臨床患者碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌目細(xì)菌感染及死亡危險(xiǎn)因素分析

只棣媛，陳倩倩，孔海芳，李靜，田彬，胡志東

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，天津 300052）

目前，細(xì)菌耐藥已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，其中碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌目（carbapenemresistant Enterobacterales，CRE）細(xì)菌引起的感染形勢(shì)最為嚴(yán)峻[1-2]。碳青霉烯類(lèi)藥物是治療多重耐藥革蘭陰性桿菌所致感染最有效的抗菌藥物之一，隨著該類(lèi)藥物的廣泛使用，CRE 菌株的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005 年的3.0%和2.9%上升到2021 年的23.1%和24.4%[1]。通常CRE 菌株還攜帶對(duì)其他抗菌藥物耐藥的基因，使其呈現(xiàn)廣泛耐藥甚至全耐藥，令臨床抗感染治療面臨無(wú)藥可用的困境。相比于碳青霉烯類(lèi)敏感的腸桿菌目（carbapenem sensitive Enterobacteriales，CSE）細(xì)菌，CRE 感染會(huì)導(dǎo)致更長(zhǎng)的住院時(shí)間、更高的治療難度及病死率[3-5]。從感染源頭尋找感染的危險(xiǎn)因素是限制CRE 傳播的主要手段，從源頭采取積極防范和預(yù)防措施可大概率控制感染的發(fā)生，減少患者負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)病例對(duì)照研究方法來(lái)探討住院患者CRE 感染的臨床分布特征和危險(xiǎn)因素及感染CRE 患者死亡的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)對(duì)連續(xù)變量的分析，達(dá)到預(yù)測(cè)CRE 感染的目的，為醫(yī)院內(nèi)感染的防控提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用1∶1 設(shè)計(jì)病例-對(duì)照回顧性研究，通過(guò)醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)收集2021 年4 月—11 月感染CRE 住院患者的臨床資料112 例，隨機(jī)選取同時(shí)期確診為CSE 感染住院患者112 例。CRE患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同一患者選用首次培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株。（2）CRE 定義：滿足以下任意1 個(gè)條件：①對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南或多利培南任何一種碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥者。對(duì)于天然對(duì)亞胺培南敏感性降低的細(xì)菌（如摩根菌屬、變形桿菌屬和普羅威登菌屬等），需參考除亞胺培南外的其他碳青霉烯類(lèi)抗生素的藥敏結(jié)果。②產(chǎn)生碳青霉烯酶[1]。藥敏試驗(yàn)參照2021 年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）-M100 判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南一種或多種耐藥。（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同一患者重復(fù)送檢菌株。（2）臨床資料、數(shù)據(jù)不完整者。（3）非院內(nèi)感染者。

1.2 儀器與試劑 采用法國(guó)梅里埃MALDI-TOF MS 質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種鑒定，采用VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定分析儀及其配套藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果判斷依據(jù)CLSI 2021 年M100 推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]，采用頭孢哌酮的折點(diǎn)判讀頭孢哌酮/舒巴坦藥敏結(jié)果。黏菌素折點(diǎn)采用EUCAST 推薦標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603 及銅綠假單胞菌ATCC27853，以上均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 資料收集 查閱相關(guān)文獻(xiàn)后[7-11]搜集入選患者的臨床資料，包括年齡、性別、住院科室、標(biāo)本類(lèi)型、菌名；基礎(chǔ)疾?。ǜ哐?、心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、實(shí)體惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾?。?；感染前住院時(shí)間（指首次檢出CRE/CSE 的住院時(shí)間）；侵襲性操作（氣管插管機(jī)械輔助通氣、氣管切開(kāi)、留置靜脈導(dǎo)管、留置動(dòng)脈導(dǎo)管、留置尿管、留置胃管、留置引流管）；藥物暴露史（碳青霉烯類(lèi)藥物暴露史、β 內(nèi)酰胺酶抑制劑暴露史、非碳青霉烯類(lèi)類(lèi)藥物聯(lián)合用藥史、三四代頭孢類(lèi)藥物暴露史）；入院時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分）；實(shí)驗(yàn)室檢查（中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（粒淋比，NLR）、血小板、尿素、肌酐、尿酸、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體等35 項(xiàng)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用K-S 檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，計(jì)算危險(xiǎn)因素的優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。將獨(dú)立危險(xiǎn)因素中的連續(xù)變量進(jìn)行受試者工作特征（ROC）曲線分析，計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC），采用Youden 指數(shù)找出最佳截?cái)嘀?，并?jì)算敏感性、特異性等指標(biāo)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRE 患者資料臨床分布特征

