié)扎蒂部的大隱靜脈,減少足部遠(yuǎn)端的靜脈血導(dǎo)入皮瓣,加重皮瓣的靜脈回流。將創(chuàng)面與蒂部的皮膚切開,轉(zhuǎn)移皮瓣明道至受區(qū),供區(qū)創(chuàng)面取同側(cè)大腿中厚皮片覆蓋;若供區(qū)面積不大則可通過皮下減張后拉攏縫合。術(shù)后給予保暖,溫度控制在25 ℃,將患肢抬高超過心臟平面,促進(jìn)靜脈回流。術(shù)區(qū)保持干燥、清潔,必要時行石膏托制動,同時給予“三抗”治療1周,期間密切觀察皮瓣血運,一旦出現(xiàn)靜脈危象,應(yīng)及時給予相應(yīng)處理,緩解皮瓣靜脈淤血。術(shù)后6周,患者可嘗試下地行走。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察術(shù)后皮瓣成活及切口愈合情況。術(shù)后1 個月,采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分評估足部功能恢復(fù)情況,包括行走、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)功能、疼痛等,總分100分,90分及以上為優(yōu),75~89分為良,50~74分為中,50 分以下為差,分值越高,足部功能恢復(fù)越好[4-5]。術(shù)后3個月采用本科室自制的滿意度調(diào)查問卷對患者展開外觀滿意度調(diào)查,Cronbach's α 系數(shù)0.86,信效度良好,問卷總分100分,85分及以上為非常滿意,60~84分為基本滿意,60分以下為不滿意??倽M意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    2.1 皮瓣修復(fù)效果

    患者接受低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后,皮瓣全部成活,切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3~12 個月,患者皮瓣外觀不臃腫,可塑性好,皮膚柔軟,無明顯攣縮,皮瓣溫度、色澤、薄厚等與受區(qū)基本接近。術(shù)后1個月AOFAS評分在70~95分,平均82.52分;其中優(yōu)6 例,良33例,中4例,優(yōu)良率為90.70%。皮瓣及供區(qū)無潰瘍復(fù)發(fā)、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥,足趾活動功能正常,患者行走及負(fù)重功能基本恢復(fù);其中1例患者術(shù)后3 d 發(fā)生靜脈回流不足,經(jīng)抬高、溫?zé)嵯轮筒糠植鸪ぐ甑俨枯^緊的縫線后皮瓣腫脹淤血逐漸消退。術(shù)后3 個月,13 例對外觀非常滿意,27 例基本滿意,3 例不滿意,總滿意度為93.02%。不滿意原因與術(shù)后足部局部感覺缺失、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛等因素有關(guān)。

    2.2 典型病例

    病例1:患者男性,42 歲,因左足外傷合并踝部軟組織缺損入院,查體見:外傷致左踝部皮膚軟組織缺損并肌腱及骨外露(圖1a)。術(shù)前進(jìn)行皮瓣設(shè)計(圖1b);采用低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù),術(shù)中妥善保護(hù)旋轉(zhuǎn)點處筋膜蒂,結(jié)扎脛后動脈的內(nèi)踝上穿支(圖1c);術(shù)后拆線,皮瓣Ⅰ期存活(圖1d)。

    圖1 典型病例1圖片

    病例2:患者男性,50 歲,因左跟骨骨折并跟腱外露入院,查體見:跟腱止點處皮膚缺損,跟腱外露(圖2a)。術(shù)前進(jìn)行皮瓣設(shè)計(圖2b);術(shù)中切取低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)(圖2c);術(shù)后拆除敷料,皮瓣存活良好,植皮區(qū)存活良好(圖2d)。術(shù)后3 個月復(fù)查,皮瓣外觀滿意(圖2e)。

    圖2 典型病例2圖片

    3 討論

    足踝部有較厚的角質(zhì)層、脂肪墊,具有承重、耐磨、耐壓等優(yōu)點,是人體重要的負(fù)重結(jié)構(gòu),也是最容易受損的部位之一[6-7]。足部常由于燒傷、車禍等外源性因素導(dǎo)致局部軟組織缺損,創(chuàng)面多伴有跟骨、韌帶、肌腱外露,是創(chuàng)傷外科的一大難題[8-9]。足部軟組織由于承受緩沖作用的能力較弱,彈性較差,在肌腱暴露、缺損的情況下縫合難度較大[10-11]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和傳統(tǒng)的隱神經(jīng)皮瓣旋轉(zhuǎn)點一般在外踝尖以上5~7 cm處,由于皮瓣旋轉(zhuǎn)點位置較高,皮瓣筋膜蒂較短,覆蓋的區(qū)域有限,若縫合張力過大,容易造成皮瓣壞死。因此,尋求一種安全、有效的皮瓣供區(qū)提高足踝部軟組織缺損修復(fù)成功率,降低皮瓣壞死率具有重要意義。

