低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練對(duì)老年衰弱患者軀體功能和抑郁狀態(tài)的影響

王曉平 孔芳草 肖琴琴 李小通 劉志芳 朱 倩 張靜怡

衰弱是老年人常見的一種綜合征,其核心是生理儲(chǔ)備降低、多個(gè)系統(tǒng)功能退變和失調(diào),經(jīng)歷外界較小刺激就可導(dǎo)致跌倒、譫妄等一系列臨床負(fù)性事件的發(fā)生[1,2]。不同的評(píng)估方法導(dǎo)致研究報(bào)道的衰弱患病率不盡相同,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的老年人衰弱患病率總體上要大于社區(qū)老年人。一項(xiàng)納入29個(gè)橫斷面研究的Meta分析[3]顯示,中國(guó)社區(qū)老年人的衰弱患病率為12.8%,醫(yī)院老年人的衰弱患病率為22.6%,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱患病率達(dá)到44.3%。老年衰弱與各種老年疾病關(guān)系密切、相互作用,不僅導(dǎo)致老年人軀體功能障礙,而且危害老年人心理健康[4]。重視對(duì)衰弱的早期識(shí)別和干預(yù),不僅可以緩解因衰弱帶來(lái)的照護(hù)需求,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),甚至能夠逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)。

亞太地區(qū)老年衰弱管理臨床實(shí)踐指南指出,包含阻力的體能訓(xùn)練對(duì)提高衰弱患者的身體力量和功能極為重要[5]。低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)重新活化與日常功能性活動(dòng)相關(guān)的肌肉,從而提高身體活動(dòng)能力,改善老年人的生活自理能力[6]。劉錦儀[7]、姚舜[8]將低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于帕金森患者,發(fā)現(xiàn)可以顯著改善其運(yùn)動(dòng)及平衡功能。付叢會(huì)[9]研究發(fā)現(xiàn)中低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)改善卒中慢性期患者的運(yùn)動(dòng)耐力及負(fù)性情緒有積極作用。由于國(guó)內(nèi)對(duì)老年衰弱的運(yùn)動(dòng)干預(yù)還處于起始階段,且將低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于衰弱方面的研究較少,臨床隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)較缺乏。因此,本研究觀察低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練對(duì)老年衰弱患者軀體功能和抑郁狀態(tài)的影響,以期為衰弱的老年人提供更加合適的運(yùn)動(dòng)方案,結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021年11月至2022年3月在我院接受治療的老年衰弱患者46例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65歲;Tilburg衰弱量表(TFI)評(píng)分≥5分;③能配合治療和評(píng)估,聽得懂簡(jiǎn)單指令;④愿意參加試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重認(rèn)知、視聽覺(jué)障礙,溝通困難的患者;②生命體征不穩(wěn)定,嚴(yán)重內(nèi)臟疾病及惡性腫瘤患者;③有嚴(yán)重并發(fā)癥影響肢體功能,不能在幫助下轉(zhuǎn)移的患者。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),倫理審查批號(hào)為202104,所有受試者均簽署知情同意書。用隨機(jī)數(shù)字表法將46例患者分為對(duì)照組和研究組各23例。采集患者的年齡、性別、婚姻狀況、身高、體重、共病數(shù)等一般資料,兩組比較各因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1,組間具有可比性。

表1 兩組治療前一般資料對(duì)比

1.2 衰弱判定標(biāo)準(zhǔn)

Tilburg量表包含生理、心理及社會(huì)3個(gè)維度,共15個(gè)條目。其中生理維度含8個(gè)條目:身體健康、無(wú)故的體重下降、行走困難、平衡能力差、視力差、聽力差、雙手無(wú)力、疲勞感;心理維度含4個(gè)條目:記憶力減退、抑郁癥狀、焦慮情緒、應(yīng)對(duì)能力下降;社會(huì)維度共3個(gè)條目:獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系缺乏、社會(huì)支持減少。量表各條目采用二分類計(jì)分法,每個(gè)條目存在計(jì)1分,不存在計(jì)0分,總分為0～15分,分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越重,Tilburg評(píng)分≥5分即判定為衰弱[10]。