2.1.1 科室分布 在112 株CRE 標(biāo)本中，各科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）52 例（46.43%），神經(jīng)外科和急診科各10 例（8.93%），血液內(nèi)科、普外科和康復(fù)科各9 例（8.04%），神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科各4 例（3.57%），呼吸內(nèi)科2 例（1.79%），消化內(nèi)科、心血管外科、感染科各1 例（0.89%）。

2.1.2 標(biāo)本來(lái)源 在112 株CRE 標(biāo)本中，呼吸道來(lái)源標(biāo)本77 例（68.75%），其中痰標(biāo)本72 例（64.29%），肺泡灌洗液5 例（4.46%）；泌尿道標(biāo)本15 例（13.39%）；引流液標(biāo)本8 例（7.14%）；血液標(biāo)本7 例（6.25%）；傷口分泌物2 例（1.79%）；肛周拭子1 例（0.89%）。

2.1.3 菌株構(gòu)成 在112 株CRE 標(biāo)本中，肺炎克雷伯菌83 株（74.11%），大腸埃希菌13 株（11.61%），陰溝腸桿菌8 株（7.14%），弗氏檸檬酸桿菌4 株（3.57%），產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌和無(wú)丙二酸檸檬酸桿菌各1 株（0.89%）。

2.1.4 CRE 菌株的藥物敏感性分布 在112 株CRE 菌株中，對(duì)頭孢呋辛酯、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢曲松、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛鈉的耐藥率均為100%。其余藥物敏感性結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 112 株CRE 菌株的藥物敏感性分析Tab 1 Drug sensitivity analysis of 112 CRE strains

2.2 住院患者CRE 感染單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，泌尿系統(tǒng)疾病、實(shí)體惡性腫瘤、氣管插管機(jī)械輔助通氣、氣管切開(kāi)、留置靜脈導(dǎo)管、留置動(dòng)脈導(dǎo)管、尿管、胃管、碳青霉烯類(lèi)藥物暴露史、β內(nèi)酰胺酶抑制劑暴露史、非碳青霉烯類(lèi)藥物聯(lián)合用藥、三四代頭孢暴露史、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分≥11 分、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、粒淋比、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體等20 項(xiàng)因素均與住院患者感染CRE 相關(guān)。預(yù)后結(jié)局與CRE 感染亦高度相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 住院患者CRE 感染單因素分析［ n（ %），±s，M（ P25，P75）］Tab 2 Univariate analysis of CRE infection in hospitalized patients［ n（ %），±s，M（ P25，P75）］

注：CSE：碳青霉烯類(lèi)敏感腸桿菌目細(xì)菌；CRE：耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌目細(xì)菌；APACHEⅡ評(píng)分：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)

