臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療異基因移植后出血性膀胱炎專(zhuān)家共識(shí)

山東生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)細(xì)胞臨床研究專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 山東生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)

1 概述

出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis，HC）是異基因造血干細(xì)胞移植后的常見(jiàn)并發(fā)癥，是尿液中的某些藥物或化學(xué)制劑對(duì)膀胱黏膜的急性或慢性損傷，導(dǎo)致膀胱廣泛炎癥性出血，且出血嚴(yán)重程度及預(yù)后差異很大，是移植防治的重點(diǎn)[1］。HC發(fā)病率多有差異，為12.2% ~ 36.9%不等，中位發(fā)生時(shí)間在移植后30 d 內(nèi)[2］。主要臨床表現(xiàn)是鏡下或肉眼血尿，伴或不伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，與HC 相關(guān)的血尿程度從可自行消退的輕微出血到需要輸血和手術(shù)干預(yù)的威脅生命的持續(xù)出血不等，嚴(yán)重者會(huì)損害患者生活質(zhì)量，甚至降低患者的預(yù)期壽命。

HC 的特征是彌漫性炎癥和膀胱黏膜出血，根據(jù)出血程度進(jìn)一步分級(jí)（Droller 標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅰ度：鏡下血尿，Ⅱ度：肉眼血尿，Ⅲ度：肉眼血尿伴小血凝塊，Ⅳ度：明顯肉眼血尿伴血凝塊阻塞尿道，梗阻性腎病引起腎功能衰竭。其中Ⅰ ~ Ⅱ度為輕度，Ⅲ ~ Ⅳ度為重度。依據(jù)發(fā)生時(shí)間不同將預(yù)處理期間及其后72 h 內(nèi)發(fā)生的HC 定義為早發(fā)型出血性膀胱炎（early onset hemorrhagic cystitis，EOHC）[3］，Ⅰ ~ Ⅱ度多見(jiàn)；將預(yù)處理結(jié)束72 h 后發(fā)生的HC 定義為遲發(fā)型出血性膀胱炎（late onset hemorrhagic cystitis，LOHC），以Ⅱ度及以上為主。HC 的發(fā)病原因尚不明確，近年研究表明，早發(fā)型HC 可能與血小板減少、預(yù)處理中烷化劑的使用以及全身照射放療等相關(guān)。目前白消安聯(lián)合環(huán)磷酰胺（BU/CY）仍作為清髓性預(yù)處理經(jīng)典方案之一，約2%的BU在成人患者中以原藥形式通過(guò)尿液排泄引起膀胱黏膜損傷[4］。CY 進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物丙烯醛由腎臟進(jìn)行過(guò)濾并集中在膀胱，損傷尿路上皮細(xì)胞，造成上皮細(xì)胞變性、壞死[5］。移植前預(yù)處理的高劑量全身照射導(dǎo)致的膀胱炎主要與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活所致的組織腫脹、黏膜損傷、平滑肌破壞有關(guān)，并最終導(dǎo)致纖維化[6］。LOHC 與移植后的病毒感染、急性移植物抗宿主病的發(fā)生等多種因素相關(guān)。造血干細(xì)胞移植后的免疫缺陷狀態(tài)會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)BK病毒、巨細(xì)胞病毒等潛伏感染的再激活，病毒在尿路上皮細(xì)胞中復(fù)制并引起組織損傷[7-8］。有研究認(rèn)為膀胱是移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）作用的靶器官[9］，GVHD 直接攻擊膀胱黏膜上皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致廣泛的黏膜損傷和出血。由于LOHC 經(jīng)常與GVHD 重疊，因此很難確定GVHD 本身或GVHD相關(guān)免疫抑制劑治療引起HC相關(guān)病毒感染。

HC目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的治療方法，輕度HC可通過(guò)充分水化、堿化、利尿、膀胱沖洗等支持治療得到完全緩解，重者則需要膀胱尿路改道，而膀胱動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈的選擇性栓塞、膀胱造瘺、甚至需要膀胱切除等外科干預(yù)治療，顯著降低患者生活質(zhì)量，且風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，增加患者住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間。間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）因其低免疫原性及強(qiáng)大的組織修復(fù)能力，在造血干細(xì)胞移植中顯示出較大的應(yīng)用前景，已被廣泛應(yīng)用于臨床，在HC治療方面也取得了一定效果。