1.3 研究方法

所有患者均接受常規(guī)藥物治療、護(hù)理及傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)接受低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練。

1.3.1 傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練

在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行除抗阻訓(xùn)練之外的平衡訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等,總時(shí)間30分鐘,每天1次,每周5天,持續(xù)12周。

1.3.2 低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練

采用帕維爾康復(fù)運(yùn)動(dòng)器械(日本酒井醫(yī)療公司)進(jìn)行,訓(xùn)練時(shí)需保證有1名經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的康復(fù)治療師的正確指導(dǎo)。訓(xùn)練負(fù)荷參考Borg主觀體力感覺(jué)等級(jí)表(rate of perceived exertion,RPE),選擇10～12等級(jí)為“輕松”的輕負(fù)荷,隨著患者功能的提高可分階段增加負(fù)荷,原則上總體負(fù)荷訓(xùn)練強(qiáng)度控制在30%～50%一次重復(fù)最大重量(one repetition maximum,1RM)?？梢葬槍?duì)患者功能活動(dòng)薄弱處進(jìn)行組合,總時(shí)間30分鐘,每天1次,每周5天,持續(xù)12周。訓(xùn)練流程為:①先對(duì)患者進(jìn)行詢問(wèn),確認(rèn)身體狀況是否發(fā)生變化;②監(jiān)督或輔助患者進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng),避免運(yùn)動(dòng)損傷;③進(jìn)行低負(fù)荷抗組訓(xùn)練;④監(jiān)督或者輔助患者進(jìn)行整理運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練內(nèi)容包含6組動(dòng)作:①水平腿部推蹬,屈膝半躺位進(jìn)行腿部伸展和屈曲動(dòng)作;②腿部屈伸,坐位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲動(dòng)作;③臀部外展內(nèi)收,坐位進(jìn)行下肢外展和內(nèi)收動(dòng)作;④身體屈伸,坐位進(jìn)行軀干彎曲和伸展動(dòng)作;⑤胸部推舉,坐位進(jìn)行上肢肩關(guān)節(jié)彎曲、肩胛水平外展、肘關(guān)節(jié)伸展動(dòng)作;⑥坐姿劃船,坐位進(jìn)行上肢肩胛骨內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)伸展、肘關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用盲法由統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)治療師在同一室內(nèi)環(huán)境下完成評(píng)定。

1.4.1 軀體功能評(píng)估

① 簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估(short physical performance battery,SPPB)[11],量表包含平衡試驗(yàn)、4米定時(shí)行走試驗(yàn)、5次起坐試驗(yàn)三項(xiàng)內(nèi)容,3項(xiàng)測(cè)試評(píng)分均為0～4分,SPPB總分為0～12分?？偡钟?個(gè)等級(jí),0～6分為活動(dòng)能力差,7～9分為活動(dòng)能力中等,10～12分為活動(dòng)能力好。得分≤8分表示身體活動(dòng)能力低下。②改良Barthel指數(shù)(modified barthel index,MBI)[12],量表有10個(gè)條目,評(píng)分分值分為5個(gè)等級(jí),不同的級(jí)別代表了不同程度的獨(dú)立能力水平,最高是5級(jí)最低是1級(jí)。0～20分為極重度功能障礙;20～40分為重度功能障礙;40～60分為中度功能障礙;60～99分為輕度功能障礙;100分為無(wú)功能障礙。得分≥60表示生活基本能夠自理。

1.4.2 抑郁評(píng)估

采用簡(jiǎn)版老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)-15[13],量表有15個(gè)條目。0～4分正常,5～8分輕度抑郁,9～11分中度抑郁,12～15分重度抑郁。得分≥5分表示處于抑郁狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練改善衰弱老年患者的軀體功能

