鎖骨后入路臂叢神經(jīng)阻滯對肱骨骨折患者麻醉藥物用量及蘇醒質(zhì)量影響

何 瑩

南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科,江蘇省南通市 226000

肱骨骨折是臨床上常見的骨折類型,老年人發(fā)病率較高,而且多骨折狀況較為嚴(yán)重,影響患者生活質(zhì)量[1]。因此,手術(shù)復(fù)位治療成為肱骨骨折主要的治療方式,通過開放式手術(shù),對骨折部位進(jìn)行固定,促進(jìn)肱骨愈合[2]。由于肱骨骨折患者老年人較多,且老年患者多合并肺部、心臟等合并癥可能增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),因此麻醉的選擇也是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4],臂叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉相比能夠進(jìn)一步穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo),而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,滿意度較高,但局部阻滯入路的選擇尚無明確定論。因此,為了提升肱骨骨折患者的麻醉安全性,本文選取我院收治的96例肱骨骨折患者作為觀察對象,探討鎖骨后入路臂叢神經(jīng)阻滯對肱骨骨折患者麻醉藥物用量及蘇醒質(zhì)量影響,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月—2022年1月收治的96例肱骨骨折患者作為觀察對象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組,每組48例。對照組男29例,女19例;年齡25～67歲,平均年齡(41.57±4.26)歲;受傷原因:暴力傷11例,車禍傷25例,墜落傷7例,其他5例;ASA分級:Ⅰ級31例,Ⅱ級17例。觀察組男31例,女17例;年齡23～70歲,平均年齡(41.48±4.24)歲;受傷原因:暴力傷13例,車禍傷21例,墜落傷8例,其他6例;ASA分級:Ⅰ級35例,Ⅱ級13例。兩組患者一般資料對比無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)提示為肱骨骨折,且符合手術(shù)指征;新鮮骨折;單側(cè)肱骨骨折;年齡≥18歲;無麻醉禁忌證;對本研究知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并陳舊性骨折;對本研究所用藥物過敏;粉碎性骨折;合并感染類疾病;嚴(yán)重臟器功能不全者;意識不清者;合并自身免疫系統(tǒng)疾病者;ASA分級>Ⅱ級者;合并感染類疾病者。

1.3 方法 患者進(jìn)入到手術(shù)室后開放靜脈通道,采取臥位且頭偏向手術(shù)側(cè)為45°角,進(jìn)行血樣、脈搏、血壓和心電圖監(jiān)測,并持續(xù)進(jìn)行低流量吸氧處理。依照患者實(shí)際情況選擇是否使用咪達(dá)唑侖靜脈注射鎮(zhèn)靜處理,劑量為1～2mg。常規(guī)鋪巾消毒后,應(yīng)用高頻線陣超聲探頭(生產(chǎn)企業(yè):深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司),標(biāo)頭位置朝向頭側(cè),涂抹后合計(jì)后將探頭分別置于鎖骨下方和喙突內(nèi)側(cè),獲取臂叢相關(guān)短軸圖像。應(yīng)用長為80mm的神經(jīng)穿刺針頭,對照組從探頭的表脊柱,以平面內(nèi)的方式進(jìn)針,并盡量讓針尖和針體在超聲圖像內(nèi)顯影,若遇到鎖骨阻礙進(jìn)針角度,可以將穿刺點(diǎn)調(diào)整為探頭稍靠內(nèi)側(cè),并以非標(biāo)準(zhǔn)平面內(nèi)方式進(jìn)行進(jìn)針,仔細(xì)觀察針尖位置,待達(dá)到腋動脈下方后進(jìn)行0.375% 30ml羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司,H20163208)注射,若遇到異物感情況應(yīng)調(diào)整針尖位置后再進(jìn)行注射。觀察組在鎖骨上約1cm位置,應(yīng)用平面內(nèi)的方式進(jìn)針,針體需與超聲探頭平行,經(jīng)過鎖骨聲影引起2～3cm盲區(qū)之后,顯示針尖和針體位置,隨后到達(dá)腋動脈下方進(jìn)行羅哌卡因注射,方法與對照組相同。待麻醉藥注射完畢之后由麻醉護(hù)士每10min對患者進(jìn)行運(yùn)動組織和感覺評估,待阻滯成功后,應(yīng)用苯磺順阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183042,5ml∶10mg)0.20mg/kg、2～3mg/kg丙泊酚(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213012,20ml∶0.2g)、1.0μg/kg瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030197,1mg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待患者意識消失,無眨眼反射后置入喉罩,進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中應(yīng)用0.1mg/(kg·h)順阿曲庫銨持續(xù)泵注,直到手術(shù)結(jié)束前30min,4～9mg/(kg·h)丙泊酚與0.1μg/(kg·h)瑞芬太尼持續(xù)泵注,直到手術(shù)結(jié)束前10min。手術(shù)過程中根據(jù)患者M(jìn)AP、HR和BIS水平進(jìn)行持續(xù)麻醉藥物劑量調(diào)整,將平均動脈壓(MAP)維持在70～130mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率(HR)維持在85～115次/min,BIS在40～60。所有操作均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師共同完成。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、穿刺次數(shù)、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間。(2)觀察并記錄醉前、麻醉后、手術(shù)結(jié)束時(shí)心臟指數(shù)(CI)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)表達(dá)水平。(3)觀察并記錄兩組患者術(shù)中滲液、穿刺部位紅腫、血管穿刺損傷、感覺神經(jīng)損傷、穿刺部位滲血、惡心/嘔吐、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉藥用量、穿刺、術(shù)后與蘇醒指標(biāo)對比 兩組患者穿刺時(shí)間對比無明顯差異(P>0.05),觀察組患者術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、穿刺次數(shù)、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯少于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組麻醉藥用量、穿刺、術(shù)后與蘇醒指標(biāo)對比

