宮頸癌術(shù)后放化療患者失志現(xiàn)狀、影響因素及對策*

李月，姬春暉，蔣宇，周娟，楊聰，賴巧蓉，蘇建萍

（1 新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊，830011；2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤放射治療科一病區(qū)，新疆烏魯木齊，830000）

2020 全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國宮頸癌每年約有11.0 萬新發(fā)病例，5.9 萬死亡病例［1］，嚴(yán)重危害女性的健康與生命。在宮頸癌的治療和恢復(fù)過程中，會產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、身體形象紊亂、盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）等。宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率為8%～80%［2］，放化療會加重其癥狀［3-4］，存在腫瘤治療效果好，整體生活質(zhì)量差的現(xiàn)象［5］，增加患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。失志（demoralization）被認(rèn)為是“一種持續(xù)適應(yīng)不良的應(yīng)對狀態(tài)或疾病時(shí)不能適應(yīng)的心理狀態(tài)，表現(xiàn)為無望感、無意義感、主觀無能感及自尊心下降。其核心特征為失去生活的目的和意義”［6］。失志作為重要心理問題，在婦科癌癥患者中發(fā)生率為23.7%～88.8%［7］，影響疾病的治療與預(yù)后。目前，國內(nèi)外針對失志的研究集中于臨終癌癥患者、肝癌、胰腺癌、乳腺癌等各類腫瘤患者［8-11］，2021 年羅春苗等［12］對病理學(xué)診斷為宮頸癌患者進(jìn)行失志癥候群的影響因素分析，研究變量主要關(guān)注疾病恐懼進(jìn)展和未滿足需求。而本研究選取宮頸癌術(shù)后放化療患者為研究對象，并關(guān)注盆底功能障礙、生活質(zhì)量及其人口學(xué)特征是否對其產(chǎn)生影響，為制定有針對性的護(hù)理措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面研究法，通過便利抽樣法，選取2022 年1 月至4 月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院210例宮頸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②依據(jù)《2022 NCCN 子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1 版）》解讀［13］中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為宮頸癌，并行子宮廣泛切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；③術(shù)后接受放化療；④具有正常讀寫與認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②不清楚自身病情；③近半年參加過或正在參加類似研究。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析中Kendall 樣本量估計(jì)法［14］，取研究變量的5～10 倍，本研究納入一般人口學(xué)變量11 項(xiàng)與盆底功能障礙總分、生活質(zhì)量總分共13 項(xiàng)研究變量，樣本量估計(jì)為65～130 例，考慮到10%的無效問卷，擬納入樣本量73～145 例，本研究共調(diào)查210 例宮頸癌術(shù)后放化療患者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審查號：K-2022008），患者知情同意，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者根據(jù)研究目的并結(jié)合相關(guān)參考文獻(xiàn)［11-12］自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、居住地、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)目、家庭人均月收入、民族、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、術(shù)前是否進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)方式。

1.2.1.2 簡化版失志量表（the short demoralization scale， DS-II） 該量表由ROBINSON等［15］學(xué)者于2016年編制，本研究采用王丹丹等［16］漢化的版本，共包含2個維度16個條目：其中意義和目的維度8個條目，痛苦和應(yīng)對能力維度8個條目。采用Likert 3級評分法（0～2分），總分0～32分，≤9分為輕度失志，10～19分為中度失志，≥20分為重度失志。本研究該量表總Cronbach α系數(shù)為0.753。

1.2.1.3 盆底功能障礙簡表（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20） 該量表由BARBER等［17］編制，本研究采用羅建秀［18］于2014年漢化的版本，包括3個亞量表20個問題：盆腔器官脫垂障礙量表（pelvic organ prolapse distress inventory，POPDI-6），肛門直腸障礙量表（colorectal-anal distress inventory，CARDI-8），泌尿生殖障礙簡表（urinary distress inventory，UDI-6）。評分細(xì)則如下：沒有該癥狀計(jì)0分，有癥狀無影響計(jì)1分，輕度影響計(jì)2分，中度影響計(jì)3分，重度影響計(jì)4分，每個亞量表的得分=（亞量表內(nèi)每個條目得分相加/條目數(shù)）×25，得分0～100分，各量表評分之和即為量表的總得分，為0～300分，得分越高表明盆底功能癥狀越嚴(yán)重。本研究該量表總Cronbach α系數(shù)為0.704。