治療前兩組患者簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估(SPPB)評(píng)分和改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組的SPPB和MBI評(píng)分均較之前升高(P<0.05)。研究組SPPB和MBI評(píng)分的升高較對(duì)照組更為顯著,SPPB變化:(2.47±0.73)對(duì)比(1.04±0.36);BMI變化:(8.73±4.28)對(duì)比(2.91±1.20),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療后研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組[(8.08±1.23)對(duì)比(6.86±1.45)和(72.86±6.73)對(duì)比(67.27±7.46)],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004和P=0.010),見表2、表3和表5。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練能有效改善衰弱老年患者的軀體功能。

表2 兩組治療前后SPPB比較 單位:分

表3 兩組治療前后MBI比較

2.2 低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練改善衰弱老年患者的抑郁狀態(tài)

治療前兩組患者簡(jiǎn)版老年抑郁量表(GDS-15)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)治療兩組GDS-15評(píng)分均較之前降低(P<0.05),而研究組較對(duì)照組評(píng)分下降更為顯著[(-3.04±0.97)對(duì)比(-1.21±0.67)],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),治療后研究組GDS-15評(píng)分明顯低于對(duì)照組[(4.78±0.99)對(duì)比(6.69±1.10)],差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表4和表5。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明研究組的治療方案對(duì)抑郁的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組治療前后GDS-15比較 單位:分

表5 兩組治療后SPPB、MBI、GDS-15變化值的差異比較

3.討論

軀體衰弱是老年衰弱的重要組成部分,主要表現(xiàn)為肌肉力量和質(zhì)量的衰減,生理機(jī)制主要有代謝、細(xì)胞、血管、炎癥等方面的改變,而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)改善機(jī)體代謝和炎癥狀態(tài)等有效改善軀體衰弱[14]。相關(guān)研究表明[15,16],抗阻運(yùn)動(dòng)不僅能通過(guò)激活線粒體自噬、抑制細(xì)胞凋亡等分子機(jī)制延緩衰老性肌萎縮,并且可以提高肌纖維蛋白質(zhì)含量,減少肌纖維空泡面積,從而維持肌肉質(zhì)量以延遲肌少癥的出現(xiàn)。潘玉賢[17]研究報(bào)道12周低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)可改善社區(qū)老年人的肌肉力量及運(yùn)動(dòng)能力。簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估是美國(guó)國(guó)家老齡研究院開發(fā)的一種身體功能評(píng)價(jià)工具,目前已廣泛應(yīng)用于研究和臨床,包含站立測(cè)試、行走測(cè)試和坐立測(cè)試3項(xiàng),常用來(lái)評(píng)估老年人的軀體運(yùn)動(dòng)能力、虛弱程度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等[18]。研究結(jié)果顯示,治療后研究組的SPPB評(píng)分顯著高于對(duì)照組,證明低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練能夠改善衰弱老年人下肢肌群的力量和質(zhì)量,提高平衡、協(xié)調(diào)、步行等身體活動(dòng)能力,這與夏汶[19]、劉淑芬[20]的研究結(jié)果一致。研究采用的抗阻訓(xùn)練方式采用基于老化而開發(fā)的帕維爾康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng),它不以強(qiáng)化肌力為目的,強(qiáng)調(diào)輕負(fù)荷、有節(jié)律,針對(duì)維持身體穩(wěn)定協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)肌肉進(jìn)行訓(xùn)練,注重動(dòng)作的正確方式和節(jié)奏,旨在恢復(fù)虛弱身體的活動(dòng)能力[21]。訓(xùn)練強(qiáng)度為低負(fù)荷,且能有效避免訓(xùn)練過(guò)程中肌肉拉傷、心腦血管意外等不良事件的發(fā)生。

