抗-Dib血型不合引起的重度新生兒溶血病1例

蘇衡

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心NICU，廣州 510000

新生兒溶血?。℉DN）是指因母嬰血型不合，母體天然存在或經(jīng)輸血、妊娠等后天免疫刺激產生的針對胎兒紅細胞血型抗原的抗體，經(jīng)胎盤進入胎兒血液循環(huán)，導致新生兒同種免疫性溶血。臨床上以ABO血型不合引起的胎兒新生兒溶血病多見（95.8%），其次為Rh血型不合（3.39%），而Diego血型系統(tǒng)中抗-Dib引起的HDN較為罕見［1］。Diego血型系統(tǒng)最早于20世紀50年代中期被報道，隨后發(fā)現(xiàn)除了抗-Dia可以引起HDN外，抗-Dib也是誘發(fā)HDN的主要原因，但是后者所致的HDN癥狀表現(xiàn)存在著顯著的差異性，輕者無任何臨床表現(xiàn)，而重者則需要通過積極的臨床治療才能夠挽救生命［2］。本例病案介紹了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心NICU 2021年9月收治的1例抗-Dib重度HDN患者的治療過程，同時分享在新生兒特殊血型溶血病中遇到問題的診治方案。

臨床資料

1.現(xiàn)病史

患兒盧XXB，男，第2胎第2產，胎齡38+1周，順產娩出，出生時無特殊，體質量3 100 g。生后4 h發(fā)現(xiàn)全身皮膚逐漸黃染，氣促。轉入當?shù)匦律鷥翰^(qū)治療，入院時出現(xiàn)氣促并低熱，查胸片提示左側少量氣胸及肺部紋理增粗表現(xiàn)，予低流量吸氧及抗生素處理，查血清總膽紅素239.2 mmol/L，間接膽紅素226.1 mmol/L，血紅蛋白（Hb）102 g/L，血型A型，Rh（D）（+），葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）3 312 U/L。進一步檢測其母血型為A型，Rh（+）。暫排除ABO血型不合及Rh血型不合溶血病，予光療處理，效果不理想。生后約31 h查皮測膽紅素最高至21.3 mg/dl，達到換血指征，生后36 h轉診廣州市婦女兒童醫(yī)療中心。

2.入院查體

體溫37.1 ℃，心率135次/min，呼吸頻率45次/min，血壓78/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），頸軟，反應欠佳，全身膚色重度黃染并蒼白，雙側胸廓呼吸活動對稱，肺部呼吸音對稱，未聞啰音，心律整，心音有力，腹軟，肝脾不大，未及包塊，腸鳴音正常，四肢肢端暖，肌張力正常。

3.入院診斷

新生兒高膽紅素血癥、HDN（待排）、新生兒貧血、新生兒肺炎。

4.診療經(jīng)過

轉入時為生后36 h，經(jīng)皮測膽紅素為18.2-19.1-17.1 mg/dl，超低危光療線，即予藍光治療。同時查血清總膽紅素262 mmol/L，間接膽紅素245 mmol/L，Hb 86 g/L，直接抗人球蛋白試驗及抗體釋放試驗均為強陽性，初步考慮新生兒特殊血型抗體引起的溶血病，遂取患兒及母親標本送至廣州市中心血站檢驗，發(fā)現(xiàn)其母血清中含血型單特異性抗體抗-Dib（微柱凝膠卡式法），進一步推斷患兒為由抗-Dib引起的HDN。在藍光治療基礎上加予免疫球蛋白封閉抗體治療。經(jīng)光療及靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）約2 g/kg治療后，患兒血清總膽紅素逐漸下降，生后第3天降至189 mmol/L，第4天降至170 mmol/L，黃疸消退效果良好。住院期間患兒血色素下降較快，生后第2天86 g/L，第3天76 g/L，第6天52 g/L，為重度貧血，結合臨床氣促表現(xiàn)，予鼻導管吸氧，并考慮輸血治療。Dib-抗原血型較為罕見，積極聯(lián)系廣州血液中心協(xié)助匹配，從6 000余例獻血者樣本中篩查出2位相關血型的血樣。生后第12天，進行部分換血治療?；颊哐貜?2 g/L升至83 g/L，次日停氧觀察，呼吸平順，血氧維持穩(wěn)定，復查血色素92 g/L。生后第15天，患兒生命體征穩(wěn)定，進食良好，家屬要求出院。

5.院診斷

胎兒及新生兒其他的溶血性疾?。?Dib血型不合）、新生兒貧血、新生兒高膽紅素血癥。

6.隨訪情況

生后25 d、半歲、1歲進行電話隨訪，患兒恢復良好，生長發(fā)育與健康同齡兒相仿，無明顯落后。

討論

Diego血型系統(tǒng)包含21個抗原，其中具有臨床意義的一對抗原為Dia和Dib，它們在不同人群中的分布頻率差異很大，并有明顯的種族特異性：如Dia表達陽性表型在歐洲或非洲血統(tǒng)的人中非常罕見，但在已有的文獻報道中在中國或日本血統(tǒng)的人群中流行率約為5%，在北美和南美洲土著人的流行率更高，達到40%～54%，而Dib則是在幾乎所有人群中都表達的高頻抗原，但是各地都有Dib表達陰性表型的報道［3］。2007年一項相關研究中，采用經(jīng)典的血型血清學方法對2 990例漢族人的Diego血型的Dia和Dib抗原進行鑒定，發(fā)現(xiàn)其中Di（a-b+）表現(xiàn)型2 821例，Di（a+b+）表現(xiàn)型167例，Di（a+b-）表現(xiàn)型僅2例［4］。

