醫(yī)保機構(gòu)強化醫(yī)?；饍?nèi)部控制的相關(guān)探討

姚雙雙

（阜城縣醫(yī)療保障局，河北 衡水 053700）

處于全新的社會經(jīng)濟環(huán)境下，醫(yī)?；鸸芾碛l(fā)完善、規(guī)范，醫(yī)保機構(gòu)增強了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管控力度，提升了基金使用的安全性。我國的醫(yī)療體制在不斷優(yōu)化改革的同時，與醫(yī)保相關(guān)的體制依舊還存在一些不完善的情況。醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部存在缺乏管理規(guī)范、內(nèi)控制度不健全的情況，使得醫(yī)保機構(gòu)管理缺位，內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)設(shè)計也存在不合理的情況。為了有效解決上述幾個方面的問題，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加大內(nèi)控管理力度，還需要建設(shè)完善的監(jiān)督機制，優(yōu)化內(nèi)部系統(tǒng)等。在明確基本崗位職責(zé)的同時，落實健全的監(jiān)督激勵機制，提升醫(yī)保機構(gòu)規(guī)范性，增強基金審核支付控制，強化預(yù)算控制力度，以此確保會計信息真實可靠，從根源上提升醫(yī)?；鹗褂冒踩裕瑢崿F(xiàn)醫(yī)保機構(gòu)的健康長效發(fā)展目標(biāo)。

一、醫(yī)保機構(gòu)強化醫(yī)?；饍?nèi)部控制的重要意義

（一）提升醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范性

醫(yī)保機構(gòu)為了保證醫(yī)?；鹗褂玫陌踩?，就需要建設(shè)完善的內(nèi)控管理機制。在保障醫(yī)?；鹗褂冒踩幕A(chǔ)上，嚴(yán)格約束與監(jiān)督基金管理部門，深化內(nèi)控機制，使得財務(wù)基金管理人員充分明確崗位職責(zé)，梳理工作流程，促進醫(yī)?；鹨?guī)范化運行。而在醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部，建設(shè)健全的內(nèi)控管理體系，可以促進各個崗位形成相互監(jiān)管的關(guān)系，對醫(yī)保資金使用進行科學(xué)化控制，充分發(fā)揮出醫(yī)?；鸬淖饔茫嵘t(yī)保機構(gòu)資金使用規(guī)范性。

（二）確保會計信息真實可靠

對于醫(yī)保機構(gòu)來說，深化內(nèi)控管理機制，主要就是以會計信息為依托，開展醫(yī)療基金的監(jiān)審、管理工作。所以，為了不斷完善醫(yī)保機構(gòu)醫(yī)保基金內(nèi)控管理體系，就要做好全面的會計核算工作，獲得真實的數(shù)據(jù)，方便醫(yī)保機構(gòu)進行基金預(yù)算編制、預(yù)算審核的階段，可以獲得真實財務(wù)數(shù)據(jù)與信息。由此不難得知，醫(yī)保機構(gòu)做好內(nèi)控管理工作，能確保會計信息真實可靠。

（三）順利實施“三險合一”

在社會保險基金中，醫(yī)保基金占據(jù)十分關(guān)鍵的位置，之前融合了城市居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保等，并且起到了整合社會醫(yī)保的實際效用。隨著各項機制的合并與實施，許多經(jīng)辦企業(yè)統(tǒng)一落實了管理標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)保機構(gòu)的基金管理規(guī)模擴大。所以，醫(yī)保機構(gòu)管理人員的數(shù)量增加，雖然健全了工作壓力，但是相關(guān)管理人員出現(xiàn)工作隨意、機構(gòu)機制建設(shè)不完善等情況。而建設(shè)完善的醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部控制體系，則能把控相關(guān)人員的工作行為，真正促進三險合一政策實施。將各部門投保重疊部分重新整合，減少財政資金投入，還打破了理賠工作各自為政的格局，防止出現(xiàn)“踢皮球”現(xiàn)象，可以最大限度地實現(xiàn)“低成本、廣覆蓋”目標(biāo)。

二、醫(yī)保機構(gòu)強化醫(yī)?；饍?nèi)部控制思路

（一）優(yōu)化內(nèi)部控制系統(tǒng)