1.2.1.4 癌癥治療功能評價(jià)系統(tǒng)量表（functional assessment of cancer therapy generic scale，F(xiàn)ACT-G） 該量表由CELLA等［19］于1993年研制，本研究采用萬崇華等［20］于2006年漢化的版本，用于測定癌癥患者生活質(zhì)量的共性部分，包括4個維度，分別是生理功能（7個條目）、社會/家庭狀況（7個條目）、情感狀況（6個條目）、功能狀況（7個條目），共27個條目，采用Likert 5級評分法（0～4分），正向條目直接計(jì)分，逆向條目反向計(jì)分，總分0～108分，得分越高代表患者生活質(zhì)量越高。本研究該量表總Cronbach α系數(shù)為0.785。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究采用現(xiàn)場調(diào)查法，在征得相關(guān)部門同意后，研究人員對研究對象進(jìn)行面對面問卷調(diào)查。問卷的發(fā)放與回收均由研究者自己進(jìn)行，問卷發(fā)放前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，準(zhǔn)確告知研究對象調(diào)查的意義、目的以及填寫方式。針對無法獨(dú)立完成填寫的患者，由研究者閱讀調(diào)查問卷每項(xiàng)條目，以提問的方式獲取研究對象的答案并填寫。調(diào)查問卷現(xiàn)場填寫，現(xiàn)場回收并檢查。本研究共發(fā)放210份問卷，回收有效問卷204份，有效回收率為97.1%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。①失志總分、盆底功能障礙總分、生活質(zhì)量總分等計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，其中失志總分、盆底功能障礙總分不符合正態(tài)分布，使用中位數(shù)與四分位數(shù)表示，生活質(zhì)量總分符合正態(tài)分布，使用（）表示，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、百分比表示；②采用秩和檢驗(yàn)比較不同人口學(xué)資料患者失志得分；③采用Spearman相關(guān)法分析失志與盆底功能障礙、生活質(zhì)量的相關(guān)性；④采用多重線性逐步回歸（變量進(jìn)方程標(biāo)準(zhǔn)α納入=0.05，α剔除=0.1）分析各變量對失志的影響。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌術(shù)后放化療患者失志影響因素的單因素分析

宮頸癌術(shù)后放化療患者失志影響因素的單因素分析見表1。由表1 可見，不同年齡、文化程度、職業(yè)、子女?dāng)?shù)目、家庭人均月收入、手術(shù)方式、術(shù)前是否做過盆底康復(fù)訓(xùn)練的患者失志得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其他變量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 宮頸癌術(shù)后放化療患者一般資料及不同特征患者失志評分比較［n=204；n/%；分，M（P25，P75）］

2.2宮頸癌術(shù)后放化療患者失志與盆底功能障礙、生活質(zhì)量得分情況

宮頸癌術(shù)后放化療患者失志及其各維度得分情況見表2。由表2 可見，失志總分為15.0（9.0，18.0）分，為中度失志，中度失志患者有109 例，占53.4%；重度失志36 例，占17.6%。盆底功能障礙總分為29.2（21.1，38.5）分，其中有193 例患者總分＞0 分，占94.6%。生活質(zhì)量總分為（69.2±7.2）分。

表2 宮頸癌術(shù)后放化療患者失志及其各維度得分情況［n=204；分，M（P25，P75）］

2.3 宮頸癌術(shù)后放化療患者失志與盆底功能障礙、生活質(zhì)量相關(guān)性分析

宮頸癌術(shù)后放化療患者失志與盆底功能障礙、生活質(zhì)量相關(guān)性分析見表3。由表3 可見，Spearman相關(guān)性分析顯示，失志總分與盆底功能障礙得分呈正相關(guān)，與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.01）。

