剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠清宮治療的可行性分析

李曉霞 周穎

【摘要】目的：分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠清宮治療的可行性。方法：研究選擇2021年6月—2022年10月期間在我院接受治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行研究，共計(jì)76例。所有患者進(jìn)行全面評(píng)估符合手術(shù)條件，均接受清宮治療。觀察本研究患者的手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：本研究患者手術(shù)均完成，患者均清宮成功，成功率為98.68%；患者均對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕局部的病灶進(jìn)行有效清除，治療期間無(wú)炎癥并發(fā)癥。本研究患者術(shù)后住院時(shí)間為（4.05±1.74）d，血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間為（37.14±4.21）d，包塊完全消失時(shí)間為（22.47±2.36）d，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間為（36.54±4.26）d。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者若滿足肌層厚度>3mm、妊娠天數(shù)<70d、內(nèi)生型等條件，實(shí)施清宮治療經(jīng)濟(jì)、安全、有效，具備較高的可行性。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；清宮治療；血β-HCG

Feasibility analysis of curettage treatment for uterine scar pregnancy after cesarean section

LI Xiaoxia， ZHOU Ying

Department of Obstetrics and Gynecology，Zhouzhi United Hospital， Zhouzhi， Shaanxi 710400， China

【Abstract】Objective：To analyze the feasibility of uterine scar pregnancy curettage treatment after cesarean section.Methods：The study selected 76 cases of uterine scar pregnancy after cesarean section treated in our hospital from June 2021 to October 2022.All patients underwent a comprehensive evaluation to meet the surgical conditions and received curettage treatment.The surgery and postoperative recovery of patients in this study were observed.Results：In this study，all patients underwent surgery and underwent successful curettage，and the success rate was 98.68%；All patients effectively cleared the scar area of the cesarean section incision，and there were no inflammatory complications during the treatment period.The postoperative hospitalization time of the patient in this study was （4.05±1.74） days，the time for blood β-HCG to return to normal was （37.14±4.21） days，thetime of complete disappearance of the mass was （22.47±2.36） days，the time for menstruation to return to normal was （36.54±4.26） days.Conclusion：If the patients with uterine scar pregnancy after cesarean section meet the conditions of muscle layer thickness >3mm，the days of pregnancy<70days，and endogenous type，the implementation of curettage treatment is economical，safe，effective and highly feasible.

【Key Words】Cesarean section； Uterine scar pregnancy； Curettage treatment； Bloodβ-HCG

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠指的是妊娠組織在剖宮產(chǎn)瘢痕組織部位著床，在臨床上的發(fā)病率較高，也較為危險(xiǎn)。但隨著剖宮產(chǎn)應(yīng)用越來越廣泛，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐年增加[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠一旦發(fā)生對(duì)患者健康和生命安全危害非常嚴(yán)重，能夠引起許多的并發(fā)癥，比如子宮破裂、胎盤植入等，若是沒有及早控制病情，患者常需要切除子宮，讓其失去生育能力[2]。治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕可選方法較多，臨床也沒有統(tǒng)一的治療方案。本文研究分析了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠清宮治療的可行性，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究選擇2021年6月—2022年10月期間在我院接受治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者76例?；颊哔Y料：年齡22～38歲，平均年齡（28.54±2.16）歲，其中有1次剖宮產(chǎn)史50例，2次剖宮產(chǎn)史26例，停經(jīng)時(shí)間33～64d，平均停經(jīng)時(shí)間（44.72±7.24）d，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～2年，平均時(shí)間（1.83±0.53）年，病灶直徑1～5cm，平均直徑（3.04±1.07）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者對(duì)于本次研究的內(nèi)容知情，知曉，且同意，自愿參與；②無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌癥；③患者的依從性高；④患者無(wú)肝腎功能、凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②依從性不佳患者；③有手術(shù)禁忌患者。

1.2 方法

所有患者來院時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)檢查，確認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，掌握孕齡，評(píng)估全身狀態(tài)，完成血β-HCG檢測(cè)，利用陰道彩超對(duì)病灶具體情況進(jìn)行檢測(cè)，包括超聲學(xué)分型、病灶大小、子宮厚度等等，明確患者是否具備開展清宮術(shù)的適應(yīng)癥，患者需要具備以下條件：子宮肌層厚度>3mm，孕周<70d，不存在清宮術(shù)禁忌。幫助患者完成各項(xiàng)檢查，比如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等，告訴患者相關(guān)注意事項(xiàng)，告知患者相關(guān)的治療過程以及意義、影響因素、癥狀表現(xiàn)，說明開展手術(shù)的意義和配合要點(diǎn)。