1．強化業(yè)務(wù)流程控制

醫(yī)保機構(gòu)建設(shè)健全的內(nèi)控系統(tǒng)，需要發(fā)揮控制醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部各個部門、工作人員的效用，將內(nèi)控細(xì)則深入到各個崗位。實施內(nèi)控管理策略，需要結(jié)合各個部門的基本業(yè)務(wù)活動、經(jīng)辦流程、業(yè)務(wù)科室的工作特點，以互相制衡的原則，提出優(yōu)化調(diào)整方案。醫(yī)保機構(gòu)大都有征繳醫(yī)?；?、審核待遇、結(jié)算費用支付、醫(yī)療稽核、定點機構(gòu)管理、信息管理等，業(yè)務(wù)種類繁多復(fù)雜。而對于不同的業(yè)務(wù)，則需要制定相對詳細(xì)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，如審核待遇，從獲得報銷材料一直到結(jié)算費用支付的流程，都需要遵循材料初審、資料錄入、報銷復(fù)審、財務(wù)審核等流程。在梳理業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上，還要保證多個流程的風(fēng)險評估與控制到位。審核員不能接受無法報銷的材料；例如報銷資料的時候也要剔除無法報銷的項目；落實稽核復(fù)審工作等。結(jié)合各個崗位工作可能存在的風(fēng)險問題，妥善地分配工作人員，建設(shè)崗位不相容分離制度，避免出現(xiàn)一人多崗的情況。如果醫(yī)保機構(gòu)有條件，則可以實行AB崗互審制度，還要嚴(yán)格地執(zhí)行回避制度。從醫(yī)保機構(gòu)角度來看，應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注培養(yǎng)相關(guān)人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，還要定期開展履職考核的工作，提出與落實一系列的獎懲方案，鼓勵員工履行自身的基本職責(zé)，為醫(yī)保機構(gòu)服務(wù)做出自身的一份貢獻，提升醫(yī)保機構(gòu)的服務(wù)水平與效率。

2．增強基金審核支付控制

第一，在資金支出監(jiān)管層面，醫(yī)保機構(gòu)需要對待遇審核支付業(yè)務(wù)流程進行梳理，并且遵循業(yè)務(wù)辦結(jié)的時限。針對個人報銷、定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算等資金支付業(yè)務(wù)活動，也需要經(jīng)過科室負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員復(fù)審，經(jīng)過財務(wù)人員、稽核人員核對、領(lǐng)導(dǎo)層審批等。以完善的支付審核流程為基礎(chǔ)，提升醫(yī)保基金支付管控力度。另外，在整個經(jīng)辦過程中，也需要確保電子記錄、紙質(zhì)憑證的一致性，并且完成存檔管理工作，為后續(xù)檢查打下穩(wěn)固基礎(chǔ)。經(jīng)辦機構(gòu)需要將稽核崗位職能發(fā)揮到最大化，還需要仔細(xì)地核對醫(yī)療待遇費用的實際支出情況。如果有必要的話，則要進入待遇系統(tǒng)，完成全面核驗的工作。

第二，對于醫(yī)保機構(gòu)基金待遇支付手續(xù)來說，要做好全面的內(nèi)控管理工作：首先，實現(xiàn)會計人員與出納人員的互相配合，完成原始憑證的審核工作，了解獲得的原始憑證是否符合規(guī)定、是否齊全完整；是否擁有負(fù)責(zé)人簽字，完成電子票據(jù)的查驗工作；單位名稱是否正確、是否出現(xiàn)了修改數(shù)字金額的情況，若發(fā)現(xiàn)存在某項問題，則不能結(jié)算支付。其次，經(jīng)辦單位基金支付使用網(wǎng)銀支付的，則要根據(jù)使用權(quán)限，分別保管支付密鑰，單日支付額較大的話，則需要安排會計人員進行網(wǎng)銀復(fù)核，確定無誤以后支付。此外，對于財務(wù)印鑒等關(guān)鍵的物件，則應(yīng)當(dāng)安排兩名以上人員分開管理，并且定期更換財務(wù)軟件、業(yè)務(wù)軟件的登錄密碼。醫(yī)保機構(gòu)結(jié)合崗位不相容原則，合理化地完成崗位設(shè)置工作。如出納人員不能擔(dān)任監(jiān)管人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員不能兼任稽核工作等。最后，對于基金結(jié)算支付事項來說，財務(wù)部門需要遵循醫(yī)療保障行政主管部門提出的各項規(guī)定，確定支付款項，不能無故拖欠。在支付款項以后，則需要與銀行對賬，保障款項能打到指定賬戶中。若沒有按期到賬，就需要盡早查明原因，然后才能進行結(jié)算支付。會計主管部門需要開展原始憑證的符合工作，若出現(xiàn)不符合財務(wù)規(guī)定、票據(jù)填寫出錯的情況，則要退回制單人員重新辦理業(yè)務(wù)。