日常生活自理能力(ADL)關(guān)系個(gè)人基本生活需求,是反映老年人健康狀況的重要指標(biāo),長(zhǎng)期入住護(hù)理院的老年人由于發(fā)生衰弱往往伴隨不同程度的ADL喪失。改良巴氏指數(shù)是在巴氏指數(shù)的基礎(chǔ)上改良而來(lái),其范圍限定和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更加具體,有良好的信度和效度,是世界公認(rèn)最常用的ADL量表[22]。研究顯示治療后研究組的MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組,證明低負(fù)荷抗阻運(yùn)動(dòng)能夠改善老年衰弱患者的日常生活自理能力,提高生活質(zhì)量。本研究采用的低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練包含了2種上肢運(yùn)動(dòng),1種軀干運(yùn)動(dòng),3種下肢運(yùn)動(dòng),基本涵蓋了日常生活功能性動(dòng)作涉及的主要肌群。對(duì)這些重要肌群的訓(xùn)練,使得受試者的抓、拉、推、走、支撐等身體運(yùn)動(dòng)技能得到恢復(fù),力量、耐力、速度、靈敏和柔韌性等身體綜合素質(zhì)得到改善[23],因而與之密切相關(guān)的吃飯、轉(zhuǎn)移、步行等日常生活自理能力得到提高。許雪琛[24]用八段錦聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng),發(fā)現(xiàn)可以改善老年肌少癥患者的肌力并提高日常生活自理能力,本文研究結(jié)果與之相符。

抑郁是住院老年人常見的一種情緒問(wèn)題。研究顯示中國(guó)老年住院患者抑郁發(fā)病率為26.0%,而住院老年衰弱患者并存抑郁的風(fēng)險(xiǎn)性更高,抑郁的發(fā)生率甚至超過(guò)了50%[25～27]。體能下降、功能減退、疼痛不適、缺乏社會(huì)支持、依賴照護(hù)等成為誘發(fā)住院老年衰弱患者抑郁的關(guān)鍵因素。本文研究顯示治療后研究組的GDS-15評(píng)分顯著高于對(duì)照組,證明低負(fù)荷抗阻運(yùn)動(dòng)能夠改善老年衰弱患者的抑郁情緒。根據(jù)老年運(yùn)動(dòng)處方的個(gè)性化原則,研究采用的訓(xùn)練強(qiáng)度在衰弱老年的能力范圍內(nèi),提高了依從性。訓(xùn)練過(guò)程采用任務(wù)導(dǎo)向性模式,提供可視化界面和聲音提示,可提高趣味性并降低疲勞感。通過(guò)體力和動(dòng)作的改善,衰弱老年人的精神壓力和抑郁情緒得到了緩解。研究證明運(yùn)動(dòng)是改善抑郁的重要手段,在療效上與心理輔導(dǎo)和藥物治療相當(dāng)[28]。RPE在輕松范圍的運(yùn)動(dòng)可以釋放血清素、去甲腎上腺素、多巴胺等有益化學(xué)物質(zhì),對(duì)負(fù)性情緒有幫助。陳梅[29]研究表明低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)緩解長(zhǎng)期住院老年人的抑郁狀態(tài)有積極意義,本文研究結(jié)果與之吻合。

綜上所述,低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練能夠有效改善老年衰弱患者的身體活動(dòng)能力、生活自理能力,且能緩解抑郁情緒。低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練滿足安全性、科學(xué)性、有效性、個(gè)性化等特點(diǎn),且受試者依從性好,值得在養(yǎng)老院、護(hù)理醫(yī)院、老年康復(fù)中心等機(jī)構(gòu)推廣使用。本研究樣本量小、受試者來(lái)自同一個(gè)中心、干預(yù)時(shí)間短,可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響,后續(xù)可繼續(xù)開展大樣本、多中心的研究,并增加隨訪,以探究低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練對(duì)于老年患者其他方面疾病或功能障礙的改善效果。