預(yù)保溫聯(lián)合主動(dòng)保溫措施對(duì)老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的臨床觀察

李林紋 吳銘辛 尚 游

老年人直腸癌根治術(shù)比較理想的治療方式是腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡的應(yīng)用有利于手術(shù)創(chuàng)面的減少,手術(shù)時(shí)間的縮短及術(shù)后傷口的愈合[1]?；颊咝g(shù)中由于麻醉因素、環(huán)境因素、手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致圍手術(shù)期核心體溫降低,發(fā)生術(shù)后低體溫(鼻咽溫低于36℃)[2]。因?yàn)閲g(shù)期低體溫會(huì)導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、蘇醒延遲、水電解紊亂,影響術(shù)后恢復(fù),所以要減少并發(fā)癥,提高患者的熱舒適度,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),維持正常的圍術(shù)期體溫是必不可少的[3]。本文探討預(yù)保溫聯(lián)合主動(dòng)保溫措施對(duì)老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后恢復(fù)的臨床觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021年6月至2022年9月我院80例全身麻醉下進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象,其中男性46例,女性34例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡65～80歲的患者,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且符合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)指征;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)是Ⅱ級(jí);③患者體溫術(shù)前正常,鼻咽部無相關(guān)不適及疾病;④手術(shù)時(shí)間大于2小時(shí)且小于5小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者患有嚴(yán)重的糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病;②甲狀腺功能異常,術(shù)前體溫異常者或有免疫功能疾病者;③術(shù)前有嚴(yán)重的低蛋白血癥、凝血功能障礙;術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的80例患者隨機(jī)分成正常保溫組和預(yù)保溫組兩組,每組40例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理批號(hào):KYLL202373,所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 保溫方法

提前至少45分鐘將患者接入預(yù)麻間,進(jìn)行中心靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺置管等麻醉誘導(dǎo)前工作。預(yù)麻間及手術(shù)間內(nèi)溫度均設(shè)置為23～24℃,濕度均為50%～60%。正常保溫組患者進(jìn)入預(yù)麻間及手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)前由普通棉被包裹保溫,給予常溫液體輸入,至少保溫30分鐘。預(yù)保溫組患者用Bair Hugger(3M公司)暖風(fēng)機(jī)配合一次性充氣加溫毯,溫度設(shè)置為43℃,風(fēng)速調(diào)至快速擋保溫30分鐘,麻醉誘導(dǎo)后至拔管兩組都采用加溫充氣毯進(jìn)行保溫,溫度設(shè)置為43℃。兩組術(shù)中均用輸液加溫儀對(duì)所輸注液體進(jìn)行加溫,溫度設(shè)為38℃。術(shù)中沖洗液均為37℃。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)和維持

麻醉誘導(dǎo)均給予舒芬太尼0.3～0.5μg/kg,依托咪酯 0.2～0.4mg/kg,氟比洛芬酯50mg,地塞米松10mg,苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg,充分給氧去氮后插入合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持使用七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼。瑞芬太尼1mg配置成20ml,術(shù)中維持0.12ml/(kg·h),術(shù)中追加肌松維持劑量為0.03mg/kg,半小時(shí)左右追加1次。術(shù)中氧流量2L/min,手術(shù)結(jié)束前1小時(shí)關(guān)閉吸入麻醉藥改為異丙酚4～10mg/(kg·h)泵注。在縫皮時(shí)停用異丙酚和瑞芬太尼,術(shù)畢清理口腔分泌物,出現(xiàn)自主呼吸時(shí)常規(guī)給予阿托品0.02mg/kg和新斯的明0.02～0.07mg/kg拮抗肌松藥殘余。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥鹽酸羥考酮注射液5～10mg。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄患者的一般資料:性別、年齡、體重、輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間等。(2)觀察兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)既進(jìn)入預(yù)麻室時(shí)(T0)、預(yù)保溫30分鐘(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、手術(shù)開始后60分鐘(T3)、手術(shù)開始120分鐘(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、出麻醉恢復(fù)室時(shí)(T6)的鼻咽溫度,將鼻咽傳感器涂抹麻醉凝膠插入鼻咽進(jìn)行測(cè)量,深度為鼻翼內(nèi)測(cè)至耳垂之間的距離。(3)觀察兩組患者的預(yù)麻間熱舒適度,拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間,麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間,術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)及低體溫的發(fā)生情況,術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)質(zhì)量表(QoR-40)評(píng)分。熱舒適度的評(píng)估采用Perl的方式,0代表最差,10代表最優(yōu)[4]。麻醉恢復(fù)室的出室標(biāo)準(zhǔn):①肌力恢復(fù),能活動(dòng)四肢與抬頭;②能正常呼吸與咳嗽;③循環(huán)穩(wěn)定,神志清楚;④呼吸空氣經(jīng)皮血氧飽和度>92%[5]。寒戰(zhàn)的評(píng)估根據(jù)常用的4級(jí)評(píng)估量表0～3級(jí)進(jìn)行評(píng)估[6]。QoR-40評(píng)分有5個(gè)方面包括身體舒適度、情感狀態(tài)、心理支持、自理能力及疼痛,總分值為200分,得分越高表示恢復(fù)越好[7]。低體溫是鼻咽溫度<36℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、沖洗量和輸液量上具有可比性(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