3．加大醫(yī)?；鸸芾砜刂屏Χ?/p>

現(xiàn)階段，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費、職工醫(yī)療保險都是稅務(wù)機關(guān)征收。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面臨的問題也會產(chǎn)生一定的變化，具體如下：首先，職工醫(yī)保的參保單位是否結(jié)合各項規(guī)定，完成征繳的工作；其次，繳費數(shù)據(jù)是否正確；再次，對于靈活就業(yè)人員來說，其補繳的年限是否正確；最后是否按期征繳。醫(yī)保機構(gòu)在強化基金征繳業(yè)務(wù)經(jīng)辦、審核力度的基礎(chǔ)上，還需要組織自查自糾工作。不單單要審核醫(yī)保機構(gòu)的參保建賬數(shù)據(jù)，還要結(jié)合資產(chǎn)情況，進入?yún)⒈挝婚_展核查工作。若發(fā)現(xiàn)單位出現(xiàn)少繳少報的情況，就需要通知參保單位整改、補繳等。如果參保單位產(chǎn)生了逃避繳納行為、虛假保障的情況，稽核小組就要及時反饋給醫(yī)療保障行政管理部門，做好處理工作。同時，強化與稅務(wù)部門各項數(shù)據(jù)核對，保證數(shù)據(jù)一致性。若數(shù)據(jù)存在出入，則需要及時找到問題的根源，提出一系列風(fēng)險防范策略，發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)薄弱環(huán)節(jié)，及時處理并與負(fù)責(zé)人溝通。

（二）建設(shè)稽核隊伍，強化基金收繳使用監(jiān)管

首先，對醫(yī)保機構(gòu)各個部門的業(yè)務(wù)活動進行核查監(jiān)督，了解各項業(yè)務(wù)是否與相關(guān)流程、規(guī)定相符合，是否獲得了準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)，整個業(yè)務(wù)辦理過程是否產(chǎn)生了違規(guī)現(xiàn)象等。其次，以協(xié)議管理的形式，開展定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位繳費情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r的稽核工作?；瞬块T合理利用上線醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，開展醫(yī)療機構(gòu)基金利用情況的監(jiān)督控制力度，并對疑點數(shù)據(jù)進行比對、分析，從專業(yè)化的角度入手，開展醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算的核查工作。再次，稽核部門需要保障基金繳費與利用的透明性、公開性，并且直觀地凸顯出社會監(jiān)督的核心效用。在強化醫(yī)?；鸸芾砹Χ鹊耐瑫r，增強醫(yī)保機構(gòu)相關(guān)人員的核心內(nèi)控執(zhí)行力。最后，開展定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理工作，是合理化使用醫(yī)保基金的核心內(nèi)容?；瞬块T要對醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入、日常管理工作、退出醫(yī)療保險等情況，遵循國家以及各個地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)與要求，做好嚴(yán)格把關(guān)控制工作。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入，需要促進醫(yī)療保障行政主管部門的準(zhǔn)入評估體系，還需要做好日常管理、協(xié)議管理的工作，定期開展定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為、結(jié)算信息稽核工作，還要保障醫(yī)藥機構(gòu)能科學(xué)化地使用醫(yī)保基金。若定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)使用醫(yī)保資金的情況，就需要結(jié)合我國出臺的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，提出一洗了的處理方案，違規(guī)費用不能支付，還需要限期整改。若發(fā)生騙保、欺詐行為，就需要交給醫(yī)療保證行政主管部門處理。

（三）強化會計監(jiān)督，促進基金安全運行

1．強化會計監(jiān)督

開展醫(yī)?；鹭攧?wù)工作，是醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部控制的核心環(huán)節(jié)。從基金收入、基金分配、審核待遇、待遇支出、基金保值增值等，各個環(huán)節(jié)相互之間銜接都十分緊密，并突出會計監(jiān)督職能。結(jié)合實際的經(jīng)辦流程、內(nèi)控制度等，根據(jù)要求審核原始憑證、收入支出等。補充不完整的原始憑證，如果出現(xiàn)不合法的原始憑證，則需要向負(fù)責(zé)人報告，追究相關(guān)責(zé)任人。針對報銷結(jié)算單來說，需要審核是否有復(fù)核人、審核人。對于兩定結(jié)算單來說，審核單位墊付金額是否出現(xiàn)大幅度增減的情況，或是當(dāng)月是否存在違規(guī)扣款、實際的扣款依據(jù)。在對基金財務(wù)審核工作進行把關(guān)的同時，有效避免產(chǎn)生不合理基金支出風(fēng)險，并對內(nèi)部控制醫(yī)療保險基金進行把控，對財務(wù)風(fēng)險進行控制。