2 MSCs治療HC的科學(xué)依據(jù)

MSCs，又稱(chēng)多能基質(zhì)細(xì)胞，來(lái)源于發(fā)育早期的中胚層和外胚層，具有強(qiáng)大的自我更新、多向分化潛能及低免疫原性的成體干細(xì)胞，從骨髓、臍帶、胎盤(pán)、脂肪、骨骼、牙髓和子宮內(nèi)膜等多個(gè)組織中分離[10-11］。MSCs 能夠自我復(fù)制，保持未分化狀態(tài)，體外快速增殖，低度凍存可保持活力。具有歸巢特性，可穿過(guò)血管內(nèi)皮遷移到組織損傷部位，分化為骨、軟骨、脂肪、肌腱、肌肉和骨髓基質(zhì)等多種間充質(zhì)組織。

目前MSCs的免疫表型尚無(wú)特異性的分子來(lái)表征，中低水平表達(dá)主要組織相容性分子Ⅰ（MHC-Ⅰ）、不表達(dá)主要組織相容性分子Ⅱ（MHC-Ⅱ）和共刺激分子（CD80，CD86，CD40）使得間充質(zhì)干細(xì)胎具有較低的免疫原性，這構(gòu)成了MSCs 異體應(yīng)用的基礎(chǔ)[12］?？傊?，MSCs 具有低免疫原性，多向分化潛能、體內(nèi)易獲取、體外易擴(kuò)增及倫理問(wèn)題爭(zhēng)議少等特點(diǎn)，被視為多種疾病的理想治療方法。

現(xiàn)有的研究資料表明，間充質(zhì)干細(xì)胞作為損傷修復(fù)和疾病治療的種子細(xì)胞主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)：MSCs 感知受損組織釋放的損傷信號(hào)后，通過(guò)“歸巢”效應(yīng)遷移到損傷部位，定向分化為受損組織的組成部分，直接起到組織修復(fù)作用；MSCs 也可通過(guò)分泌對(duì)細(xì)胞存活和增殖至關(guān)重要的趨化因子、生長(zhǎng)因子等可溶性生物活性物質(zhì)，從而改善缺血和慢性炎癥并促進(jìn)傷口修復(fù)以及抑制細(xì)胞凋亡和恢復(fù)組織穩(wěn)態(tài)，間接促進(jìn)組織修復(fù)[13-14］。

因GVHD 在HC 發(fā)病中發(fā)揮著重要作用，且MSCs 可以預(yù)防和改善GVHD，因此MSCs 治療出血性膀胱炎發(fā)生的機(jī)制目前考慮可能與GVHD 的防治相關(guān)。MSCs 分泌多種細(xì)胞因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子及血小板生成因子等，通過(guò)細(xì)胞間相互作用，抑制供者淋巴細(xì)胞增殖，降低供者淋巴細(xì)胞對(duì)受者膀胱黏膜上皮的免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受的產(chǎn)生[15-16］。

3 MSCs治療HC的臨床研究進(jìn)展

國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，正常小鼠經(jīng)靜脈輸注MSCs 后各個(gè)組織器官均有分布，當(dāng)機(jī)體某個(gè)部位受損或發(fā)生炎癥時(shí)，MSCs 會(huì)迅速歸巢到損傷或炎癥部位，分化為不同的細(xì)胞及多種相應(yīng)的細(xì)胞因子促進(jìn)組織修復(fù)[17］。Ringdé 等[18］應(yīng)用MSCs 治療難治性LOHC 患者12 例，10 例有效，尸檢其中1 例因多器官功能衰竭死亡患者發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜上皮存在供者來(lái)源的MSCs細(xì)胞。Tong等[19］對(duì)13例無(wú)關(guān)臍帶血移植術(shù)后BK病毒相關(guān)重癥LOHC患兒進(jìn)行MSCs輸注，MSCs輸注數(shù)量為1 × 106/kg，每周1次，直至癥狀好轉(zhuǎn)。中位輸注MSCs 次數(shù)為2（1 ~ 3）次，治愈8例，有效5例；總有效率為100%。8例治愈者的肉眼血尿消失時(shí)間為MSCs 輸注后10（1 ~ 25） d，鏡下血尿消失時(shí)間為MSCs輸注后13（1 ~ 27） d。