表3 宮頸癌術(shù)后放化療患者失志與盆底功能障礙、生活質(zhì)量相關(guān)性分析（n=204；r）

2.4 宮頸癌術(shù)后放化療患者失志影響因素的多因素分析

以失志為因變量（雖然失志總分為偏態(tài)分布，但滿足殘差為正態(tài)分布、殘差之和為0、等方差的條件），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及相關(guān)性分析中盆底功能障礙總分、生活質(zhì)量總分為自變量（自變量賦值方式見表4），進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡與單因素結(jié)果不一致，與家庭人均月收入存在多重共線性，因此在多因素分析時(shí)，不納入年齡變量，回歸分析中方差膨脹因子（VIF）1.264～2.949，容忍度0.339～0.791，提示不存在多重共線性?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，共有4 個自變量進(jìn)入方程：文化程度、手術(shù)方式、盆底功能障礙總分及生活質(zhì)量總分，可解釋失志總體變異的76.3%，見表5。

表4 自變量賦值方式

表5 宮頸癌術(shù)后放化療患者失志影響因素的多因素分析（n=204）

3 討論

3.1 宮頸癌術(shù)后放化療患者失志現(xiàn)狀分析

本研究患者失志總分為15.0（9.0，18.0）分，為中等失志，與WU 等［21］研究結(jié)果一致。其中，中度失志患者占53.4%，高度失志患者占17.6%，高度失志與ROBINSON 等［22］對晚期癌癥患者的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)（13.0～18.0%）相當(dāng)，表明部分宮頸癌術(shù)后放化療患者存在較高度程度失志。本研究患者均為女性，其心理承受能力較弱，在遭受手術(shù)、放化療等一系列創(chuàng)傷性事件后，心理產(chǎn)生巨大的變化；同時(shí)患者對術(shù)后疾病相關(guān)知識不夠了解，對疾病產(chǎn)生消極認(rèn)知，對疾病預(yù)后悲觀，心理負(fù)擔(dān)加重，更容易引發(fā)其產(chǎn)生恐懼、擔(dān)憂和焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［23-24］，進(jìn)而導(dǎo)致失志水平增高。從各維度得分情況來看，意義和目的維度得分較高，說明患者認(rèn)為自己的人生沒有意義和目標(biāo)，無法控制自己的情緒，感到煩躁、絕望。痛苦和應(yīng)對能力維度得分相對較低，說明患者在應(yīng)對生活方面有一定的能力。提示臨床醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)宮頸癌術(shù)后放化療患者對失志的認(rèn)識，進(jìn)行有針對性的健康教育，一方面要拓寬她們了解知識的渠道，開展相關(guān)知識講座，解釋病因，給患者提供治療和預(yù)后的資料，讓患者了解自己的病情，并對自身病情和治療前景有一個全面的了解和認(rèn)識，從而減少對癌癥的擔(dān)憂、恐懼；另一方面，通過加強(qiáng)患者疾病的應(yīng)對能力，對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者煩躁、絕望等負(fù)面情緒，使患者建立信心，積極面對疾病，減輕精神壓力，降低患者的失志狀況。

3.2 宮頸癌術(shù)后放化療患者失志水平的影響因素分析

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度是患者失志的影響因素，宮頸癌術(shù)后放化療患者失志水平在小學(xué)、初中、高中之間無明顯的差別，但隨著文化水平提高其失志水平逐漸降低，與歐娜等［25］研究結(jié)果一致。分析原因，文化程度越高的患者，受教育范圍越大，知識儲備越多，學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)，對疾病和病情的了解和認(rèn)識也就越全面，不會盲目產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，這對她們的心理健康有很大幫助；而文化程度低的患者則比較保守，在獲取疾病相關(guān)知識方面的能力、態(tài)度均比較消極，難以找到有效的解決辦法，在遇到困難時(shí)可能較易出現(xiàn)焦慮、驚慌情緒。

3.2.2 手術(shù)方式 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式是宮頸癌術(shù)后放化療患者失志水平的影響因素，與接受開腹根治性子宮切除術(shù)的患者比較，接受腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)者失志水平更高。分析原因，汪莎等［26］研究表明，與開腹組患者相比，經(jīng)腹腔鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)脫垂癥狀、下尿路癥狀及排便癥狀的程度更嚴(yán)重。這些癥狀不僅導(dǎo)致患者經(jīng)歷生理創(chuàng)傷，而且還使其面臨自我形象受損而產(chǎn)生疲乏、苦惱、恐懼心理；同時(shí)根據(jù)彭巧華等［27］對2022年第1版《NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南》解讀，腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)者比開腹根治性子宮切除術(shù)具有更差的腫瘤學(xué)預(yù)后，導(dǎo)致患者擔(dān)憂疾病及預(yù)后，加重其心理負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致失志水平偏高。提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該更加關(guān)注接受腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)的患者，采取干預(yù)措施，降低其失志水平。