    從應(yīng)用解剖方面分析,低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣主要由隱神經(jīng)伴行血管叢供血,隱神經(jīng)是全身最長的皮神經(jīng),起自股神經(jīng),在股三角內(nèi)伴股動脈外側(cè)下行入收肌管,在收肌管下端穿大收肌腱板,行于縫匠肌和股薄肌之間,伴大隱靜脈下行,分支分布于髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。大隱靜脈-隱神經(jīng)周圍的伴行血管叢和足底內(nèi)側(cè)動脈、跗內(nèi)側(cè)動脈、內(nèi)踝前動脈的分支相互交匯,形成內(nèi)踝周圍血管網(wǎng),內(nèi)踝前動脈是低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供的主要來源。低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的設(shè)計延長了筋膜血管蒂的長度,縮短了缺損創(chuàng)面與皮瓣之間的距離,提高了足跟、足背遠(yuǎn)端等部位軟組織缺損修復(fù)的可能性,減輕了供區(qū)組織的受損程度,降低了小腿內(nèi)側(cè)皮瓣切取的高度和脛骨骨外露的可能性。低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與傳統(tǒng)隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣相比,具有以下優(yōu)點:①就近取材,可以一次性完成同一肢體的手術(shù),操作簡單,耗時短,皮瓣成活率較高[12]。本研究術(shù)后皮瓣全部成活,切口均Ⅰ期愈合,也證實了這一點。②旋轉(zhuǎn)點更低,蒂部相對較長,可滿足特殊部位軟組織缺損的修復(fù),同時降低供區(qū)皮瓣切取的高度,不損傷患肢的主要血管,極大減少了對機(jī)體的損傷,一般在小腿內(nèi)側(cè)中下1/3 段切取皮瓣,不會犧牲主干血管。③皮瓣薄厚、質(zhì)地、顏色等與受區(qū)較為接近,修復(fù)后的美觀度更高,患者更容易接受[13-14]。本研究術(shù)后皮瓣色澤、薄厚等與受區(qū)基本接近,患者外觀滿意度為93.02%,證明該修復(fù)方式效果較佳。④踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穿支吻合豐富,營養(yǎng)血管具有同源性、縱向性等特點,因此該皮瓣安全性、可靠性較高,皮瓣的隱神經(jīng)可以吻合創(chuàng)面內(nèi)皮神經(jīng)的殘端,有助于提高皮瓣修復(fù)成功率及受區(qū)外觀滿意度,促進(jìn)受區(qū)感覺、功能恢復(fù)[15]。⑤皮瓣切取更加方便,患者采用仰臥位,無需采取俯臥位,術(shù)中麻醉安全性較高。⑥皮瓣的抗感染能力較強(qiáng),在修復(fù)治療后可以促進(jìn)創(chuàng)面白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α 等炎癥介質(zhì)吸收,降低術(shù)后感染率[16]。本研究中1 例患者術(shù)后3 d 出現(xiàn)靜脈回流不暢等現(xiàn)象,可能與轉(zhuǎn)移時皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)幅度過大、縫合過密、術(shù)后創(chuàng)傷性水腫等因素有關(guān)。

    低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣也存在一定的不足:①皮瓣可切取范圍有限,較腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣切取范圍小;②犧牲患肢的大隱靜脈和隱神經(jīng),可能影響供區(qū)靜脈回流和皮膚感覺。本組中3例患者對低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后功能不滿意,考慮與以上因素有關(guān)。

    低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)應(yīng)注意以下操作要點:①由于隱神經(jīng)沿內(nèi)踝的前方上行,經(jīng)過脛骨內(nèi)側(cè)面,因而在設(shè)計隱神經(jīng)皮瓣時應(yīng)將大隱靜脈-隱神經(jīng)作為皮瓣的中軸。術(shù)前通過超聲多普勒確定內(nèi)踝前動脈、脛后動脈內(nèi)踝上穿支的存在,若發(fā)現(xiàn)足背動脈缺如、畸形則不宜選擇該修復(fù)方式。②根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣切取面積,一般應(yīng)比創(chuàng)面大15%~20%。③為盡可能地將鏈?zhǔn)窖軈舶趦?nèi),軸心應(yīng)選擇皮神經(jīng)-淺靜脈,蒂部筋膜寬度應(yīng)不小于3 cm。④術(shù)中先保留脛后動脈的內(nèi)踝上穿支,用微型血管夾阻斷該血管5 min,觀察皮瓣遠(yuǎn)端皮緣滲血良好后,再考慮行低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù),結(jié)扎該穿支,繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離蒂部,若發(fā)現(xiàn)皮瓣血供不良,需更改手術(shù)方案。

    綜上所述,低旋轉(zhuǎn)點隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供可靠、蒂長、轉(zhuǎn)移靈活,能有效改善患者足部功能,提高皮瓣成活率,對足部負(fù)重行走、感覺、血運等影響較小,安全性較高,為臨床上修復(fù)足跟和足背遠(yuǎn)端的皮膚軟組織缺損提供了新的供區(qū)選擇。

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