負(fù)壓傷口治療聯(lián)合皮瓣移植治療壓力性潰瘍的臨床研究

李建武

壓力性潰瘍是由于患者腦梗、外傷癱瘓、昏迷患者或慢性消耗性疾病因久臥皮膚軟組織出現(xiàn)潰爛而導(dǎo)致的。對于Ⅲ～Ⅳ度壓力性潰瘍,通過植皮手術(shù)治療失敗率較高,需經(jīng)多次手術(shù)后緩慢恢復(fù)才能治愈[1]。負(fù)壓傷口治療技術(shù)是通過創(chuàng)面敷料、薄膜密封,利用負(fù)壓泵-50kPa～-80kPa、連續(xù)和規(guī)律間斷地吸引,是一種處理創(chuàng)面的有效重要技術(shù),已被臨床廣泛應(yīng)用。為進(jìn)一步探討該技術(shù)對壓力性潰瘍的治療機(jī)制,本研究將臨沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的90例患者作為研究對象,觀察其療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年1月至2022年1月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的90例Ⅲ～Ⅳ度壓力性潰瘍患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)表法分組為治療組和對照組,每組45例。治療組男性29例,女性16例;年齡50～89歲,平均年齡(70.5±4.2)歲;病程為3～6個(gè)月,平均(5.3±0.8)個(gè)月;創(chuàng)面面積:4.8×8cm至10.5×12.5cm;長期臥床原因:截癱30例,腦梗死10例,骨折5例;創(chuàng)面位置:骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)等處;壓瘡分期:Ⅲ期15例,Ⅳ期30例;基礎(chǔ)疾病:高血壓22例,糖尿病9例,高脂血癥5例。對照組中男性28例,女性17例;年齡52～87歲,平均年齡(71.4±4.9)歲;病程為3～6個(gè)月,平均(5.1±0.6)個(gè)月;創(chuàng)面面積:4.5×7.5cm至9×13cm;長期臥床原因:截癱31例,腦梗死8例,骨折6例;創(chuàng)面位置:同治療組;分期:Ⅲ期17例,Ⅳ期28例;基礎(chǔ)疾病:高血壓21例,糖尿病8例,高脂血癥4例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 入院前患者有長期臥床史,病程>3個(gè)月;②符合壓力性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)治療后未見明顯效果,能接受皮瓣移植手術(shù)者;③潰瘍創(chuàng)面深達(dá)深筋膜或骨;④可伴有骨髓炎及壞死性筋膜炎。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①潰瘍惡變或癌性潰瘍;②伴有嚴(yán)重糖尿病或高血壓患者;③不配合治療者(例如不能按時(shí)翻身)。

1.2.3 本研究經(jīng)患者知情同意并獲得臨沂市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號:20230060)。

1.3 方法

對照組行皮瓣移植術(shù)治療,控制感染,清潔創(chuàng)面,改善患者身體的不良狀態(tài)。清除壞死筋膜及周圍壞死組織,消滅潛行性無效腔,排除深部積膿及分泌物,及時(shí)用大量0.9%NaCl溶液、2%H2O2溶液反復(fù)沖洗、清創(chuàng),然后再依次用碘伏、0.9%NaCl溶液和復(fù)合溶葡萄球菌酶消毒劑沖洗創(chuàng)面。根據(jù)清創(chuàng)后局部軟組織缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣,標(biāo)注所要切取的皮瓣范圍,根據(jù)就近取材原則修復(fù)潰瘍創(chuàng)面,所取皮瓣寬度一般不超過8cm,供區(qū)可直接拉攏縫合[3]。術(shù)后需要做好常規(guī)抗炎防感染、改善微循環(huán)、加強(qiáng)營養(yǎng)治療等處理。

治療組采用負(fù)壓傷口治療技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)壓力性潰瘍。清除壞死筋膜及其周圍壞死組織,消滅潛行性無效腔,排除創(chuàng)面深部積膿及分泌物,及時(shí)用大量0.9%NaCl溶液、2%H2O2溶液反復(fù)沖洗、清創(chuàng),然后再依次用碘伏、0.9%NaCl溶液和復(fù)合溶葡萄球菌酶消毒劑沖洗創(chuàng)面。應(yīng)用負(fù)壓傷口治療技術(shù),使創(chuàng)面更可靠,組織進(jìn)一步出現(xiàn)生機(jī)。負(fù)壓泵設(shè)置-50kPa至-80kPa范圍內(nèi),間斷模式,待3～5天后,拆除負(fù)壓敷料,創(chuàng)面新鮮肉芽形成,創(chuàng)緣上皮明顯向中心爬長,創(chuàng)面收斂縮小。此時(shí)可以行皮瓣移植手術(shù),具體手術(shù)操作及術(shù)后用藥同對照組,10天后拆除縫線。

1.4 觀察指標(biāo)