3.2.3 盆底功能障礙 本研究結(jié)果顯示，盆底功能障礙是患者失志的風(fēng)險(xiǎn)因素，即盆底功能障礙越嚴(yán)重，患者失志水平越高，為本研究的新發(fā)現(xiàn)。盆底功能障礙作為宮頸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，對患者心理、社會等方面產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響［28］。分析原因，患者不僅要忍受化療導(dǎo)致的副反應(yīng)，還要承受尿失禁、大便失禁、尿潴留等癥狀帶來的身體不適，導(dǎo)致其容易產(chǎn)生自卑、羞恥、抑郁等負(fù)性情緒；而且患者本人及其伴侶對盆底功能障礙的接受程度也會對患者造成一定的心理沖擊，進(jìn)而影響失志水平。本研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌術(shù)后放化療患者盆底功能障礙發(fā)生率較高，占94.6%，高于DERKS等［29］的研究。提示臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視患者盆底功能障礙，一方面采取措施緩解患者的癥狀；另一方面，加強(qiáng)與患者及其伴侶溝通，增加其對盆底功能障礙的認(rèn)識，增加患者的接受度，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，從而緩解失志程度。

3.2.4 生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，生活質(zhì)量高是宮頸癌術(shù)后放化療患者失志的保護(hù)因素，即生活質(zhì)量水平較好者其失志水平較低，與相關(guān)研究結(jié)果一致［30］。分析原因，宮頸癌術(shù)后放化療需要反復(fù)住院，多數(shù)患者不能正常工作，對其職業(yè)生涯、家庭生活都會造成很大的影響，從而產(chǎn)生較大的心理壓力。同時(shí)生活質(zhì)量是評價(jià)宮頸癌患者預(yù)后的重要組成部分，被認(rèn)為是個人對環(huán)境中位置的感知，涵蓋自我評估的各個方面，包括身體、社會和心理方面［30］。失志作為重要的心理問題，與生活質(zhì)量關(guān)系密切，BOVERO等［8］認(rèn)為，生活質(zhì)量是失志的重要預(yù)測因素。另外，本研究患者生活質(zhì)量總分處于中等水平，說明宮頸癌術(shù)后放化療患者在癌癥過程中生活質(zhì)量并不理想。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)識別生活質(zhì)量較差的患者，對其進(jìn)行針對性干預(yù)，改善其生活質(zhì)量，從而降低失志水平。

3.3 本研究啟示與未來研究方向

本研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌術(shù)后放化療患者失志受其文化程度、手術(shù)方式、盆底功能障礙及生活質(zhì)量影響，應(yīng)特別關(guān)注失志與盆底功能障礙、生活質(zhì)量間的關(guān)系，可從盆底功能障礙角度出發(fā)制定干預(yù)方案，既能改善盆底功能障礙，提高其生活質(zhì)量，又能緩解失志。

4 結(jié)論

綜上所述，宮頸癌術(shù)后放化療患者失志處于中等水平，有待進(jìn)一步改善。其中，文化程度越低、接受腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)、盆底功能障礙越嚴(yán)重、生活質(zhì)量越差的宮頸癌術(shù)后放化療患者其失志水平越高。因此，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)以上因素，從患者實(shí)際情況出發(fā)，采取針對性的干預(yù)措施，降低其失志水平，改善預(yù)后。本研究僅選取一家醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查，樣本可能存在選擇偏倚；另外，失志水平與癌癥患者產(chǎn)生自殺意念和自殺行為密切相關(guān)，本研究未納入該變量進(jìn)行分析。失志是一個動態(tài)的概念，未來可開展多中心、大樣本的縱向研究，并擴(kuò)大相關(guān)因素的分析，以便精準(zhǔn)控制失志。