國內(nèi)外高級實踐護(hù)士角色引進(jìn)及發(fā)展的范圍綜述*

任秋平，李佳霏，李宏羽，袁玲雁，楊小玲，吳孟航，龔仁蓉，蔣艷

（四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都，610041）

高級實踐護(hù)理（advance nursing practice，ANP）是未來護(hù)理實踐和專業(yè)發(fā)展的前沿領(lǐng)域，其是建立在優(yōu)質(zhì)基本護(hù)理之上，即提供被照顧者生理、心理、社會、精神等的全面照顧［2］。在醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)及中國大健康背景下，患者對醫(yī)療健康服務(wù)的需求已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本護(hù)理的范圍，對高級護(hù)理服務(wù)需求日益增加。目前，不同類型高級實踐護(hù)士數(shù)量大幅增加［3-5］。盡管國內(nèi)學(xué)者對ANP 關(guān)注度不斷提升，但相關(guān)研究仍處于初始研究階段，目前我國尚未制定APN 角色認(rèn)證制度，一定程度影響了高層次護(hù)士的使用及臨床護(hù)理質(zhì)量提高［6］。因此，本研究基于范圍綜述方法學(xué)［7］為框架對國內(nèi)外高級實踐護(hù)士角色引進(jìn)及發(fā)展進(jìn)行系統(tǒng)的范圍綜述，全面了解國內(nèi)外高級實踐護(hù)士角色的研究現(xiàn)狀及發(fā)展經(jīng)驗，為促進(jìn)我國高級實踐護(hù)士角色的發(fā)展和明確未來研究方向提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中文和英文文獻(xiàn)；②內(nèi)容主要涉及高級實踐護(hù)士角色。排除無法獲得全文的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索 Web of Science，Pub Med，CINAHL，The Cochrane Library，Embase 及萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021 年12 月1 日。英文數(shù)據(jù)庫以Web of Science 為例，檢索式為：“advanced practice nurse” OR “clinical nures specialist” OR “nurse practitioners” and “role development” OR “role introduction”。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：高級實踐護(hù)士OR 臨床護(hù)理專家OR 高級全科護(hù)士and 角色。為減少發(fā)表偏倚，使用CADTH 灰色事務(wù)工具搜索灰色文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究者嚴(yán)格按照納入和排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，再閱讀文獻(xiàn)全文確定納入文獻(xiàn)。如有意見分歧，由2 名研究者進(jìn)行討論或咨詢更高資質(zhì)的第3 名研究者。

1.4 數(shù)據(jù)提取與分析

采用Excel 軟件建立資料提取表格，進(jìn)行信息提取。提取內(nèi)容如下，①基本信息包括標(biāo)題、發(fā)表年份、刊載期刊、國家/地區(qū)；②研究內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)基本特征、研究目的和主要內(nèi)容、研究結(jié)果和展望。采用BRAUN 和CLARKE［8］的6 步主題分析法對納入文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行整理、總結(jié)和分析，包括：①1 名研究者對納入所有文獻(xiàn)反復(fù)閱讀，要求對內(nèi)容非常熟悉，在閱讀過程中注譯、記錄自己對文獻(xiàn)的理解；②生成原始編碼，研究者將文獻(xiàn)中有效信息提取出來，做標(biāo)記，形成編碼集；③將編碼集整合為潛在主題，將所有編碼都放入潛在主題內(nèi)；④重讀每個主題類別下列出的所有文章，回顧了前一輪的注釋，并比較和對比了各種研究的發(fā)現(xiàn)，以確定反復(fù)出現(xiàn)的主題、差異和獨特的發(fā)現(xiàn)，形成潛在主題間的關(guān)系；⑤從全文角度再次審視潛在主題并用簡短的句子描述該主題，正式命名，同時確定是否存在亞主題；⑥為了增加主題分析的可信度，由另外1 名研究者，再次對每個主題類別下的文章進(jìn)行分析，討論他們之間的分歧，以達(dá)成共識。最后形成報告分析，并列舉納入文獻(xiàn)進(jìn)行佐證。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按按檢索策略從數(shù)據(jù)庫初檢出文獻(xiàn)6 443 篇，利用EndnoteX9 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)2 548篇。閱讀標(biāo)題及摘要，對文獻(xiàn)進(jìn)行排除后剩19 篇。查找和閱讀全文后，最終納入文獻(xiàn)12 篇［3-6，9-16］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