因素 CSE 組（n=112） CRE 組（n=112） χ2/t/U P性別男78（69.64） 78（69.64） 0.083 0.773 34（30.36） 21（18.75）年齡（歲） 66.79±16.24 68.73±15.61 0.836 0.361感染前住院時(shí)間（d） 20.00（11.00，48.00） 20.50（8.50，50.75） 6 007.500 0.585結(jié)局 16.973 0.000死亡 4（3.57） 26（23.21）存活 10（8.93） 86（76.79）高血糖 38（33.93） 36（32.14） 0.081 0.776心腦血管疾病 67（59.82） 64（57.14） 0.165 0.684消化系統(tǒng)疾病 14（12.50） 10（8.93） 0.747 0.388泌尿系統(tǒng)疾病 4（3.57） 13（11.61） 4.074 0.044呼吸系統(tǒng)疾病 8（7.14） 5（4.46） 0.735 0.391實(shí)體惡性腫瘤 9（8.04） 28（25.00） 11.687 0.001血液系統(tǒng)疾病 14（12.50） 6（5.36） 3.514 0.061侵襲性操作氣管插管機(jī)械輔助通氣 16（14.29） 56（50.00） 32.749 0.000氣管切開(kāi) 0（0.00） 27（24.11） 30.701 0.000留置靜脈導(dǎo)管 24（21.43） 51（45.54） 14.613 0.000留置動(dòng)脈導(dǎo)管 20（17.86） 36（32.14） 6.298 0.012留置尿管 36（32.14） 51（45.54） 4.464 0.035留置胃管 18（16.07） 44（39.29） 15.076 0.000留置引流管 12（10.71） 8（7.14） 0.878 0.349藥物暴露碳青霉烯類(lèi)藥物 28（25.00） 75（66.96） 39.703 0.000 β內(nèi)酰胺酶抑制劑 34（30.36） 91（81.25） 58.810 0.000非碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合用藥 20（17.86） 66（58.93） 39.938 0.000三四代頭孢 30（26.79） 46（41.07） 5.098 0.024入院指標(biāo)APACHEⅡ評(píng)分 12.50（9.00～15.00） 14.00（11.00～21.00） 4 367.000 0.000 APACHEⅡ評(píng)分≥11 分 72（64.29） 86（76.79） 4.210 0.040中性粒細(xì)胞（%） 68.27±17.14 76.40±16.93 12.648 0.000淋巴細(xì)胞（%） 39.30（33.98，61.95） 11.50（6.20，19.90） 4 205.000 0.000粒淋比 11.50（6.20，19.90） 6.86（3.61，13.70） 3 241.000 0.000血小板 198.50（138.50，272.75） 181.50（134.50，269.50） 5 983.000 0.551尿素 6.40（4.60，8.30） 6.70（4.80，11.70） 4 788.000 0.126肌酐 70.00（48.00，98.00） 70.50（48.50，103.75） 5 799.000 0.762尿酸 331.00（230.00，431.00） 293.00（199.00，422.50） 4 694.000 0.125凝血酶原時(shí)間 12.00±1.30 12.97±3.08 7.802 0.006活化部分凝血活酶時(shí)間 29.30（27.60，30.300） 30.20（27.30，32.20） 3 662.000 0.043 D-二聚體 1 658.84（601.00，2 380.00） 2 973.18（769.00，4 689.75） 2 616.000 0.047女

2.3 住院患者CRE 感染多因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，將其中P<0.05，OR>1 的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，泌尿系統(tǒng)疾病、留置靜脈導(dǎo)管、碳青霉烯類(lèi)藥物暴露史、β 內(nèi)酰胺酶抑制劑暴露史、非碳青霉烯類(lèi)藥物聯(lián)合用藥、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、凝血酶原時(shí)間為住院患者感染CRE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)CRE 感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 將住院患者感染CRE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中的中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、凝血酶原時(shí)間進(jìn)行ROC 曲線分析，見(jiàn)圖1，表4。由結(jié)果可見(jiàn)，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的AUC 為0.645，高于凝血酶原時(shí)間的AUC（0.598）。當(dāng)中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)截?cái)嘀禐?9.45 時(shí)，其預(yù)測(cè)住院患者感染CRE 的敏感性為75.5%，特異性為52.2%。

圖1 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、凝血酶原時(shí)間的ROC 曲線Fig 1 ROC curve of neutrophil percentage and prothrombin time

表4 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、凝血酶原時(shí)間預(yù)測(cè)住院患者感染CRE 的ROC 曲線分析Tab 4 ROC curve analysis of neutrophil percentage and prothrombin time in predicting CRE infection in hospitalized patients

2.5 住院患者感染CRE死亡危險(xiǎn)因素單因素分析 112例CRE 感染患者中，死亡26 例，病死率為23.21%。單因素分析顯示，年齡、年齡≥78 歲、心腦血管疾病、留置靜脈導(dǎo)管、尿素、肌酐、尿酸等因素與CRE 感染患者死亡相關(guān)，見(jiàn)表5。

表5 CRE 感染患者死亡單因素分析［ n（ %），±s，M（ P25，P75）］Tab 5 Univariate analysis of death in patients with CRE infection［ n（ %），±s，M（ P25，P75）］

表5 CRE 感染患者死亡單因素分析［ n（ %），±s，M（ P25，P75）］Tab 5 Univariate analysis of death in patients with CRE infection［ n（ %），±s，M（ P25，P75）］