① 比較兩組皮瓣壞死率、切口裂開率和切口感染率。正常狀態(tài):膚白色;皮瓣壞死:黑色且切割時(shí)未伴有新鮮血液。②比較兩組創(chuàng)面引流量、住院時(shí)間和愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組皮瓣壞死率、切口裂開率和切口感染率比較

對于皮瓣壞死率、切口裂開率和切口感染率,對照組顯著高于治療組(20%>2.2%,24.4%>2.2%,13.3%>0),并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組皮瓣壞死率、切口裂開率與切口感染率比較 單位:例(%)

2.2 兩組創(chuàng)面引流量、住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

觀察組創(chuàng)面引流量明顯遠(yuǎn)超對照組,對照組的住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比觀察組顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組創(chuàng)面引流量、住院時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.3 治療組典型病例

患者60歲,男性,入院時(shí)創(chuàng)面情況見圖1;入院5天后清創(chuàng),去除創(chuàng)面壞死組織,行負(fù)壓傷口治療:創(chuàng)面情況見圖2;負(fù)壓傷口治療后5天,拆除負(fù)壓敷料,肉芽新鮮,見圖3和圖4;行皮瓣移植術(shù),術(shù)中皮瓣形成,情況見圖5、圖6和圖7;皮瓣移植后情況見圖8;10天后拆除縫線,創(chuàng)面修復(fù)良好,出院時(shí)創(chuàng)面情況見圖9、圖10。

圖1 住院時(shí)

圖2 NPWT治療

圖3 術(shù)前

圖4 術(shù)前

圖6 皮瓣形成

圖7 皮瓣形成

圖8 移植后

圖9 出院時(shí)

圖10 出院時(shí)

3.討論

壓力性潰瘍的形成機(jī)制尚不完全清晰,但大部分專家認(rèn)為可能與局部持續(xù)受壓時(shí)間、肌肉僵硬、感染、水腫、去神經(jīng)化、環(huán)境潮濕和機(jī)體營養(yǎng)不良等因素相關(guān)[4]。壓力性潰瘍多發(fā)于身體軟組織較少的部位,例如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)等,因受到長期持續(xù)性的壓力,導(dǎo)致受壓部位的血液循環(huán)障礙,進(jìn)而發(fā)生組織缺血和缺氧,甚至壞死[5]。皮片移植術(shù)治療骶尾部壓力性潰瘍因皮片不耐磨,極易復(fù)發(fā)[6,7]。皮瓣移植術(shù)將正常皮瓣移植到組織缺損處覆蓋創(chuàng)面,皮瓣主要由帶血液供應(yīng)的皮膚、皮下組織及肌肉等組成,皮瓣移植后皮瓣血管可與受區(qū)血管建立血液循環(huán),修復(fù)創(chuàng)面[8],但術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)傷口縫合后張力大、血液供應(yīng)不足等問題[9,10]。負(fù)壓傷口治療技術(shù)可促進(jìn)縫合后傷口愈合[11]。負(fù)壓敷料由泡沫材料、半透性生物貼膜、負(fù)壓吸引裝置以及連接管組成。其作用機(jī)制主要有:①創(chuàng)面產(chǎn)生吸力促進(jìn)炎性組織快速消腫;②增加創(chuàng)面血流灌注;③防止交叉感染;④刺激細(xì)胞產(chǎn)生增殖現(xiàn)象;⑤促進(jìn)多種細(xì)胞因子和酶類基因表達(dá)[12]。本研究結(jié)果顯示,負(fù)壓傷口治療技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)壓力性潰瘍相對于單一的行皮瓣移植術(shù)治療效果顯著,減少切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合,縮短患者住院時(shí)間。同時(shí),負(fù)壓傷口治療技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)壓力性潰瘍相對于對照組創(chuàng)面引流量增加,皮瓣壞死率和切口裂開率顯著降低。因縫合過程中存在張力及術(shù)后不同程度腫脹影響皮瓣血循環(huán),當(dāng)皮瓣血循環(huán)不能代償時(shí)導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端壞死,縫合張力高使皮瓣容易裂開[13]。負(fù)壓傷口治療技術(shù)可促進(jìn)皮瓣與受區(qū)組織貼合,改善組織細(xì)胞的狀態(tài),促進(jìn)炎性組織消腫,增加創(chuàng)面血流灌注,刺激細(xì)胞增殖,從而提高皮瓣存活率和創(chuàng)面愈合質(zhì)量。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示,負(fù)壓傷口治療技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)壓力性潰瘍可提高創(chuàng)面引流量,并且促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合、降低皮瓣壞死率、切口裂開率和切口感染率,提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量,讓患者住院時(shí)間縮短,加快出院。負(fù)壓傷口治療技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)骶尾部壓力性潰瘍創(chuàng)面效果優(yōu)于單純皮瓣移植術(shù)修復(fù)效果,值得臨床推廣應(yīng)用。