改良25G細(xì)針旁正中入路腰麻對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉效果的影響

介明良 鄭麗賓 陳 磊

鄭州大橋醫(yī)院麻醉科,河南省鄭州市 450000

隨著生育政策的放開,我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年增加?，F(xiàn)多采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)方式對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛,其鎮(zhèn)痛效果在臨床得到廣泛認(rèn)可[1]。臨床傳統(tǒng)采用“針內(nèi)針”的方式行正中入路穿刺腰麻,具有穿刺成功率高、操作方便等優(yōu)勢(shì),但在長(zhǎng)期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),此種穿刺方式易發(fā)生組織、韌帶損傷,腦脊液漏出、術(shù)后腰痛、頭痛也有著較高的發(fā)生率[2]。張紅[3]在肛腸科手術(shù)患者中實(shí)施25G 細(xì)針穿刺行腰麻,結(jié)果表示麻醉效果和安全性均較佳。另有李娜等[4]對(duì)比旁入路和正中入路穿刺用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者腰麻的結(jié)果顯示,旁入路穿刺用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者腰麻的效果優(yōu)于正中入路穿刺?；诖?本研究將探討改良25G細(xì)針旁正中入路腰麻的麻醉效果及對(duì)孕婦術(shù)后并發(fā)癥的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選擇2019年1月—2021年1月于我院行剖宮產(chǎn)的82例產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象,按便利抽樣法分為A組(41例)與B組(41例)。其中A組年齡24～30歲,平均年齡(27.80±2.16)歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅱ級(jí)30例,Ⅲ級(jí)11例;體重指數(shù)(BMI)21～26kg/m2,平均BMI(24.04±1.16)kg/m2。其中B組年齡23～30歲,平均年齡(27.43±2.35)歲;ASA分級(jí):Ⅱ級(jí)25例,Ⅲ級(jí)16例;BMI 21～26kg/m2,平均BMI(24.30±1.25)kg/m2。兩組產(chǎn)婦的基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擬行腰麻的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦;(2)ASA分級(jí):Ⅱ～Ⅲ級(jí);(3)穿刺部位及鄰近組織無炎癥;(4)無脊柱狹窄史、椎間盤脫出史等;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)凝血功能障礙;(3)心肺功能障礙;(4)麻醉藥物過敏史;剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中穿刺失敗者;(2)手術(shù)過程中改變麻醉方式。

1.2 方法 均由統(tǒng)一麻醉和手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。兩組產(chǎn)婦常規(guī)術(shù)前禁食6h,禁飲2h,入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓等生命體征。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位,低頭弓腰抱膝以暴露后背脊柱。A組:實(shí)施傳統(tǒng)針內(nèi)針正中入路組腰麻,以L3～4間隙正中點(diǎn)為穿刺點(diǎn),先消毒鋪巾,行局部麻醉,再使用硬膜外正中垂直穿刺進(jìn)入硬膜外腔,采用25G的腰麻針進(jìn)行針內(nèi)穿刺。B組:實(shí)施改良25G細(xì)針旁正中入路腰麻,以L3～4間隙正中1.5～2cm為穿刺點(diǎn),先消毒鋪巾,行局部麻醉,在穿刺點(diǎn)采用25G腰麻針進(jìn)針3～4mm,與脊柱縱抽的垂線呈10°～15°,進(jìn)入硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔。待腦脊液回流通暢后,注入麻醉藥液(2～3ml 0.5%羅哌卡因),產(chǎn)婦改為平臥位,間隔5min測(cè)定1次麻醉平面。均觀察至產(chǎn)婦術(shù)后6d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)穿刺相關(guān)指標(biāo):記錄兩組的總穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、針尖接觸骨骼次數(shù)、一次穿刺成功率,使用便攜式超聲儀(探頭2～5MHz)涂抹耦合劑,測(cè)量穿刺深度,即在超聲視圖上測(cè)量的皮膚至黃韌帶或后復(fù)合體的距離。(2)血流動(dòng)力學(xué):于產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后(T1)、麻醉后30min(T2)采用無創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,BeneViewT8)收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度(SpO2)。(3)鎮(zhèn)痛效果[5]:Ⅰ級(jí):麻醉完善、無痛,肌松良好,手術(shù)良好進(jìn)行,心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定。Ⅱ級(jí):麻醉完善度不足,產(chǎn)婦有輕度疼痛的表現(xiàn),肌松欠佳,有內(nèi)臟牽引痛,需用鎮(zhèn)靜劑,血流動(dòng)力學(xué)有一定波動(dòng)。Ⅲ級(jí):麻醉不完善,疼痛明顯或肌松較差,產(chǎn)婦有躁動(dòng)呻吟,在輔助用麻醉藥物后有改善,勉強(qiáng)完成手術(shù)。Ⅳ級(jí):需要改變麻醉方法,才能完成手術(shù)。(4)阻滯情況:統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。(5)并發(fā)癥情況:統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦術(shù)后6d內(nèi)出現(xiàn)的尿潴留、心動(dòng)過速、低血壓、頭痛、腰痛并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 B組的總穿刺時(shí)間短于A組,穿刺次數(shù)、針尖接觸骨骼次數(shù)少于A組,穿刺深度小于A組(P<0.05),兩組的一次穿刺成功率無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組穿刺相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 T1、T2時(shí)刻,兩組的收縮壓、舒張壓、心率、SpO2對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 兩組的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異(z=0.658,P=0.511>0.05),見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組阻滯情況對(duì)比 兩組的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間無明顯差異(P<0.05),見表4。