2．強化預(yù)算控制

在實際的預(yù)算編制過程中，需要結(jié)合我國出臺的醫(yī)保政策，落實收支平衡、以收定支的核心原則，開展收支預(yù)算的編制工作，規(guī)避收不抵支的風(fēng)險問題。結(jié)合繳費率、繳費基數(shù)、參保人數(shù)等，完成的編制醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。在對年度支出規(guī)模、醫(yī)療費用水平、費用控制目標(biāo)進行把控的同時，優(yōu)化參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇政策、人數(shù)等，并對年度支出預(yù)算進行把控。經(jīng)過預(yù)算執(zhí)行、審批、調(diào)整等，進行嚴(yán)密的組織操作，從全局性的角度把控基金支付風(fēng)險。

（四）構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，建設(shè)內(nèi)部信息管理制度

當(dāng)前，我國的信息化技術(shù)發(fā)展速度較快，逐漸滲透到了各行各業(yè)中，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)也需要合理化地構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺。為了促進醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)定發(fā)展，就需要以信息化技術(shù)為核心依托。但就我國各個地區(qū)的實際情況進行分析，還存在信息技術(shù)水平差異較大的情況。醫(yī)保機構(gòu)的信息化水平有待提升，還存在許多需要解決的問題。醫(yī)保機構(gòu)開展內(nèi)部控制工作，務(wù)必要促進內(nèi)部信息共享與傳遞。針對有些醫(yī)保機構(gòu)缺乏完善內(nèi)部報告體系、管理形式單一的特點，無法有效地進行內(nèi)部、外部信息傳遞、部分經(jīng)辦機構(gòu)無法利用內(nèi)部報告，進行全面業(yè)務(wù)風(fēng)險評估的問題，合理化地引入先進的通信技術(shù)手段，建設(shè)信息系統(tǒng)，傳遞內(nèi)部信息、對外報告等。

基于此，醫(yī)保機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人就需要緊跟時代的發(fā)展腳步，合理化地構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺。各個部門人員在實際的工作中，則要合理利用信息技術(shù)，確保獲得信息資料的準(zhǔn)確度，并且整理與更新數(shù)據(jù)庫內(nèi)的信息，明確相關(guān)人員的工作權(quán)限，提升醫(yī)?；鹗褂门c管理的安全性。構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺的基本作用，包括電子票據(jù)、報送報表，各種類型業(yè)務(wù)也會涉及待遇報銷、申報單位數(shù)據(jù)查證、數(shù)據(jù)收集整理分析等，還要提供保密方案。在建設(shè)信息化管理平臺的同時，結(jié)合醫(yī)保金結(jié)算的各項政策，優(yōu)化基金結(jié)算程序，并進行系統(tǒng)自動結(jié)算，減少人為操作引發(fā)的風(fēng)險問題，確保事前預(yù)防工作到位。

與此同時，建設(shè)內(nèi)部信息管理制度，開展信息分析管理的工作，需要重點篩查不合理收費、不合理用藥的情況，還需要為開展醫(yī)療結(jié)合工作提供幫助。利用信息化系統(tǒng)，定期分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，并與定點機構(gòu)反饋的信息進行比對，及時洞察違規(guī)付費風(fēng)險問題。醫(yī)保機構(gòu)要梳理操作流程、建設(shè)完善的管理制度，促進平臺穩(wěn)定運轉(zhuǎn)。操作人員進行業(yè)務(wù)辦理，要經(jīng)過審批、審核。以嚴(yán)格的全新管理制度為基礎(chǔ)，進行關(guān)鍵數(shù)據(jù)備份，提升數(shù)據(jù)安全性，并做好機密信息的加密處理工作。

三、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)?；鹗潜姸鄥⒈Ｈ藛T的共同財產(chǎn)，也是群眾就醫(yī)的基礎(chǔ)保障。我國建立醫(yī)療保險制度，核心目標(biāo)就是解決人民群眾看病難、看病貴的問題。而醫(yī)保機構(gòu)如何利用與保管醫(yī)?；?，為群眾提供高質(zhì)量保障性服務(wù)，得到了社會廣泛關(guān)注。醫(yī)保機構(gòu)是醫(yī)保資金的使用、監(jiān)管部門，需要建設(shè)完善的內(nèi)控系統(tǒng)，并顯著提升綜合管理水平，做好醫(yī)?；疬\行監(jiān)督管理、信息管理工作，提出規(guī)范化細(xì)則，發(fā)揮出醫(yī)?；鸬膶嶋H作用，實現(xiàn)基金安全穩(wěn)定運行目標(biāo)。