肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)療效的Meta分析

曾雯姝 魯蘭莫 肖煌怡 王 峻

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)多適用于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的重建性治療,許多研究[1～3]證實了其在緩解患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能中的長期療效。由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大,且接受該手術(shù)的患者大部分年齡較高,故術(shù)后早期患者常伴有疼痛、關(guān)節(jié)活動度差、關(guān)節(jié)腫脹等不良反應(yīng)。這些癥狀如長期得不到改善可能會減緩術(shù)后康復(fù)的進程,甚至造成關(guān)節(jié)黏連、僵硬[4]。因此,采取有效的措施處理全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的不良反應(yīng),變得尤為重要。肌內(nèi)效貼(kinesio taping,KT)是由日本加瀨建造(Kenso Kase)博士在20世紀(jì)70年代發(fā)明的。與普通貼布相比,肌內(nèi)效貼布不僅彈性和人體皮膚高度相似[5],而且透氣性和防水性也較一般貼布強,可以持續(xù)佩戴數(shù)天[6]。有研究表明,患肢部位使用肌內(nèi)效貼可通過促進皮下淋巴及血液循環(huán),減輕炎癥和疼痛;通過固定損傷的軟組織,使之免受牽拉傷害;通過對膝關(guān)節(jié)周圍皮膚的壓力與拉力刺激來增加局部感覺輸入,改善本體感覺;通過調(diào)整筋膜組織改善關(guān)節(jié)間隙來增加關(guān)節(jié)活動度[7～10]。雖然已有許多研究者把肌內(nèi)效貼應(yīng)用于對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者,但是研究結(jié)果并不一致,尚未能明確其治療效果。因此,本研究采用Meta分析的方法對國內(nèi)外隨機對照試驗(RCT)進行系統(tǒng)研究,探討肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)的影響,以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 文獻入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于肌內(nèi)效貼治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者的隨機對照試驗。②干預(yù)措施:治療組給予肌內(nèi)效貼治療(貼扎方式、持續(xù)時間和療程不限),對照組接受除肌內(nèi)效貼以外的常規(guī)治療。③研究對象:接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,單雙側(cè),年齡、性別、種族不限。④結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為疼痛強度[采用視覺模擬量表(VAS)或數(shù)字疼痛分級量表(NPRS)評定]、腫脹程度[通用測量下肢周徑獲取]、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度[采用ROM或測角儀獲取]。次要結(jié)局指標(biāo)為股四頭肌收縮肌力、膝關(guān)節(jié)功能[采用膝關(guān)節(jié)評分(KSS)、(HSS)測定]。⑤語種:中、英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 無法獲取全文的文獻;②重復(fù)發(fā)表的文獻;③相關(guān)數(shù)據(jù)不完整或無法使用的文獻。④原始文獻類型為綜述、個案報告、會議摘要等。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。收集從建庫至2023年2月發(fā)表的RCT文獻。檢索方式:主題詞與自由詞相結(jié)合,并根據(jù)每個數(shù)據(jù)庫不同的特點進行相應(yīng)的調(diào)整。

以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,英文檢索策略為:

#1 athletic tape*OR orthotic tape*OR kinesio taping*

#2 Total knee replacement*OR Arthroplasties Replacement Knee*OR Arthroplasty Total Knee*OR Unicompartmental Knee Arthroplasty*

#3 #1 AND #2

以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為例,中文檢索策略為:

#1“肌內(nèi)效貼”O(jiān)R“功能型貼扎布”O(jiān)R“肌內(nèi)效膠布貼扎術(shù)”

#2“全膝關(guān)節(jié)置換”O(jiān)R“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”

#3 #1 AND #2

1.2.2 文獻篩選與提取

由2名研究人員根據(jù)文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選和資料提取,文獻篩選中若遇異議則增加第3名研究人員,并由3人協(xié)商決定是否納入。文獻篩選時首先閱讀文題,在排除明顯不相關(guān)的文獻后,進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。對確認納入的文獻進行數(shù)據(jù)提取,提取內(nèi)容為:①納入研究的基本特征;②研究對象的基線特征;③干預(yù)措施的具體細節(jié);④結(jié)局指標(biāo)及所測指標(biāo)數(shù)據(jù)。缺乏的信息盡量通過電子郵件或電話與文獻作者聯(lián)系,以獲取相關(guān)信息。