研究小組對納入文獻(xiàn)的一般特征進(jìn)行匯總分析，其基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=12）

2.3 納入文獻(xiàn)的主題分析

2.3.1 APN角色引入的意義 引入高級實踐護(hù)士角色動機(jī)是為了解決特定的醫(yī)療保健問題及基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療健康需求［3］。但由于目前沒有清晰定義APN角色及工作目標(biāo)，有可能會導(dǎo)致不同利益相關(guān)者對APN角色接受程度和角色期望不同，最后可能就會出現(xiàn)角色沖突、角色過載、APN護(hù)士價值得不到體現(xiàn)，如醫(yī)生與APN之間、APN護(hù)士和臨床護(hù)士、?？谱o(hù)士之間［14］。由于國內(nèi)改革開放方針政策的推動，高等護(hù)理教育的開展，大大推動了整體護(hù)理水平和質(zhì)量的躍升，護(hù)理隊伍受教育水平明顯提高。因此通過護(hù)理高級專業(yè)人才培養(yǎng)這個切入口，可最終實現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，組成團(tuán)隊，共同促進(jìn)人民健康是非常有意義的。

2.3.2 APN角色引入計劃及準(zhǔn)備 DOETXEL等［11］研究結(jié)果表明，有效引入APN角色的常見障礙是決策者和醫(yī)療保健提供者（即與APN角色引入相關(guān)利益者）缺乏對APN的理解和接受。為了解決這個問題，確定利益相關(guān)者，并促使他們參與角色引入計劃和清晰理解APN角色，才能確保角色類型、能力和實踐范圍很好的迎合醫(yī)療保健的需要。DICENSO等［12］認(rèn)為，APN角色引入需有政策或立法支持。在歐美一些國家臨床護(hù)理專家、護(hù)士助產(chǎn)士、麻醉護(hù)士和執(zhí)業(yè)護(hù)士是受到國家立法、監(jiān)管機(jī)制保護(hù)［12］，因此，APN角色定位比較明確。我國學(xué)者［6］也認(rèn)為，應(yīng)建立和完善我國APN培養(yǎng)體系。但是大多數(shù)國家在引入APN角色時，對角色類型、范圍沒有明確的定位［5］，更沒有明確立法、政策及資金響應(yīng)和保護(hù)，因此在APN實施階段，其實踐目的、范圍、對象容易出現(xiàn)角色混淆。DLAMINI等［16］認(rèn)為，APN培養(yǎng)主要是核心能力培養(yǎng)。不同國家對APN培養(yǎng)模式存在差異，如在美國一些大學(xué)里有專門發(fā)展碩士學(xué)歷的APN培養(yǎng)方案，為不同實踐情景和專業(yè)領(lǐng)域培養(yǎng)臨床護(hù)理專家［1］；在澳大利亞，高級實踐護(hù)士大多數(shù)沒有接受正式的本科教育，APN是具有5年以上的臨床經(jīng)驗和特定領(lǐng)域的注冊后資格［13］。

2.3.3 APN角色引進(jìn)及發(fā)展模式 角色引進(jìn)模式是指一種概念模式或理論用于指導(dǎo)高級實踐護(hù)理角色引入、實施、評價的活動［4］。APN角色引進(jìn)模式主要包括角色的發(fā)展及評價模型（participatory evidenceinformed patient-centred process，PEPPA）［11，16］和高級實踐護(hù)理的概念性政策框架（conceptual policy framework for advanced practice nursing）［9］。PEPPA［16］明確指出在APN引入階段應(yīng)確定在不同實踐環(huán)境和照護(hù)模式中，APN角色能滿足患者、組織機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生保健體系的需求，并讓利益相關(guān)者清晰理解和接受APN角色，以促進(jìn)角色合法、有效、充分利用。高級實踐護(hù)理的概念性政策框架［9］是指導(dǎo)協(xié)調(diào)APN引入政策制定和實施，包括①評估APN的需求和動機(jī)；②確立APN 角色的合法性和可行性；③確定關(guān)鍵決策者及決策者影響范圍；④建立職稱保護(hù)、定義角色、角色實踐范圍和在醫(yī)療保健人員中的職位；⑤明確政策制定和實施行動所需的措施；⑥取得管理者、醫(yī)療保健專業(yè)人員和工作人員的廣泛支持。

