肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)對(duì)直徑≤2cm早期非小細(xì)胞肺癌患者肺功能及中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

方文星 白宏宇

1 天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院外科 300280; 2 天津大學(xué)新城醫(yī)院外科

目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)不斷進(jìn)步,電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(CT)在日常臨床工作中的應(yīng)用已十分普遍。部分孤立性的肺部結(jié)節(jié)在CT檢查結(jié)果中顯示為磨玻璃樣或者混合磨玻璃樣改變,這一般提示為肺癌的早期表現(xiàn)。隨著臨床上可探查的肺部病變結(jié)節(jié)的直徑不斷減小,對(duì)于直徑≤2cm的早期患者,為了能夠最大限度地保持患者的肺功能,已有研究嘗試使用胸腔鏡下的肺段切除手術(shù)[1]。本文以回顧性分析的方法,探討肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)對(duì)直徑≤2cm早期非小細(xì)胞肺癌患者肺通氣功能指標(biāo)及中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2017年6月在醫(yī)院接受手術(shù)治療的直徑≤2cm早期非小細(xì)胞肺癌患者147例為觀察對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對(duì)照組(n=83)和觀察組(n=64)。對(duì)照組中男53例,女30例,平均年齡(63.95±8.01)歲,平均體重指數(shù)(BMI)(23.71±4.76)kg/m2,有吸煙習(xí)慣61例,平均腫瘤直徑(1.21±0.46)cm,病理類(lèi)型:腺癌71例、鱗癌8例、其他4例。觀察組中男45例,女19例,平均年齡(64.01±7.54)歲,平均BMI(23.28±4.53)kg/m2,有吸煙習(xí)慣52例,平均腫瘤直徑(1.25±0.51)cm,病理類(lèi)型:腺癌57例、鱗癌5例、其他2例。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院所屬醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①因確診為早期非小細(xì)胞肺癌入院接受手術(shù)治療,肺部經(jīng)過(guò)CT檢查顯示肺結(jié)節(jié)直徑≤2cm,患者符合所使用手術(shù)治療方法的指征;②患者入院時(shí)年齡>18歲,性別不限;③患者的肺癌病理分型依據(jù)世界衛(wèi)生組織在2015年給出的肺癌病理分型標(biāo)準(zhǔn)給出[2],并依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟給出的肺癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,全部患者的分期均為ⅠA期[3];④患者的手術(shù)切緣距離>2cm;⑤患者術(shù)后接受規(guī)律的隨訪(通過(guò)復(fù)查,追訪等形式完成),術(shù)后5年內(nèi)的隨訪數(shù)據(jù)完整,滿(mǎn)足本次研究的分析要求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤或者肺部的原發(fā)性占位病變;②術(shù)前已經(jīng)接受放化療;③具有活動(dòng)性肺結(jié)核病史。

1.3 方法 全部患者入院后均常規(guī)實(shí)施呼吸功能鍛煉,若患者吸煙則要求術(shù)前至少停止吸煙2周。全部患者均使用健側(cè)肺部通氣的方法,實(shí)施三孔法胸腔鏡手術(shù)治療,利用雙腔氣管插管以及靜吸復(fù)合麻醉的方法?；颊呗樽硗瓿珊?均采用健側(cè)臥位的體位,將術(shù)側(cè)上肢擺為上舉的位置。在腋前線第3或者第4肋間做主操作孔,在腋后線第8肋間做副操作孔,在腋中線第7肋間做長(zhǎng)度1.5cm的手術(shù)切口作為胸腔鏡觀察孔。對(duì)照組患者實(shí)施肺葉切除術(shù):手術(shù)前利用CT完成亞甲藍(lán)染色的定位,依據(jù)定位的情況實(shí)施楔形切除操作。首先分離、結(jié)扎,將肺葉靜脈切斷,之后游離并處理肺葉支氣管,將其近端結(jié)扎并使用超聲刀切斷。之后實(shí)施淋巴結(jié)清掃。觀察組患者實(shí)施肺段切除術(shù):對(duì)肺裂發(fā)育不良的患者,首先暴露肺葉靜脈,沿著肺葉靜脈分離,結(jié)扎后離斷肺段靜脈。之后處理肺段支氣管、肺段動(dòng)脈、目標(biāo)肺段,最后實(shí)施淋巴結(jié)清掃。對(duì)肺裂發(fā)育良好的患者,首先自肺裂中將肺段動(dòng)脈分離,結(jié)扎并離斷,之后處理深部的肺段支氣管、肺段靜脈、目標(biāo)肺段,最后實(shí)施淋巴結(jié)清掃。2組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素,預(yù)防術(shù)后感染。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間。(2)對(duì)比2組患者術(shù)前以及術(shù)后半年的肺功能指標(biāo)。使用SPMM-002型肺功能檢測(cè)儀(武漢移動(dòng)未來(lái)醫(yī)療器械科技有限公司)進(jìn)行測(cè)評(píng),獲取的結(jié)果包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流速峰值(PEF)、每分鐘最大通氣量(MVV)。(3)對(duì)比2組患者術(shù)前以及術(shù)后1周的外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)。采集患者的外周靜脈血5ml,利用Wmsei流失細(xì)胞儀(邯鄲市納米科技醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行檢測(cè),包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。(4)對(duì)比2組患者術(shù)后5年的生存情況。患者均在術(shù)后每3個(gè)月完成1次胸部CT檢測(cè)以及腫瘤血清標(biāo)志物檢測(cè),若患者出現(xiàn)同種類(lèi)型的腫瘤再次發(fā)生在肺部則定義為“進(jìn)展”,對(duì)比2組患者的未進(jìn)展生存情況以及總生存情況。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組肺功能指標(biāo)比較 術(shù)后半年,2組的FVC、FEV1、PEF、MVV均較術(shù)前降低,但觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肺功能指標(biāo)比較