2.2 兩組鼻咽溫度比較

兩組患者在入預(yù)麻間時(shí)的鼻咽溫度(T0)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)保溫組的預(yù)保溫30分鐘(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、手術(shù)開始后60分鐘(T3)、手術(shù)開始120分鐘(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、出麻醉恢復(fù)室時(shí)(T6)的鼻咽溫度均高于正常保溫組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)溫度的變化對(duì)比

2.3 兩組其他觀察指標(biāo)比較

預(yù)保溫組的拔管所需時(shí)間、麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間、術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)及低體溫的發(fā)生率均低于正常保溫組。預(yù)麻間熱舒適度和麻醉恢復(fù)室熱舒適度對(duì)比及術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)質(zhì)量表(QoR-40)的評(píng)分預(yù)保溫組均高于正常保溫組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4和表5。

表3 兩組患者術(shù)前熱舒適度、拔管時(shí)間及麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間對(duì)比

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)對(duì)比 單位:例(%)

表5 兩組患者術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)質(zhì)量表(QoR-40)評(píng)分對(duì)比

3.討論

人體的核心體溫一般維持在37℃左右。老年直腸癌患者由于自身免疫力低,對(duì)低體溫的耐受差,還受手術(shù)室環(huán)境溫度、手術(shù)部位暴露、術(shù)中沖洗液和輸注液體及手術(shù)時(shí)間長短的影響導(dǎo)致核心體溫下降。核心體溫低于36℃稱為圍術(shù)期低體溫[8]。圍術(shù)期低體溫會(huì)導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng),比如發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)增加,影響麻醉藥物的代謝進(jìn)而影響術(shù)后患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間,術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生率增加和熱舒適度的評(píng)價(jià)降低,進(jìn)而使麻醉術(shù)后監(jiān)護(hù)麻醉恢復(fù)室的滯留時(shí)間延長、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長和住院時(shí)間的延長[9～11]

體溫保護(hù)有很多種方法,例如藥物保溫、增加環(huán)境溫度、被動(dòng)保溫、主動(dòng)保溫等。主動(dòng)保溫是多種保溫措施中效果比較突出的一種方式。根據(jù)相關(guān)研究,不同年齡的患者對(duì)應(yīng)不同溫度的充氣加溫毯,體溫保護(hù)的效果是不同的。根據(jù)Xu等的研究[12],老年人設(shè)置溫度為43℃時(shí)患者的體溫比較平穩(wěn),術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率較低,恢復(fù)更好,為最優(yōu)。預(yù)保溫是患者在手術(shù)開始之前,在進(jìn)入預(yù)麻室進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備時(shí)的這段時(shí)間保溫,可以減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率,減少熱量的丟失,減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。預(yù)保溫的時(shí)間長短到目前并沒有確切標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)有關(guān)研究[13],時(shí)間為15分鐘～2小時(shí)不等,但一般推薦的平均時(shí)間為30分鐘左右,至少為10分鐘,可以有效防止圍術(shù)期低體溫。本文選擇術(shù)前預(yù)保溫組預(yù)保溫時(shí)間至少為30分鐘,充氣毯加溫,溫度設(shè)置為43℃,術(shù)中兩組患者均用空氣加溫毯聯(lián)合液體保溫,可以看出預(yù)保溫組患者術(shù)中體溫較穩(wěn)定,有效降低患者IPH的發(fā)生率,減少術(shù)后寒戰(zhàn)及躁動(dòng)的發(fā)生。本研究樣本量較少,還需大量樣本臨床實(shí)踐應(yīng)用驗(yàn)證本文的體溫保護(hù)策略。

綜上所述,充氣加溫毯預(yù)保溫聯(lián)合術(shù)中充氣加溫毯和液體保溫,可以維持老年人腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的核心體溫,減少術(shù)后低體溫及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率,提高熱舒適度,保障患者的安全,加快患者的術(shù)后恢復(fù)。因此預(yù)保溫聯(lián)合主動(dòng)保溫等多種保溫措施可以為患者提供體溫保護(hù),維持核心體溫的穩(wěn)定。