因素 存活組（n=86） 死亡組（n=26） χ2/t/U P性別 男 58（67.44） 20（76.92） 0.849 0.468女28（32.56） 6（23.08）年齡（歲） 70.00（58.75，75.00） 79.50（66.00，87.5） 625.500 0.023年齡≥78 歲 12（13.95） 14（53.85） 17.824 0.000感染前住院時(shí)間（d） 25.00（14.00，53.75） 21.00（11.00，89.00） 878.000 0.784高血糖 24（27.91） 12（46.15） 3.048 0.081心腦血管疾病 47（54.65） 23（88.46） 9.737 0.002消化系統(tǒng)疾病 7（8.14） 3（11.54） 0.284 0.594泌尿系統(tǒng)疾病 8（9.30） 5（19.23） 1.918 0.166呼吸系統(tǒng)疾病 3（3.49） 2（7.69） 0.827 0.363實(shí)體惡性腫瘤 7（8.14） 2（7.69） 0.005 0.941血液系統(tǒng)疾病 4（4.65） 2（7.69） 0.364 0.546侵襲性操作氣管插管機(jī)械輔助通氣 42（48.84） 14（53.85） 0.200 0.654氣管切開(kāi) 22（25.58） 5（19.23） 0.440 0.507留置靜脈導(dǎo)管 34（39.53） 17（65.38） 5.379 0.020留置動(dòng)脈導(dǎo)管 26（30.23） 10（38.46） 0.563 0.453留置尿管 37（43.02） 14（53.85） 0.853 0.356留置胃管 36（41.86） 8（30.77） 1.030 0.310留置引流管 6（6.98） 2（7.69） 0.015 0.901

續(xù)表5

表5 CRE 感染患者死亡單因素分析［ n（ %），±s，M（ P25，P75）］Tab 5 Univariate analysis of death in patients with CRE infection［ n（ %），±s，M（ P25，P75）］

注：CSE：碳青霉烯類(lèi)敏感腸桿菌目；CRE：耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌目；APACHEⅡ評(píng)分：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)

因素 存活組（n=86） 死亡組（n=26） χ2/t/U P藥物暴露碳青霉烯類(lèi)藥物 54（62.79） 21（80.77） 2.917 0.088 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 73（84.88） 18（69.23） 3.211 0.073非碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合用藥 51（59.30） 15（57.69） 0.021 0.884三四代頭孢 25（29.07） 5（19.23） 0.985 0.321入院指標(biāo)APACHEⅡ評(píng)分 14.00（10.50，19.50） 15.00（13.00，23.00） 871.500 0.103中性粒細(xì)胞（%） 74.41±15.92 76.35±20.27 0.000 0.985淋巴細(xì)胞（%） 11.75（6.76，20.15） 9.45（5.28，18.63） 1 010.500 0.459粒淋比 6.50（3.52，13.32） 8.06（3.93，16.67） 1 021.000 0.504血小板 180.50（137.50，274.00） 192.00（114.00，262.75） 1 059.500 0.687尿素 6.25（4.70，9.43） 10.30（6.05，22.05） 606.000 0.002肌酐 63.50（46.25，89.75） 79.00（56.00，205.75） 788.000 0.032尿酸 266.00（196.25，404.25） 372.00（272.50，466.50） 714.500 0.032凝血酶原時(shí)間 13.01±3.25 12.85±2.61 0.050 0.823活化部分凝血活酶時(shí)間 31.08±12.99 32.64±6.73 0.325 0.570 D 二聚體 1 449.00（688.00，4945.50） 1 856.50（925.00，4614.00） 640.00 0.428

2.6 住院患者感染CRE 死亡危險(xiǎn)因素多因素分析 將死亡危險(xiǎn)單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，其中P<0.05，OR>1 的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，見(jiàn)表6。結(jié)果顯示，年齡≥78 歲和患有心腦血管疾病為CRE 感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表6 CRE 感染患者死亡多因素Logistic 回歸分析Tab 6 Multivariate Logistic regression analysis of death in patients with CRE infection

3 討論

本研究中住院患者CRE 感染的好發(fā)部位以呼吸道為主，其次依次為泌尿、腹腔和血流。感染科室以ICU、神經(jīng)外科和血液內(nèi)科為主。肺炎克雷伯菌在標(biāo)本菌株構(gòu)成中占比最大。CRE 菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物以外的臨床常用抗生素普遍耐藥率高，這些均與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[12-14]。