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比 兩組患者麻醉后CI、MAP、HR較麻醉前降低,手術(shù)結(jié)束時(shí)CI、MAP、HR較麻醉后升高,但組間各時(shí)間段CI、MAP、HR指標(biāo)對比無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比

2.3 兩組不良反應(yīng)對比 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.031,P=0.025<0.05),見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯(BPB)雖然無法覆蓋全面皮區(qū)分布,無法對每一位肱骨骨折患者提供充足的麻醉,但采取超聲引導(dǎo)不同入路臂叢神經(jīng)阻滯其有效性已經(jīng)在許多研究之中得到了認(rèn)可[5-6]。因此,臨床多推薦對肱骨骨折患者采取臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉,能夠進(jìn)一步穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo),減少術(shù)中低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生[7]。鎖骨后入路與喙突旁入路均為臂叢神經(jīng)阻滯常用的入路方式,以往臨床上應(yīng)用較多的入路方式為喙突旁入路,但許多超重患者由于脂肪層較厚,穿刺針顯影欠佳,因此在超聲引導(dǎo)阻滯過程中容易受到鎖骨阻擋,穿刺困難[8]。因此,鎖骨后入路臂叢神經(jīng)阻滯由于穿刺針更容易彰顯成了一個(gè)新的選擇[9]。因此,為了探究縮股后入路臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果,本文對其進(jìn)行分析,希望能夠?yàn)榕R床提供參考意見。

本文結(jié)果表明,兩組患者穿刺時(shí)間對比無明顯差異(P>0.05),觀察組患者術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、穿刺次數(shù)、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯少于對照組(P<0.05)。由此證明,采取鎖骨后入路臂叢神經(jīng)阻滯雖然對穿刺時(shí)間無明顯影響,但能夠減少丙泊酚、瑞芬太尼用量及穿刺次數(shù),降低睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間,提升蘇醒質(zhì)量。這是因?yàn)?鎖骨后入路穿刺雖然次數(shù)較少,但是因?yàn)榇┐提樤谕ㄟ^鎖骨后方的2～3cm盲區(qū)之后,需要時(shí)間調(diào)整超聲探頭顯示穿刺針路徑,而喙突旁入路在穿刺過程中因?yàn)獒橌w和超聲探頭發(fā)射聲波無法垂直,針體顯影欠佳,而且鎖骨會阻擋最佳穿刺角度,所以穿刺次數(shù)略高,兩者穿刺時(shí)間相近,然而降低穿刺次數(shù)也能夠減少對患者帶來的損傷和穿刺造成的不適感[10-12]。而觀察組患者蘇醒質(zhì)量高和麻醉用量少,可能與患者鎖骨后入路阻滯更充分有關(guān),能夠減少全身麻醉藥物用量,進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后快速蘇醒;兩組患者麻醉后CI、MAP、HR較麻醉前降低,手術(shù)結(jié)束時(shí)CI、MAP、HR較麻醉后升高,但組間各時(shí)間段CI、MAP、HR指標(biāo)對比無顯著差異(P>0.05)。由此證明,無論何種入路的臂叢神經(jīng)阻滯均能夠穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)。這是因?yàn)?臂叢神經(jīng)三束在鎖骨下喙突處相對集中,并且都分布在距離腋動脈的2cm內(nèi),比較容易定位,通過兩點(diǎn)或單點(diǎn)注射就能夠得到良好阻滯效果。同時(shí),為了避免部分患者的T1～2阻滯缺失導(dǎo)致麻醉不足,在神經(jīng)阻滯后聯(lián)合全麻處理,避免患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)[13];兩組患者術(shù)中均未見滲液、穿刺部位紅腫、血管穿刺損傷、感覺神經(jīng)損傷等不良反應(yīng),觀察組術(shù)后惡心/嘔吐、呼吸抑制、低血壓等發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。由此證明,兩種入路臂叢神經(jīng)阻滯都具有較高安全性。但由于鎖骨后入路能夠減少麻醉藥物使用量,進(jìn)而減輕患者術(shù)中出現(xiàn)的惡心/嘔吐、呼吸抑制、低血壓等并發(fā)癥[14]。但臨床上盡管鎖骨后入路臂叢神經(jīng)阻滯的成功率較高,但是超聲圖像會存在2～3cm距離的骨結(jié)構(gòu)聲音,影響鎖骨后面穿刺針路徑的視線,導(dǎo)致血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)可能存在被穿刺的危險(xiǎn),因此對于麻醉醫(yī)師的穿刺經(jīng)驗(yàn)要求較高[15]。

綜上所述,無論是采取何種入路的臂叢神經(jīng)阻滯均能夠穩(wěn)定肱骨骨折患者血流動力學(xué)指標(biāo),但采取鎖骨后入路能夠進(jìn)一步減少患者麻醉藥用量、穿刺次數(shù),提升蘇醒質(zhì)量,減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。