1.3 文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員根據(jù)Cochrance協(xié)作網(wǎng)推薦的Cochrance系統(tǒng)評價手冊5.1.0版偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)[11]獨立對納入的RCT進行質(zhì)量評價,評價的內(nèi)容包括以下幾個方面:①隨機序列的產(chǎn)生,②分配方案隱藏,③對患者與研究者實施盲法,④對研究結(jié)局測量者實施盲法,⑤結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性,⑥選擇性報告研究結(jié)果,⑦其他偏倚來源。如遇爭議可找第三方進行商議。每項指標(biāo)偏倚風(fēng)險程度分為低風(fēng)險、高風(fēng)險和不清楚(文獻未提供足以進行分析的信息),若研究風(fēng)險評估均為低風(fēng)險,則該文獻質(zhì)量等級為A級;若部分研究風(fēng)險評估為低風(fēng)險,則該文獻質(zhì)量等級為B級;若研究偏倚風(fēng)險評價均為高風(fēng)險,則該文獻質(zhì)量等級為C級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.4軟件對納入文獻結(jié)局指標(biāo)進行Meta分析。連續(xù)性變量資料根據(jù)測量工具的相同與否選擇均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)外加95%置信區(qū)間(CI)進行描述。采用χ2檢驗確定各研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.1,I2<50%,則各研究間無明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,若P<0.1,I2>50%,則各研究間異質(zhì)性較大,應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,并進行亞組與敏感性分析尋找并確定異質(zhì)性來源。所有結(jié)果以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

經(jīng)初步檢索共獲得文獻128篇,剔除重復(fù)文獻,閱讀文獻題目、摘要及全文篩選后,最終納入9篇隨機對照試驗[12～19],包括6篇英文文獻[12～17]、3篇中文文獻[10,18,19]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

本次研究共納入9篇文獻,均為隨機對照試驗研究,共計604例患者,其中肌內(nèi)效貼組297例,對照組307例,納入研究的基本信息詳見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

納入的9個RCT文獻[10,12～19]均對患者的基線情況進行報道,6篇[12～14,16,18,19]報道了隨機序列的產(chǎn)生,3篇[12,14,16]報道了分配隱藏的方法,3篇[13,14,16]提及了盲法的使用方法,所有文獻研究結(jié)局數(shù)據(jù)均完整且未報道其他偏倚,根據(jù)Cochrane手冊的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),最終評定1篇研究質(zhì)量等級為A級,其余8篇研究均為B級,詳見表2、圖2。

圖2 納入研究的質(zhì)量評價

表2 納入研究質(zhì)量評估

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛

共7篇文獻[10,12～14,16～18]報道了肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者疼痛的影響,按照測評時間的不同將7篇文獻劃分亞組,分別進行Meta分析。其中6篇[10,12～14,16,17]文獻選擇在肌內(nèi)效貼干預(yù)后1周內(nèi)測評患者疼痛程度,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P<0.00001,I2=85%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示干預(yù)組疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.10,95% CI -1.75～-0.46,P=0.0007<0.05)。3篇[12,13,18]文獻在肌內(nèi)效貼干預(yù)后第1～2周

測評患者疼痛程度,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P<0.00001,I2=94%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.64,95% CI -2.93～-0.34,P=0.01<0.05)。

4篇[12,13,16,18]文獻在肌內(nèi)效貼干預(yù)2周后對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者疼痛程度進行了隨訪,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P=0.008,I2=75%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組膝關(guān)節(jié)疼痛程度與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.48,95% CI -0.96～0.01,P=0.05),詳見圖3。

