經(jīng)鼻高流量濕化氧療在ICU急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

曹曉花,侯亭如,李文強(qiáng)

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 山東濟(jì)寧272002)

急性呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)病,主要表現(xiàn)為機(jī)體缺氧伴有(或不伴有)二氧化碳潴留,因其病因復(fù)雜,在診治過(guò)程中應(yīng)根據(jù)急性呼吸衰竭病情嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的給氧方式。傳統(tǒng)的無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧裝置在治療時(shí),易使患者出現(xiàn)口咽部干燥、舒適度低、不易耐受、人機(jī)同步差,容易導(dǎo)致治療失敗等自身的局限性,而面罩的持續(xù)壓迫等因素,則容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒［1］。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)的治療方式近年來(lái)逐步應(yīng)用于臨床,但其緩解重癥呼吸衰竭患者缺氧及焦慮狀況的即時(shí)療效尚需進(jìn)一步研究［2］。2022年1月1日～12月30日,我們將HFNC應(yīng)用于36例急性呼吸衰竭患者中,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在ICU進(jìn)行救治的急性呼吸衰竭患者72例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①急性Ⅰ型呼吸衰竭,輕度、中度低氧血癥、生命體征相對(duì)穩(wěn)定者;②輕度呼吸窘迫患者,未進(jìn)行緊急氣管插管指征者;③輕度通氣功能障礙者(pH≥7.3);④有創(chuàng)通氣拔管后出現(xiàn)低氧血癥者;⑤不能耐受傳統(tǒng)氧療方法或有禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①心跳、呼吸驟停,重度Ⅰ型呼吸衰竭患者(PaO2/FiO2<60 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa),中度、重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥患者(pH<7.30),合并多個(gè)臟器功能不全者;②自主呼吸處于微弱或昏迷狀態(tài)者;③鼻部的結(jié)構(gòu)不正常,嚴(yán)重鼻腔堵塞者;④口唇不能保持閉合狀態(tài)者;⑤不能正常佩戴高流量大鼻塞者,如面部或上呼吸道手術(shù)的影響;⑥患有精神疾病、有精神疾病家族史和存在意識(shí)障礙的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各36例。觀察組男17例、女19例,年齡(66.28±13.01)歲;體重(67.08±12.11)kg;APACHEⅡ評(píng)分(20.00±4.81)分;住院時(shí)間(9.53±8.23)d;吸煙史:有22例,無(wú)14例;氣管插管:有4例,無(wú)32例。對(duì)照組男20例、女16例,年齡(69.69±12.26)歲;體重(66.46±8.99)kg;APACHEⅡ評(píng)分(21.19±3.24)分;住院時(shí)間(10.19±13.46)d;吸煙史:有28例,無(wú)8例;氣管插管:有11例,無(wú)25例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并通過(guò)該實(shí)驗(yàn)研究(2021倫審研第124號(hào))。倫理知情同意文書(shū)由受試者的監(jiān)護(hù)人簽署。

1.2 方法 首先成立ICU呼吸治療研究小組,根據(jù)國(guó)家專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)達(dá)成的共識(shí)制訂HFNC和無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床使用標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、參數(shù)設(shè)置、注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、護(hù)理要求,然后對(duì)小組成員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn),責(zé)任分工、職責(zé)明確。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)前、干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h采集患者動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治霾凑誋FNC和無(wú)創(chuàng)正壓通氣數(shù)據(jù)收集表記錄相關(guān)數(shù)據(jù),同時(shí)每小時(shí)觀察記錄患者生命體征、呼吸情況、患者舒適度等,根據(jù)病情完成其他護(hù)理措施。治療方案:①兩組采取相同的綜合治療方案,積極治療原發(fā)病,針對(duì)病因給予抗炎、解痙平喘、祛痰、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療;按照ICU監(jiān)護(hù)和護(hù)理常規(guī)給予同質(zhì)化護(hù)理措施和心理護(hù)理。②呼吸支持治療,觀察組采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀給予HFNC,對(duì)照組采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)夥治鲋笜?biāo):包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(shù)(OI)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。②焦慮情緒:采用漢密頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前和干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h PaO2比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前和干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h PaO2比較

2.2 兩組干預(yù)前和干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h SpO2比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前和干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h SpO2比較

2.3 兩組干預(yù)前和干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h OI比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前和干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h OI比較

2.4 兩組干預(yù)前和干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h PaCO2比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前和干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h PaCO2比較