Diego血型的HDN是由母嬰Diego血型不合引起的高膽紅素血癥。Diego血型不合時胎兒紅細胞經(jīng)胎盤進入母體循環(huán)后被母體脾巨噬細胞所吞噬釋放出Diego抗原，該抗原抵達脾淋巴細胞的相應抗原受體產生IgM抗體，產生的免疫反應對紅細胞破壞出現(xiàn)溶血。該病例中患兒為Di（b+）血型，母親為Di（b-）血型，結合其臨床表現(xiàn)，可診斷為抗-Dib血型不合引起的重度HDN［5-6］。

重度HDN的治療原則包括產前預防性治療和產后對癥治療［7］。產前預防性治療是以監(jiān)測孕婦體內膽紅素并輔之以光照療法或者藥物治療；光照療法能夠有效降低孕婦體內血清膽紅素的含量；光照療法效果不佳時應及時使用藥物治療，常見的藥物有白蛋白等。對于臨產期的孕婦，要適當糾正貧血，適當為胎兒提供充足的營養(yǎng)物質，以減少對胎兒的傷害［8］。產后對癥治療中胎兒貧血及新生兒貧血的糾正是關鍵環(huán)節(jié)，原因在于血液能夠為新生兒運送氧氣。血液中負責運輸氧氣的主要載體是血紅蛋白，人體需要的氧氣98.5%都是與血紅蛋白結合，并運送至全身各處。缺鐵將導致血紅蛋白濃度不足，繼而血液運輸氧氣的能力不足，使得重要臟器處于缺氧狀態(tài)。人體腦組織對于氧氣的需求量較高且對缺氧十分敏感，所以貧血會對新生兒的智力發(fā)育產生不利影響，且此種損害幾乎都是不可逆的［9-10］。輸血療法是目前臨床糾正貧血最有效的手段之一。通過輸注新鮮或者是庫存全血、紅細胞可以起到維持全身血容量、改善血液循環(huán)、提高血液攜氧能力等目的［11］。在特殊血型溶血病中，相關血型的紅細胞難以及時獲取，如急需換血治療，最便捷的方式為抽取產婦紅細胞標本進行交叉配血，在無凝集結果下可對產婦基本狀況再次評估，如穩(wěn)定可采集產婦紅細胞制備后對患兒進行治療［12］。該病例中產婦有貧血，且產婦屬于特殊人群，不符合獻血者的基本條件，獻血可能對產婦造成影響，所以未執(zhí)行。根據(jù)文獻報道，抗-Dib所致HDN案例32例，其中16例僅需藍光治療或不需要治療，10例在光療基礎上使用換血療法，5例在光療基礎上使用IVIG封閉抗體治療，僅1例在光療基礎上同時使用換血療法及IVIG［13］。因此，在血庫無相匹配血制品的情況下，可先考慮使用IVIG封閉抗體結合光療。藍光照射對于新生兒黃疸具有較好的治療優(yōu)勢，通過藍光照射患兒皮膚能夠促使體內未結合膽紅素迅速轉變?yōu)榻Y合膽紅素，經(jīng)過肝腸循環(huán)排出體外，實現(xiàn)降低膽紅素含量的目的，改善黃疸癥狀［13］。該例患兒經(jīng)過藍光照射治療，血清總膽紅素由262 mmol/L降低至第3天的189 mmol/L、第4天的170 mmol/L。IVIG封閉抗體能夠通過免疫球蛋白來封閉血小板相關抗體，減少血小板破壞，提高血小板數(shù)量，實現(xiàn)糾正貧血的目的。其具體機制如下：該藥物進入患兒體內后迅速封閉網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的Fe受體，減輕重度HDN對紅細胞的破壞，起到良好的糾正貧血的效果；IVIG能夠與抗A（B）抗體競爭性結合紅細胞，阻斷后者與紅細胞的結合，增強紅細胞的生物學功能；IVIG可以促使患兒血漿中的免疫球蛋白（Ig）G含量快速升高，促進血型抗體的體內清除速度［14］。但是，IVIG封閉抗體僅能夠起到糾正貧血的作用，對于患兒體內過高的膽紅素含量降低作用微乎其微，所以經(jīng)常與藍光照射聯(lián)合使用［15］。該患兒使用光療結合IVIG治療后，血清膽紅素下降良好，未出現(xiàn)明顯反復。

另外，該患兒因溶血病導致嚴重貧血，易進一步發(fā)生各臟器缺血性損傷，仍需輸血治療。考慮患兒為第2胎，其母在懷第1胎時抗Dib抗體未消除，故患兒在胎兒期間已出現(xiàn)免疫性溶血，屬慢性貧血，各臟器在發(fā)育過程中對貧血已耐受。出生后如迅速糾正貧血，易導致循環(huán)系統(tǒng)過度負荷。在無法及時找到相匹配血制品時，如未出現(xiàn)嚴重貧血臨床表現(xiàn)，可考慮先觀察。但是，如果溶血進行性加重，為防止機體缺氧，仍需及時匹配相關紅細胞治療。該患兒生后血紅蛋白進行性降低，需輸注同型紅細胞治療。在廣州血液中心的通力合作下，從6 000余例樣本中匹配出2例同型血樣后進行輸血治療。在輸血治療方案中，需注意考慮該病例慢性貧血的特點，如單次大量輸注紅細胞易導致心力衰竭風險；如分次輸注，治療效率會降低，且會增加感染風險；再者，紅細胞不易保存，也無法保證多次輸注效能。因此，本病例治療方案設計為部分換血療法，輸注同型紅細胞的同時，部分置換患者的全血，既能避免上述風險，也提高了治療效果。

綜上所述，HDN為較常見新生兒科疾病，但特殊血型溶血病較為罕見，通過上述病例的治療方案分享，希望給廣大同行帶來一定的參考價值。