2.3.4 APN角色的發(fā)展 APN角色的發(fā)展包括引入階段、實施階段和長期可持續(xù)發(fā)展階段3個階段［4］。（1）引入階段：①確定在各種不同的實踐環(huán)境和照護(hù)模式中，APN角色能夠滿足患者、家庭、醫(yī)療保健提供者或團(tuán)隊、組織機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的需求；②向利益相關(guān)者清晰地推薦APN的角色，以確保APN的角色類型、角色能力和實踐范圍能夠很好地迎合需要。（2）實施階段：①確保專業(yè)、教育、組織機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的政策適當(dāng)，資金和資源到位，以支持在不同的實踐環(huán)境和照護(hù)模式中引入不同的APN角色；②提高對APN角色如何影響患者、家庭、醫(yī)療保健提供者或團(tuán)隊、組織機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)效果的認(rèn)識；③監(jiān)測實踐模式的動向，包括角色活動的發(fā)展、維持以及角色執(zhí)行的障礙和促進(jìn)因素，以促進(jìn)最佳的利用和實施APN角色，實現(xiàn)預(yù)期的效果。（3）長期可持續(xù)發(fā)展階段：①展現(xiàn)APN角色對衛(wèi)生保健的消費者、醫(yī)療保健提供者、組織機(jī)構(gòu)和整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)的長期利益和影響；②識別角色的現(xiàn)行發(fā)展和趨向，以及角色調(diào)整與支持的需要，以確保APN角色滿足衛(wèi)生保健系統(tǒng)的長期需求。

3 討論

3.1 高級實踐護(hù)士角色引入需要一個協(xié)作、系統(tǒng)和循證的過程

APN 角色引入是一項復(fù)雜的干預(yù)措施，需要一個協(xié)作、系統(tǒng)和循證的過程。APN 角色引入及發(fā)展復(fù)雜性在于提供者和接受者所涉及對象、范圍、數(shù)量和操作難度［4］。在角色引入階段，評價目標(biāo)和問題側(cè)重在開發(fā)一個全面和明確并已經(jīng)界定的角色。我國目前正處在高級護(hù)理實踐早期階段，針對APN 角色引入，在進(jìn)行實質(zhì)性評估之前，早期關(guān)鍵任務(wù)是識別現(xiàn)有證據(jù)，確定相關(guān)APN 的干預(yù)措施和評估方法以指導(dǎo)臨床實踐。本研究基于范圍綜述主題分析法對APN 角色引入進(jìn)行范圍綜述，共納入12 篇國外文獻(xiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果表明：①引入APN 角色應(yīng)基于系統(tǒng)目標(biāo)需求，即滿足患者、家庭及醫(yī)療保健提供者或團(tuán)隊、組織機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生保健系統(tǒng)的需求；確定利益相關(guān)者、促使他們參與角色引入政策、計劃制定，是確保角色類型、能力和實踐范圍迎合需要的關(guān)鍵［3-4］；②任何一個實踐領(lǐng)域的穩(wěn)步發(fā)展都需要一些概念性框架來指導(dǎo)，在APN 發(fā)展過程中，亦形成了不同的概念模式。這些模式包括PEPPA［11］和高級實踐護(hù)理的概念性政策框架［9］，目前已有學(xué)者利用PEPPA 模式成功引入APN 和高級實踐護(hù)理［11，16］。近年來，APN 在我國護(hù)理領(lǐng)域得到了快速發(fā)展，許多護(hù)理院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在APN 的培養(yǎng)和崗位設(shè)置方面進(jìn)行了嘗試及研究，但在角色認(rèn)證、實踐效果等方面仍需更多的研究進(jìn)行探索，以更好地發(fā)揮APN的作用，提高臨床護(hù)理效果，目前開發(fā)、應(yīng)用和推廣符合國情的APN 注冊模型對我國發(fā)展APN 尤其重要。國外有關(guān)角色引入證據(jù)及理論框架比較成熟，對處于探索階段國內(nèi)護(hù)理研究者有較好的借鑒價值。如何充分發(fā)揮引用證據(jù)有效性，結(jié)合我國國情，設(shè)計有效干預(yù)措施，從而改善患者結(jié)局和提升醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量是未來研究的話題。