腸桿菌目細(xì)菌是人體腸道中的主要定植菌，可引起身體多部位的感染[15-17]，在抗菌藥物的選擇壓力下，極易產(chǎn)生CRE 菌株[18]。在本研究中，通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類(lèi)藥物暴露史、β 內(nèi)酰胺酶抑制劑暴露史、非碳青霉烯類(lèi)藥物聯(lián)合用藥、三四代頭孢暴露史均與住院患者感染CRE 相關(guān)。這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究均一致[9，19-20]。但張昭勇等[17]研究表明，聯(lián)合使用抗生素并非CRE 感染的危險(xiǎn)因素。

醫(yī)院內(nèi)各種病原微生物較多，機(jī)體對(duì)致病菌的易感性與其防御功能相關(guān)。高齡患者本身基礎(chǔ)疾病多，加之各種侵襲性操作破壞了患者完整的黏膜屏障，機(jī)體內(nèi)部與外界相通，增加了CRE 感染風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，氣管插管機(jī)械輔助通氣、氣管切開(kāi)、留置動(dòng)/靜脈導(dǎo)管、留置尿管、留置胃管等因素均為CRE感染的危險(xiǎn)因素，且留置靜脈導(dǎo)管是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而性別、年齡與CRE 感染不相關(guān)，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)其他研究并不相符[8-9]。此外，患者結(jié)局與感染CRE高度相關(guān)。

本次研究還納入了APACHEⅡ評(píng)分、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、粒淋比、血小板、尿素、肌酐、尿酸、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體等計(jì)量資料，旨在分析危險(xiǎn)因素的同時(shí)，通過(guò)數(shù)值變化達(dá)到預(yù)測(cè)CRE 感染的目的。分析發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)截?cái)嘀禐?9.45 時(shí)，預(yù)測(cè)住院患者感染CRE 的敏感性為75.5%，特異性為52.2%，為預(yù)測(cè)住院患者感染CRE 提供了一條新的途徑。在CRE 感染的患者體內(nèi)，各種原因?qū)е碌闹行粤＜?xì)胞數(shù)量的增加和淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少，使中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)升高，本研究結(jié)果顯示，當(dāng)住院患者中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)>69.45 時(shí)，可能更易感染CRE。另外凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體均與CRE 感染相關(guān)，可能是因?yàn)楦腥綜RE 的住院患者多為危急重癥患者，因用藥或疾病原因存在凝血功能紊亂或障礙等情況。

本研究中，年齡≥78 歲、患有心腦血管疾病、留置靜脈導(dǎo)管、尿素、肌酐、尿酸等因素是CRE 感染患者死亡的危險(xiǎn)因素，且年齡≥78 歲、患有心腦血管疾病為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者抗病能力不斷減弱，CRE 感染患者始終處于應(yīng)急狀態(tài)，蛋白質(zhì)消耗增大最終轉(zhuǎn)變成尿素，加之長(zhǎng)期用藥造成CRE 患者腎功能損傷。

心腦血管疾病泛指由于高血脂癥、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)[21]。該疾病在我國(guó)疾病死亡原因中位居第1 位，也是成年人致殘的首要原因[22]。患有心腦血管疾病是CRE 感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能是患者機(jī)體因疾病本身所導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)衰退，對(duì)病原微生物的抵抗力減弱和疾病本身所具有的較高病死率[23]。

鑒于上述分析，高齡患者一旦發(fā)生感染，治療困難、預(yù)后較差，并發(fā)癥多、死亡率高，應(yīng)盡可能避免CRE 感染。對(duì)于合并以上危險(xiǎn)因素的患者，臨床應(yīng)慎重選擇治療方案，減少侵襲性操作、采取嚴(yán)格的抗菌藥物使用管理、減少腎臟損害。加強(qiáng)CRE 的監(jiān)測(cè)和控制，盡可能采取CRE 主動(dòng)篩查，如直腸拭子、肛周拭子和糞便篩查等，對(duì)于篩查陽(yáng)性者，應(yīng)采取接觸隔離措施、提高手衛(wèi)生依從性、增加環(huán)境消毒頻次等院感防控舉施，遏制CRE 的院內(nèi)傳播流行。