盡管已報(bào)道的多個(gè)臨床研究結(jié)果初步證實(shí)了MSCs治療HC的安全性和有效性，但各臨床研究的MSCs 劑量和療程不一，且更加關(guān)注難治性重度HC的緩解情況，對(duì)早期輸注臍帶MSCs 的相關(guān)報(bào)道較少。因此，在上述研究基礎(chǔ)上對(duì)24例異基因移植后出現(xiàn)HC癥狀的患者給予臍帶MSCs輸注，每次輸注5 × 107個(gè)，中位輸注2（1 ~ 7）次，中位輸注細(xì)胞數(shù)為[1.77（0.60 ~ 8.48）×106/kg］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)23例患者肉眼血尿全部消失，尿路刺激癥狀均有不同程度改善（Ⅱ度15例、Ⅲ度8例），1例患者肉眼血尿及疼痛均未消失，進(jìn)展為Ⅳ度HC。對(duì)照組25例肉眼血尿消失（Ⅱ度19例、Ⅲ度5例、Ⅳ度1例），2例（Ⅱ度）癥狀反復(fù)，肉眼血尿及尿路刺激癥狀均未消失。輸注組肉眼血尿持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組[（12（9，17）vs17（12，26.5）d，P< 0.05）］，尿路刺激癥狀持續(xù)時(shí)間也明顯短于對(duì)照組[（18（11，30）vs27（18，35.5）d，P< 0.05）］。

4 臍帶MSCs治療HC的臨床應(yīng)用建議

4.1 患者的選擇

異基因造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)HC，依據(jù)《造血干細(xì)胞移植后出血并發(fā)癥管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) （2021年版）》[20］（Droller標(biāo)準(zhǔn)），臨床分級(jí)II度及以上。

4.2 臍帶MSCs治療HC的方案

4.2.1 推薦劑量為每次（4 ~ 6）×106/kg，輸注時(shí)間為診斷HC 當(dāng)天、第3 天、第5 天，觀察患者體溫、癥狀、尿色、尿量及尿路刺激癥狀緩解情況，癥狀好轉(zhuǎn)后停用。

4.2.2 合并移植物抗宿主病的治療

對(duì)于GVHD相關(guān)HC的治療應(yīng)在上述輸注臍帶MSCs 基礎(chǔ)上積極控制GVHD 等相關(guān)并發(fā)癥，參照《中國(guó)異基因造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專(zhuān)家共識(shí)（Ⅲ）——急性移植物抗宿主病（2020 年版）》[21］，慎用或停用相關(guān)腎毒性、抗凝、骨髓抑制及影響血小板生成與功能的藥物。

4.2.3 合并病毒感染的治療

對(duì)于病毒相關(guān)HC，在上述輸注臍帶MSCs 基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗病毒藥物治療可縮短病程。目前常用抗病毒藥物有阿昔洛韋、更昔洛韋、膦甲酸鈉、西多福韋等?？筛鶕?jù)患者病毒感染種類(lèi)、肝腎功及血象耐受情況選擇抗病毒藥物及藥物劑量的調(diào)整。

免疫抑制劑減量有助于抗病毒。但單獨(dú)采用免疫抑制劑減量治療病毒相關(guān)HC 有效率較低，尤其對(duì)于II 度以上HC 患者，通常和其他治療方式聯(lián)合使用以平衡GVHD 風(fēng)險(xiǎn)[22］。減量或停用時(shí)應(yīng)警惕嚴(yán)重GVHD的發(fā)生。

此外，可適量應(yīng)用靜脈輸注丙種球蛋白，以增強(qiáng)患者免疫力。

5 MSCs臨床應(yīng)用的管理

5.1 MSCs輸注前準(zhǔn)備

（1）采用有過(guò)濾網(wǎng)的輸血器進(jìn)行輸注，選取患者手臂較粗、直、彈性好的外周靜脈。

（2）輸注前輸入生理鹽水10 mL開(kāi)通路。

（3）MSCs 輸注前給予地塞米松3 mg 靜推預(yù)防輸注及過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)高度過(guò)敏體質(zhì)患者建議輸注細(xì)胞前使用甲基強(qiáng)的松龍40 mg預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。

（4）MSCs 輸注最初5 ~ 10 min 內(nèi)緩慢輸注，滴速調(diào)控在20 滴/min 左右，防止細(xì)胞聚集堵塞微血管，如無(wú)不適反應(yīng)，增加輸注滴速，3 ~ 4 mL/min 輸完；若患者伴有心血管病，則應(yīng)按醫(yī)囑控制滴速。

（5）輸注過(guò)程中每5 ~ 10 min輕輕晃動(dòng)容器，輕彈輸液器管路，避免細(xì)胞聚集。

（6）完成全部細(xì)胞輸注后，用10 ~ 30 mL生理鹽水沖洗輸注袋。

（7）輸注完成后需密切觀察患者生命體征。

5.2 MSCs輸注的監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)處理

5.2.1 治療前準(zhǔn)備

干細(xì)胞輸注前72 h 內(nèi)應(yīng)完善血常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、凝血功能、肝腎功能、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血?dú)夥治?、心臟功能、心電圖等，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄患者既往病史、過(guò)敏史等情況。

5.2.2 治療過(guò)程監(jiān)測(cè)