手術(shù)時(shí)，實(shí)施硬膜外麻醉或是靜脈麻醉，麻醉效果滿意后，指導(dǎo)并且協(xié)助患者進(jìn)行體位的變化，最終是膀胱結(jié)石位，擴(kuò)張宮頸，放置宮腔鏡，觀察子宮狀態(tài)，掌握胚胎著床位置，在腹部超聲輔助下，通過負(fù)壓吸引（400～500 mmHg）對(duì)患者進(jìn)行清宮，大部分組織清除后，可以調(diào)節(jié)負(fù)壓（300～400 mmHg），對(duì)子宮瘢痕進(jìn)行小心吸引。操作過程當(dāng)中，對(duì)患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察和監(jiān)測(cè)，若患者有>100 mL的出血量，選擇縮宮藥物，對(duì)患者進(jìn)行止血，止血方式為Foley尿管壓迫止血。術(shù)后予以感染預(yù)防性治療，指導(dǎo)術(shù)后注意事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)及生活注意事項(xiàng)，術(shù)后禁止夫妻生活，定期進(jìn)行復(fù)查，如有出血情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察本研究患者手術(shù)情況，評(píng)估手術(shù)效果，并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本研究患者手術(shù)均完成，患者均清宮成功，成功率為98.68%；均對(duì)患者剖宮產(chǎn)切口瘢痕局部的病灶進(jìn)行有效清除，治療期間無(wú)炎癥并發(fā)癥。本研究患者術(shù)后住院時(shí)間為（4.05±1.74）d，血β-HCG 恢復(fù)正常時(shí)間為（37.14±4.21）d，包塊完全消失時(shí)間為（22.47±2.36）d，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間為（36.54±4.26）d。

3 討論

分娩是人類延續(xù)的重要生理現(xiàn)象，對(duì)每名產(chǎn)婦以及其家庭來講，這一階段是非常重要的時(shí)刻，關(guān)乎新生命的到來，也和產(chǎn)婦生命安全息息相關(guān)[3]。妊娠和分娩受到各種因素影響，會(huì)讓產(chǎn)婦不可避免地承受一定風(fēng)險(xiǎn)，還可能發(fā)生一些相關(guān)的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)是一種分娩手段，也是產(chǎn)科應(yīng)用率非常高的手術(shù)方法，能有效解決難產(chǎn)、高危妊娠等危及孕產(chǎn)婦健康和生命的難題，能幫助采用陰道分娩存在風(fēng)險(xiǎn)或是存在妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦提高分娩安全性[4]。近年來，產(chǎn)科設(shè)備、技術(shù)發(fā)展速度加快，促進(jìn)剖宮產(chǎn)安全性提高，適用指征更加廣泛，很大程度上增加了各大醫(yī)院剖宮產(chǎn)的采用率，尤其近年來我國(guó)推行二孩政策，年齡因素導(dǎo)致更多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，一定程度上提高了剖宮產(chǎn)發(fā)生率[5]。

剖宮產(chǎn)相較于陰道分娩是創(chuàng)傷性較大的分娩方法，會(huì)讓孕產(chǎn)婦承受一定創(chuàng)傷，也有較高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的影響，瘢痕子宮較為常見，指的是剖宮產(chǎn)后在子宮切口有瘢痕組織遺留，會(huì)對(duì)子宮的容受性造成不良影響，也會(huì)影響其再次分娩。與正常產(chǎn)婦相比，瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦發(fā)生異位妊娠、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。子宮切口瘢痕妊娠發(fā)生率較高，對(duì)患者影響卻非常嚴(yán)重。子宮切口瘢痕妊娠主要指患者前次分娩選擇剖宮產(chǎn)，并且子宮切口局部有瘢痕組織形成，而再次妊娠時(shí)胚胎在瘢痕組織著床[7]。一般子宮切口瘢痕妊娠早期并沒有明顯癥狀，但卻非常兇險(xiǎn)，有發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率，需要及早明確診斷并及時(shí)地進(jìn)行有效治療。治療子宮切口瘢痕妊娠的方式，目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，并且治療效果也受到很多因素的影響，尤其是術(shù)后的并發(fā)癥，臨床無(wú)法完全避免，進(jìn)而把控，而手術(shù)治療是目前采用較為廣泛的方式和方法[8-9]。

清宮術(shù)是有效地終止早期妊娠的常規(guī)方法，但是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠因?yàn)橛袧撛诘陌l(fā)生子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)，被視為禁忌。本次臨床實(shí)踐中嚴(yán)格把握此類患者實(shí)施清宮術(shù)的指征，患者停經(jīng)時(shí)間<70d、瘢痕部位肌層厚度>3mm[10-11]，且屬于內(nèi)生型，對(duì)符合條件的患者實(shí)施清宮術(shù)治療，本研究患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)清宮手術(shù)對(duì)于此類患者安全有效。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，幫助患者越早明確診斷并及早實(shí)施治療，更能夠降低潛在和存在的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出清宮術(shù)更適用于妊娠不超過7周的患者，超過7周更適用于MTX治療[12-13]。本研究76例患者中手術(shù)均獲得成功，出血量未明顯增加，綜合結(jié)果認(rèn)為孕周<70d，實(shí)施清宮手術(shù)有效且安全[14-15]。

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者實(shí)施清宮術(shù)治療，全面的手術(shù)前評(píng)估非常重要，若是患者有足夠的子宮肌層厚度、較少的妊娠天數(shù)、偏小的妊娠包塊，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，且妊娠天數(shù)<70d、肌層厚度>3mm的患者。手術(shù)過程清宮的操作方法也十分關(guān)鍵，在麻醉后，擴(kuò)張患者的宮頸，更利于在子宮瘢痕部位進(jìn)行操作，采用400～500 mmHg的負(fù)壓，吸引出胚胎，小心地吸引瘢痕部位組織，能夠降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，也減少了術(shù)中出血量；若是清宮術(shù)過程患者有>200mL的出血，需要及時(shí)止血[16]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者若滿足肌層厚度>3mm、妊娠天數(shù)<70d、內(nèi)生型等條件，實(shí)施清宮治療經(jīng)濟(jì)、安全、有效，具備較高的可行性。

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