圖3 肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者止痛效果的Meta分析森林圖

2.4.2 膝關(guān)節(jié)屈曲活動度

共8篇[10,12～18]報道了肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度的影響,按照測評時間的不同將8篇文獻劃分亞組,分別進行Meta分析。其中5篇[10,14～17]文獻選擇在肌內(nèi)效貼干預(yù)后第5天測評患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P=0.00001,I2=87%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示干預(yù)組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.84,95% CI 0.16～1.53,P=0.02<0.05)。4篇[12,13,16,18]文獻對進行肌內(nèi)效貼干預(yù)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度進行了隨訪,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P=0.0006,I2=83%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示干預(yù)組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.39,95% CI -0.22～0.93,P=0.22>0.05),詳見圖4。

圖4 肌內(nèi)效貼對改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度效果的Meta分析森林圖

2.4.3 腫脹程度

共5篇[10,12～14,18]報道了肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患肢消腫程度的影響,按照測評時間的不同將5篇文獻劃分亞組,分別進行Meta分析。其中4篇[10,12～14]文獻選擇在肌內(nèi)效貼干預(yù)后1周內(nèi)測評患肢大腿的腫脹度,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P<0.0001,I2=86%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組患肢腫脹程度低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.99,95% CI -1.82～-0.17,P=0.02<0.05)。3篇[12,13,18]文獻在干預(yù)1～2周內(nèi)測評患肢大腿腫脹度,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P=0.0010,I2=86%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示干預(yù)組患肢腫脹程度低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.84,95% CI -1.64～-0.06,P=0.04<0.05)。

肌內(nèi)效貼干預(yù)2周后,3篇[12,13,18]文獻對患肢大腿腫脹度進行了隨訪測評,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P=0.02,I2=75%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示干預(yù)組患肢大腿腫脹程度與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.37,95% CI -0.93～0.19,P=0.20>0.05),詳見圖5。

圖5 肌內(nèi)效貼對改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者消腫效果的Meta分析森林圖

2.4.4 膝關(guān)節(jié)功能

共3篇[16,18,19]文獻報道了肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P<0.0009,I2=86%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示干預(yù)組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.84,95% CI 0.14～1.53,P=0.02<0.05),詳見圖6。

2.4.5 股四頭肌肌力

共2篇[16,18]文獻報道了肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后股四頭肌肌力的影響,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:P<0.00001,I2=96%,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組股四頭肌肌力與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=1.07,95% CI 0.52～2.67,P=0.19>0.05),詳見圖7。

圖7 肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股四頭肌肌力影響的 Meta分析森林圖

2.5 敏感性與發(fā)表偏倚分析

對納入的9篇文獻進行敏感性分析,通過變換不同效應(yīng)模型進行分析。研究發(fā)現(xiàn)其結(jié)果無明顯改變,提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定,較為可信,詳見表3。由于本研究納入研究為9項,數(shù)量較少,故未制作漏斗圖來檢驗發(fā)表偏倚。

表3 敏感性分析結(jié)果[SMD(95%CI)]

3.討論

3.1 肌內(nèi)效貼早期能減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛

幾乎所有行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后都會經(jīng)歷嚴重的膝關(guān)節(jié)疼痛[20],在術(shù)后如不能盡早減輕患者疼痛程度將會延長康復(fù)進程,嚴重影響康復(fù)滿意度和總體療效,甚至還有可能發(fā)展為持續(xù)性的膝關(guān)節(jié)慢性疼痛[21,22],因此盡早減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者疼痛,有助于加快其的康復(fù)進程。本研究Meta分析結(jié)果顯示:與對照組相比,干預(yù)組在干預(yù)后1周內(nèi)、干預(yù)后1～2周內(nèi)止疼效果都優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其機制可能是肌內(nèi)效貼貼于人體皮膚會使其產(chǎn)生褶皺,使得皮膚中的機械傳感器受到刺激,從而減少皮膚下疼痛感受器的壓力,達到緩解疼痛的目的[23]。但也有研究[24]從筋膜鏈理論、神經(jīng)遞質(zhì)、心理作用等方面對其機制進行說明,故確切機制還待各研究者進一步研究。