MSCs 輸注過(guò)程應(yīng)密切監(jiān)測(cè)觀察患者輸注期的脈搏、血壓和血氧飽和度的變化，同時(shí)測(cè)量患者輸注前后的體溫變化，并做好相應(yīng)的處理措施。

5.2.3 MSCs輸注過(guò)程處理措施

（1）MSCs 出現(xiàn)絮狀物為正常的細(xì)胞代謝現(xiàn)象，從運(yùn)輸箱中取出后，進(jìn)行復(fù)溫使其恢復(fù)室溫，并輕輕搖動(dòng)，可使部分沉淀逐漸溶解。

（2）體溫升高，暫停輸注，低熱采用多飲水、頭部冷敷等物理降溫，高熱采用退熱藥緩解，一般體溫很快可恢復(fù)正常。屬于自限性發(fā)熱，與注射的快慢和自身體質(zhì)有關(guān)，體溫恢復(fù)正常后緩慢回輸。

（3）寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，立即停止輸注，予低流量吸氧，改用少量生理鹽水沖管，癥狀緩解后，減慢速度繼續(xù)緩慢回輸。

（4）過(guò)敏，暫停輸注，靜脈輸注2.5 mg 地塞米松，物理降溫，適量飲水。癥狀緩解后緩慢回輸。

（5）輕度頭暈、惡心、躁熱感，減慢滴速同時(shí)協(xié)助患者取舒適體位靜臥，按壓合谷穴，保持病房安靜，一般30 ～ 60 min會(huì)緩解。

（6）高血壓，暫停輸注，給予心理安慰，舒緩患者的緊張情緒，同時(shí)給予心痛定10 mg舌下含服，在血壓降至基礎(chǔ)血壓后，再給予MSCs輸注。

（7）心動(dòng)過(guò)速（心率 > 100 次/min）和面部潮紅，不予特殊處理，減慢滴速會(huì)自然恢復(fù)。

5.2.4 治療后監(jiān)測(cè)和處理

MSC 最后一次輸注完成后3 ~ 7 d 應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、傳染病四項(xiàng)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、IL-6、血?dú)夥治龊托呐K功能等。目前尚未發(fā)現(xiàn)與MSCs 細(xì)胞治療直接相關(guān)的遠(yuǎn)期不良事件，但仍建議在治療后1 ~ 2 年內(nèi)定期檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、腹部彩超、胸部CT、心電圖等。

5.3 療效評(píng)價(jià)

（1）臨床癥狀評(píng)價(jià)：完全緩解（complete remission，CR）：肉眼血尿及泌尿系統(tǒng)癥狀完全消失；部分緩解（PR）：肉眼血尿及泌尿系統(tǒng)癥狀緩解水平超過(guò)50%；無(wú)效（NR）：肉眼血尿及泌尿系統(tǒng)癥狀緩解水平低于50%。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、尿細(xì)菌及真菌培養(yǎng)、肌酐、尿素氮、尿酸水平等檢測(cè)。

（3）影像學(xué)檢查：膀胱彩色多普勒超聲：是一種無(wú)創(chuàng)、可探及膀胱內(nèi)壁形態(tài)及血流等情況、快速滿(mǎn)足臨床需要的檢查，因此膀胱超聲可作為HC 的首選檢查以及連續(xù)性觀察的最佳手段。

6 結(jié)語(yǔ)

HC會(huì)嚴(yán)重影響異基因造血干細(xì)胞移植患者的生存質(zhì)量，甚至可能降低其預(yù)期生存率，及時(shí)給予合理、有效的治療可改善患者預(yù)后。臍帶MSCs 的應(yīng)用為造血干細(xì)胞移植術(shù)后HC的治療提供了一種安全、有效、便捷的方法。相信隨著臨床研究的進(jìn)一步深入，臍帶MSCs將會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

參與共識(shí)制定和討論的專(zhuān)家：

主筆：周芳（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院）、宋曉晨（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院）

編寫(xiě)組成員：韓金祥（山東第一醫(yī)科大學(xué)）、劉傳方（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、許洪志（山東省立醫(yī)院）、畢可紅（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、袁成錄（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)）、騰清良（泰安市中心醫(yī)院）、王玲（青島市中心醫(yī)院）、王敬毅（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、肖太武（聊城市人民醫(yī)院）、孫忠亮（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院）、張海燕（臨沂市人民醫(yī)院）、張顥（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、王寶宏（濰坊市人民醫(yī)院）、孔德曉（山東大學(xué)第二醫(yī)院）、接貴濤（臨沂市中心醫(yī)院）、邵琰（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院）