2.3 2組外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 術(shù)后1周,2組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前降低,但觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較

2.4 2組術(shù)后5年生存情況比較 對(duì)照組的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間中位數(shù)為42.987個(gè)月,95%CI 33.071～52.904個(gè)月,觀察組的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間中位數(shù)為35.874個(gè)月,95%CI 27.052～44.696個(gè)月,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank χ2=1.275,P>0.05)。對(duì)照組的總生存時(shí)間中位數(shù)為37.228個(gè)月,95%CI 27.313～47.144個(gè)月,觀察組的總生存時(shí)間中位數(shù)為42.089個(gè)月,95%CI 33.269～50.910個(gè)月,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank χ2=0.175,P>0.05)。

3 討論

非小細(xì)胞肺癌是肺癌中較為重要的一個(gè)分類(lèi),臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,該類(lèi)肺癌在全部肺癌患者的人數(shù)占比可以達(dá)到90%左右,臨床工作中十分常見(jiàn)[4]。借助胸腔鏡完成非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)方法,具有手術(shù)切口小,鏡下操作視野清晰,術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì),目前該種微創(chuàng)方法已經(jīng)被認(rèn)為是非小細(xì)胞肺癌患者的首選術(shù)式之一。胸腔鏡下的肺葉切除手術(shù)和肺段切除手術(shù)均是針對(duì)直徑≤2cm肺部結(jié)節(jié)的常用術(shù)式,但對(duì)于兩種方法的優(yōu)劣一直存在爭(zhēng)議[5]。直徑≤2cm早期非小細(xì)胞肺癌患者大多合并心肺功能異常,因此在治療方法的選擇上,不僅要強(qiáng)調(diào)手術(shù)的切除效果,而且還需要保證術(shù)后的生理功能穩(wěn)定。目前對(duì)于該類(lèi)小結(jié)節(jié)需要采用的手術(shù)方法研究結(jié)果差異很大[6],因此依然需要更多的研究數(shù)據(jù)支持。

本文結(jié)果顯示,2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后5年生存情況比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。說(shuō)明2種手術(shù)方法具有較為接近的操作安全性以及遠(yuǎn)期預(yù)后,而行肺段切除術(shù)患者的術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量較少,術(shù)后住院時(shí)間更短,但是手術(shù)操作耗時(shí)更長(zhǎng),術(shù)后的恢復(fù)也相對(duì)較慢,導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用增加?？赡艿脑?yàn)?在肺段切除術(shù)的操作過(guò)程中,由于肺段支氣管以及血管的位置較深,充分暴露的難度增加,因此手術(shù)時(shí)間增加,但對(duì)肺組織的破壞程度降低,因此對(duì)免疫功能的影響較小,有利于患者術(shù)后恢復(fù)更好。本文中,術(shù)后半年,2組的FVC、FEV1、PEF、MVV均較術(shù)前降低,但觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明肺段切除術(shù)更有利于保護(hù)肺通氣功能。2種手術(shù)方法的差異,其最核心的在于人體肺容積損傷的不同,顯然肺葉切除術(shù)的患者肺部組織損失更多。在病變的肺葉被切除之后,患側(cè)剩余的肺葉就會(huì)膨脹,之后逐漸取代被切除的肺葉占據(jù)的空間。盡管這種取代可產(chǎn)生一定的代償功能,但也會(huì)導(dǎo)致剩余肺葉內(nèi)的支氣管角度變形,從而使肺通氣功能減弱。肺段切除手術(shù)則在保證病變部位祛除的基礎(chǔ)上,盡量保留了更多的組織,因此支氣管角度變化的幅度也相對(duì)較小,所以術(shù)后肺通氣功能的改善更優(yōu)[7]。罹患惡性腫瘤的患者,大多因?yàn)榧膊?dǎo)致免疫功能減弱,而手術(shù)是創(chuàng)傷性操作,機(jī)體容易在多重因素影響下發(fā)生免疫抑制。人體的免疫系統(tǒng)可以對(duì)癌細(xì)胞發(fā)揮殺滅,監(jiān)視的功效,但是如果免疫力不足,則會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)。本文結(jié)果顯示,術(shù)后1周,2組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前降低,但觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明行肺段切除術(shù)患者術(shù)后的免疫抑制較低。這可能是因?yàn)榉味吻谐g(shù)無(wú)須利用切口撐開(kāi)器就可以完成肺段動(dòng)脈、靜脈血管以及支氣管的切除操作,可明顯降低患者的應(yīng)激反應(yīng)水平,減弱了術(shù)后免疫抑制。從患者遠(yuǎn)期生存情況而言,2種手術(shù)方法無(wú)明顯差異,這可能是因?yàn)?種手術(shù)方法的差異主要體現(xiàn)在近期的水平上,而對(duì)遠(yuǎn)期的生存情況沒(méi)有明顯的干預(yù)效果。

綜上所述,針對(duì)直徑≤2cm早期非小細(xì)胞肺癌患者的手術(shù)治療中,肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)可以取得較為接近的中遠(yuǎn)期療效。肺段切除術(shù)的手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用較多,對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平較高,但可在術(shù)后短期起到更好的免疫功能、肺通氣功能保護(hù)功效。在臨床中,應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況做出理性的選擇。