表4 兩組阻滯情況對(duì)比

2.5 兩組并發(fā)癥對(duì)比 B組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組(χ2=4.556,P=0.033<0.05),見表5。

表5 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

行剖宮產(chǎn)者通常行腰麻手術(shù)鎮(zhèn)痛,其具有操作簡(jiǎn)單、阻滯效果好的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)針內(nèi)針正中入路穿刺腰麻的方式術(shù)后發(fā)生硬腦膜穿刺后頭痛的發(fā)生率最高,調(diào)查顯示其[6-7]發(fā)生率在16%～86%,主要是由于硬膜外的穿刺針相對(duì)較粗,針孔較大會(huì)導(dǎo)致腦脊液外漏過多,造成顱內(nèi)壓下降引起頭痛。在滿足手術(shù)的前提下,使用25G的穿刺針直接進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,可減少對(duì)韌帶阻滯的損傷;另外由于正中入路的穿刺路徑有發(fā)生偏移的風(fēng)險(xiǎn)[7],依據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu),從旁正中入路上穿刺經(jīng)過的韌帶組織更少,且穿刺時(shí)的超聲視野更好,這種改良25G細(xì)針旁正中入路腰麻方式或能在保證麻醉效果的同時(shí)減少并發(fā)癥。

本文結(jié)果顯示:B組的總穿刺時(shí)間短于A組,穿刺次數(shù)、針尖接觸骨骼次數(shù)少于A組,穿刺深度小于A組(P<0.05),兩組的一次穿刺成功率無顯著差異(P>0.05)。說明改良25G細(xì)針旁正中入路腰麻的穿刺時(shí)間更短,可減少穿刺次數(shù)和穿刺深度,且不會(huì)影響穿刺成功率。正中入路穿刺必經(jīng)致密的棘上韌帶和棘間韌帶,可增加穿刺次數(shù)和穿刺難度,影響穿刺成功率[8]。旁正中入路穿刺避開了棘突,穿刺時(shí)不受骨質(zhì)凸起和棘突傾斜度的影響,同時(shí)旁入路穿刺的椎間隙更寬,穿刺難度更低,可減少反復(fù)穿刺的情況;本文納入的產(chǎn)婦年齡均在30歲以下,無腰椎增生的情況,韌帶增生肥厚、鈣化發(fā)生率低,黃韌帶和椎間的韌帶均較疏松,有利于25G的細(xì)長(zhǎng)針體穿透,從而縮短穿刺時(shí)間,且不影響穿刺成功率。另外,25G腰麻針的直徑更小,可減少穿刺阻力和針尖損傷,使得操作者更易感覺、分辨是否突破硬脊膜,從而減少針尖接觸骨骼次數(shù)和穿刺深度。

頭痛的發(fā)生是因?yàn)槟X脊液外漏引起顱內(nèi)壓降低、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致,穿刺針可造成皮膚、皮下肌肉韌帶損傷,造成局部無菌性炎癥,易發(fā)生水腫,為造成腰麻術(shù)后并發(fā)癥的常見原因[9]。本文發(fā)現(xiàn)B組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組(P<0.05),說明改良25G細(xì)針旁正中入路腰麻引起剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的并發(fā)癥更少,安全性更高。因?yàn)?5G細(xì)針較常規(guī)穿刺針的直徑更小,可減少腦脊液外漏,繼而減少其引起的頭痛并發(fā)癥。25G細(xì)針無斜面切口,主要依靠針尖鈍性分離各層組織,對(duì)皮膚、韌帶的損傷更少;同時(shí)從正中入路旁3～4mm行入路穿刺,可避過棘上韌帶和部分棘間韌帶,不僅可提供更好的穿刺路徑視野,還可減少穿刺帶來的韌帶損傷,從而減少無菌性炎癥引起的腰痛。另有桑阿明等[10]報(bào)道顯示改良細(xì)針腰麻法較針內(nèi)針腰麻法行剖宮產(chǎn)的術(shù)中穿刺時(shí)間短、穿刺時(shí)針尖刺中骨骼次數(shù)少,術(shù)后腰痛發(fā)生率低,本文結(jié)果與之相符。

此外,本文發(fā)現(xiàn)兩組的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、T1及T2時(shí)刻的收縮壓、舒張壓、心率、SpO2對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說明兩種方式行腰麻均可穩(wěn)定產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué),有效阻滯感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng),鎮(zhèn)痛效果均較好。麻醉效果和阻滯起效時(shí)間主要與麻醉方式有關(guān),入路方式和穿刺針的使用對(duì)其影響較小,兩組患者均采用腰麻,即蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術(shù),該技術(shù)通過小劑量局麻藥物就可以達(dá)到有效的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織和感覺阻滯,穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)[11]。

綜上所述,無論行傳統(tǒng)針內(nèi)針正中入路還是改良25G細(xì)針旁正中入路腰麻,均可穩(wěn)定患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué),有效阻滯感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng),鎮(zhèn)痛效果均較好,但后者入路方式具有縮短穿刺時(shí)間、減少穿刺次數(shù)和穿刺深度的優(yōu)勢(shì),不會(huì)影響穿刺成功率,還可減少術(shù)后并發(fā)癥。