3.2 發(fā)展高級實踐護(hù)士及角色背景需求存在不同

本研究共納入12篇，通過對文獻(xiàn)進(jìn)行范圍綜述，發(fā)現(xiàn)因為國情不同、區(qū)域衛(wèi)生政策不同、管理層的利益出發(fā)點不同，其發(fā)展方向和APN 發(fā)展模式是不一樣的。美國較早開展高級護(hù)理實踐活動的，可追溯到20 世紀(jì)60 年代，直至20 世紀(jì)80 年代中期以后，美國護(hù)士協(xié)會才澄清了高級實踐護(hù)士稱謂和必須具備的條件和能力［16］，包括擁有深厚的專業(yè)知識、復(fù)雜問題解決能力及擴(kuò)展臨床實踐才能注冊護(hù)士，學(xué)歷至少碩士。核心能力包括①指導(dǎo)和教育患者、家屬、看護(hù)者能力；②提供咨詢的能力；③研究能力；④臨床和專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)能力，包括變革能力；⑤合作的能力和倫理決策能力；⑥臨床實踐能力［13，16］。由于不同國家發(fā)展高級實踐護(hù)士角色背景及需求不同，所以APN 角色之間的差異性是預(yù)期和可接受的，但核心特征的一致性對于引入高級護(hù)士角色非常重要［5，16］。國外高級實踐護(hù)士角色服務(wù)范圍覆蓋家庭、社區(qū)、患者、人群等全人照護(hù)，并側(cè)重于服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益、滿意度等方面評價。BRYANT 等［4］將APN 角色發(fā)展分為3 個階段，即引進(jìn)、實施和長期持續(xù)發(fā)展，每個階段都有不同的評價目標(biāo)幫助指導(dǎo)評價重點、適當(dāng)時機(jī)和順序。DLAMINI 等［14］明確指出了制定APN 角色引入政策所必需的關(guān)鍵節(jié)點。

我國目前還沒有正式設(shè)立APN 崗位，大部分研究集中在高級實踐護(hù)士角色、核心能力及工作模式［17-18］的研究中。我國學(xué)者探索的APN 培養(yǎng)模式主要有兩個途徑，一個是護(hù)理院校研究生培養(yǎng)；另一個是在職專科護(hù)士培養(yǎng)。這些研究理清了高級護(hù)理實踐發(fā)展初期必然經(jīng)歷的一些模糊認(rèn)識，為界定高級護(hù)理實踐和角色功能、工作范圍、培養(yǎng)方式奠定了基礎(chǔ)。但在角色認(rèn)證、實踐模式、實踐效果等方面仍需更多的研究進(jìn)行探索，以更好地發(fā)揮APN 的作用。

3.3 研究的局限性

由于范圍綜述方法學(xué)框架未納入質(zhì)量評價環(huán)節(jié)，因此，本研究未對納入的APN 角色引進(jìn)及發(fā)展相關(guān)文獻(xiàn)的研究質(zhì)量進(jìn)行評價。

4 結(jié)論

本研究基于范圍綜述方法學(xué)為框架，對APN 角色引進(jìn)及發(fā)展相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，認(rèn)為APN 角色引進(jìn)及發(fā)展以證據(jù)為指導(dǎo)，目標(biāo)為導(dǎo)向，確定利益相關(guān)者并讓其參與和清晰理解角色，才能確保角色引入有效性、合法性和角色實踐范圍得到充分利用。我國發(fā)展APN 角色引進(jìn)及發(fā)展需要依據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際需求與資源條件進(jìn)行本土化調(diào)適。