2.5 兩組干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較(分,

3 討論

氧療一直是進(jìn)行低氧血癥治療的主要手段之一,目前臨床工作中,一般采用鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧方式,在治療過(guò)程中,特別是對(duì)于在ICU接受治療的呼吸衰竭患者,常常會(huì)顯現(xiàn)出給氧方式的局限性,影響治療效果。如患者所吸入的氣體未能在氧療裝置中進(jìn)行加溫加濕;出現(xiàn)患者不耐受的癥狀;氧療裝置所提供量與患者吸入量不匹配,患者實(shí)際的吸氧濃度無(wú)法確定,結(jié)果是患者的吸氧濃度無(wú)法保持穩(wěn)定狀態(tài),導(dǎo)致治療效果欠佳。近年來(lái),HFNC的治療方式逐步應(yīng)用于臨床,HFNC是經(jīng)過(guò)高流量鼻塞為患者提供濃度恒定(濃度最高為100%,最低為21%)、溫度適中(溫度可設(shè)置為31～37 ℃)、濕度適宜、氣體流量可調(diào)(2～60 L/min)的臨床治療手段。該方法能為患者提供確切的吸氧濃度,且能夠使該濃度持續(xù)穩(wěn)定,較傳統(tǒng)吸氧方式效果凸顯。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后0.5 h、1 h,觀察組PaO2高于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后24 h,觀察組OI高于對(duì)照組(P<0.01);干預(yù)后0.5 h、1 h、24 h,觀察組SpO2高于對(duì)照組(P<0.01),表明HFNC能在短期改善ICU急性呼吸衰竭患者缺氧癥狀。分析原因主要有以下方面:首先,HFNC能形成持續(xù)氣道正壓,進(jìn)而形成并維持呼氣末正壓效應(yīng)(PEEP),從而進(jìn)一步促進(jìn)肺泡的開(kāi)放和肺泡在呼氣末的復(fù)張,提升氣血交換效率［3］。其次,HFNC患者經(jīng)過(guò)主動(dòng)溫化和濕化的氣體,患者氣管、支氣管黏膜表面的纖毛運(yùn)動(dòng)功能也得到改善,有助于分泌物的清除,減少肺不張的發(fā)生。另外,高流量的空氧混合氣體可以沖刷鼻咽部死腔并降低患者上氣道阻力,同時(shí)有效沖刷患者鼻咽部的二氧化碳,進(jìn)而使再吸入的二氧化碳減少,結(jié)果是HFNC能有效減低呼吸死腔量,肺泡通氣量得到有效提升,患者的呼吸困難癥狀得到改善并提高OI［4］。HFNC所提供的符合患者需求的高流量氣體,患者在吸氣時(shí)不需要用力,因所吸入恒溫、恒濕的氣體,機(jī)體本身也不必對(duì)吸入的氣體再進(jìn)行加溫和加濕,這樣隨著吸氣阻力的降低,機(jī)體的代謝消耗隨之減少,進(jìn)而患者的低氧癥狀得到緩解。因患者減少了自主用力呼吸,結(jié)合PEEP的協(xié)同作用,呼吸功得以降低。同時(shí)HFNC在吸氣峰流速的控制上更符合機(jī)體需要,因不受呼吸頻率、氣流速度、呼吸情況等因素影響,降低了吸氣時(shí)空氣的稀釋作用,患者所吸入氣體的濃度更穩(wěn)定,結(jié)果是穩(wěn)定狀態(tài)的氧氣濃度吸入,促進(jìn)了患者氧合指數(shù)的改善［5］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后0.5 h、1 h,觀察組PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05),和文獻(xiàn)報(bào)道［6］相符。分析原因:HFNC的給氧方式在提高PaO2的同時(shí),降低了PaCO2水平,患者的相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)得到相應(yīng)改善［7］;HFNC無(wú)密閉回路,能減少患者二氧化碳潴留,對(duì)降低PaCO2水平有效;在臨床治療適應(yīng)證的選擇上,本研究重點(diǎn)選擇I型呼吸衰竭疾病作為研究對(duì)象,PaCO2的結(jié)果改善較為顯著?；颊叩木o張和焦慮感來(lái)源于以下幾個(gè)方面:①對(duì)治療效果的擔(dān)心和對(duì)死亡的恐懼;②因呼吸困難,救治過(guò)程中有些有創(chuàng)操作如各種穿刺、置管等引起患者的不適和疼痛;③對(duì)ICU病房的恐懼,且無(wú)親屬陪護(hù)照顧,孤獨(dú)感加重;④高額醫(yī)療費(fèi)的支付等因素。目前僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者焦慮狀況的研究分析［8］。目前尚未發(fā)現(xiàn)HFNC對(duì)ICU急性呼吸衰竭患者焦慮狀況的相關(guān)研究報(bào)道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,觀察組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。究其原因:HFNC的濕化作用能提高患者的耐受性。在傳統(tǒng)面罩吸氧時(shí),患者吸入干冷的氣體,造成口鼻腔的干燥、引起對(duì)眼睛的刺激等,HFNC對(duì)氣體的濕化作用在這方面優(yōu)勢(shì)明顯。HFNC能提升吸入后氣體的濕度,因其符合正常人體生理狀態(tài)的氣道溫濕度,患者因干冷氣體的吸入對(duì)上、下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能的影響降低,同時(shí)減少患者因吸入干燥氣體所引起的癥狀,提高其舒適度［9］。HFNC患者經(jīng)過(guò)吸入溫化和濕化的氣體,呼吸道黏膜表面的纖毛運(yùn)動(dòng)功能得以改善,有助于分泌物的清除,減少肺不張的發(fā)生,進(jìn)而提升了患者的OI和通氣/血流比例,患者的血?dú)庵笜?biāo)和臨床癥狀得到改善,焦慮情緒得到緩解。

綜上所述,HFNC治療對(duì)急性呼吸衰竭臨床效果改善顯著,為臨床推廣HFNC治療急性呼吸衰竭提供理論依據(jù),為臨床上救治急性呼吸衰竭患者提供了一套更為確切的治療方法和手段,值得臨床推廣應(yīng)用。