3.2 肌內(nèi)效貼早期能改善全膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度

本研究Meta分析結(jié)果顯示:在干預(yù)第5天肌內(nèi)效貼組的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.84,95% CI 0.16～1.53,P=0.02<0.05),但在隨訪時干預(yù)組與對照組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),提示對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行肌內(nèi)效貼,可在早期改善其關(guān)節(jié)屈曲活動度,但長期效果不明顯。一項系統(tǒng)評價表明[25]全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度的增加與疼痛程度息息相關(guān)。有大部分患者術(shù)后都會出現(xiàn)中、重度疼痛[20],由于畏懼疼痛患者常會拒絕活動關(guān)節(jié),從而延緩關(guān)節(jié)屈曲活動度的恢復(fù),已有一些研究[10,12～14,16～18]證實了肌內(nèi)效貼對全膝關(guān)節(jié)術(shù)后患肢疼痛具有較好的影響,且肌內(nèi)效貼能促進貼扎部位淋巴、血液循環(huán),減輕軟組織腫脹,有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[18]。因此,建議全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期使用肌內(nèi)效貼。

3.3 肌內(nèi)效貼早期內(nèi)能減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者大腿腫脹

本研究Meta分析結(jié)果顯示:在干預(yù)后第1周內(nèi)、1～2周,肌內(nèi)效貼組的腫脹程度低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.99,95% CI -1.82～-0.17,P=0.02<0.05)(SMD=-0.84,95% CI -1.64～-0.06,P=0.04<0.05),但在干預(yù)2周后肌內(nèi)效貼組與對照組腫脹程度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),提示肌內(nèi)效貼應(yīng)用可在早期減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患側(cè)大腿腫脹,但長期效果不明顯。一項系統(tǒng)研究表明,肌內(nèi)效貼能緩解腫脹的機制為:肌內(nèi)效貼貼于人體皮膚能使皮膚和肌肉的間隙增大[26],從而促進深層淋巴及血液循環(huán)起到消腫的目的。但各研究關(guān)于肌內(nèi)效貼干預(yù)方式與時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),貼扎方案還不夠明確,因此對其貼扎方式有待進一步研究。

3.4 肌內(nèi)效貼能改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能

本研究納入的踝關(guān)節(jié)功能評分包括膝關(guān)節(jié)功能評分量表(KSS)、膝關(guān)節(jié)功能評分量表(HSS)等,這些量表包含了患肢活動度、疼痛、患肢肌力、功能等。本研究Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但其作用機理比較復(fù)雜,尚不完全清楚,目前主要認為是貼于患處的肌內(nèi)效貼通過加快局部淋巴及血液循環(huán),減輕了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者疼痛、腫脹程度,由于疼痛程度的降低,患者逐漸增加關(guān)節(jié)活動度,糾正關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài),從而加快膝關(guān)節(jié)功能[27]。但其確切機制目前尚不完全清楚,還待各研究者進一步研究。

3.5 局限性

本研究納入文獻較少,僅納入9篇文獻,樣本量較少可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性;部分文獻對是否實施分配隱藏、是否采用盲法等報道不明,可能存在一定主觀偏倚;各研究之間常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練未統(tǒng)一,可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;各研究之間肌內(nèi)效貼的貼扎部位、方式及時長不完全一致,可能會導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的產(chǎn)生;部分研究對各結(jié)局指標(biāo)測評時間不一致,故只能選擇臨近時間進行比較,可能會導(dǎo)致臨床異質(zhì)性;部分研究對于結(jié)局指標(biāo)的測量采用不同的測量工具,可能存在測量偏倚。

4.小結(jié)

本研究通過對9篇隨機對照試驗研究進行Meta分析,結(jié)果顯示肌內(nèi)效貼能在早期減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者患肢疼痛、腫脹程度,改善膝關(guān)節(jié)屈曲活動度,但長期效果不明顯,能改善膝關(guān)節(jié)功能。由于納入研究數(shù)量不多且質(zhì)量不高,上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量隨機對照試驗研究驗證,為肌內(nèi)效貼治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者提供更加可靠的循證依據(jù)。