某三甲醫(yī)院建設(shè)?？坡?lián)盟的探索與實(shí)踐

張紅 周立濤 孫遠(yuǎn) 屠莛葦 楊曉鐘

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要組成部分，是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源分布、提升各級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力、更好滿足廣大人民群眾健康的有效途徑[1-2]。2017年國(guó)內(nèi)啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作，?？坡?lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要組織模式，可以有效帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)?？乒餐l(fā)展和進(jìn)步，擴(kuò)大專科區(qū)域影響力[3-4]。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)專科聯(lián)盟牽頭單位都是三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院在推動(dòng)各級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中起到了巨大作用。為深入貫徹落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要求，推動(dòng)?？坡?lián)盟建設(shè)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院作為當(dāng)?shù)厥杏蚍秶?guī)模較大的三甲醫(yī)院，也一直在積極建設(shè)區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。自2018年起至今醫(yī)院已組建28個(gè)?？坡?lián)盟，并取得了一些成效，有力推動(dòng)了?？坡?lián)盟成員單位整體醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平的提升。本文簡(jiǎn)述?？坡?lián)盟相較于城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體的不同點(diǎn)，并總結(jié)該院在?？坡?lián)盟建設(shè)過(guò)程中的探索與實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 專科聯(lián)盟的特點(diǎn)

1.1 ?？坡?lián)盟的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體在地域上位于市域或縣域范圍內(nèi)，而?？坡?lián)盟很多成員單位跨過(guò)市域甚至省域范圍，各級(jí)醫(yī)院政策差異較為明顯。城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體以縱向聯(lián)合為主要表現(xiàn)形式，多以三級(jí)醫(yī)院為中心，聯(lián)合市域或縣域范圍內(nèi)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，形成縱向服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。?？坡?lián)盟則以更為靈活的方式組建服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，除了縱向服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，還可以形成橫向聯(lián)合，讓同等級(jí)別的醫(yī)院加入專科聯(lián)盟，形成技術(shù)互補(bǔ)[5-6]。

1.2 ?？坡?lián)盟的管理模式

在組建城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體時(shí)，大多需要在各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，改變成員單位的行政隸屬管理關(guān)系，促進(jìn)成員單位人力、財(cái)務(wù)等方面的深度融合。而?？坡?lián)盟是以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，以各聯(lián)盟醫(yī)院為成員，在醫(yī)院管理、醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面進(jìn)行合作互助的組織，各成員單位原有管理體制、隸屬關(guān)系、人事關(guān)系、財(cái)政渠道、功能定位等保持不變，牽頭醫(yī)院的組織能力決定了?？坡?lián)盟的穩(wěn)定性和合作深度[7]。因此從管理模式上看，城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體的組織緊密關(guān)系強(qiáng)于?？坡?lián)盟。

2 醫(yī)院建設(shè)?？坡?lián)盟的探索與實(shí)踐

2.1 制定?？坡?lián)盟管理制度

作為當(dāng)?shù)匾?guī)模較大的三級(jí)綜合甲等醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院目前擁有1個(gè)省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)單位、20個(gè)省臨床重點(diǎn)專科和1個(gè)省臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位，學(xué)科影響力在全市處于領(lǐng)先地位。醫(yī)院參照省、市衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展規(guī)劃，積極籌備和組建各?？葡鄳?yīng)?？坡?lián)盟，制定?？坡?lián)盟管理制度。該制度從?？坡?lián)盟的發(fā)起、成立流程、聯(lián)盟活動(dòng)方式、任務(wù)要求等方面對(duì)?？坡?lián)盟各項(xiàng)工作進(jìn)行細(xì)致的規(guī)定。院內(nèi)各?？茢M成立專科聯(lián)盟，需在醫(yī)務(wù)處進(jìn)行備案，并經(jīng)由科內(nèi)民主小組全體人員同意。同時(shí)制度中也規(guī)定，省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科和省臨床重點(diǎn)?？凭闪？坡?lián)盟，鼓勵(lì)市臨床重點(diǎn)?？品e極成立?？坡?lián)盟。通過(guò)專科聯(lián)盟的成立，促進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目的推廣，帶動(dòng)各聯(lián)盟成員單位整體技術(shù)水平的提高。

2.2 定期查房和病例討論

醫(yī)院學(xué)科骨干定期至聯(lián)盟單位相應(yīng)?？崎_展查房和疑難病例討論工作，重點(diǎn)討論診斷不明、治療難度較大的患者。各?？埔矔?huì)征集總院和成員單位的經(jīng)典病例，定期在?？坡?lián)盟內(nèi)進(jìn)行病例討論，可通過(guò)微信交流群、騰訊會(huì)議等方式分享診療經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)多方面舉措，促進(jìn)成員間的學(xué)術(shù)和臨床交流，提升診療思維和同質(zhì)化管理水平，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力。

2.3 推廣新技術(shù)新項(xiàng)目

醫(yī)院積極鼓勵(lì)各?？茖W(xué)科骨干到成員單位，通過(guò)專家點(diǎn)對(duì)點(diǎn)指導(dǎo)、查房、會(huì)診等方式幫助其推廣新技術(shù)新項(xiàng)目，協(xié)助制定詳細(xì)的技術(shù)發(fā)展規(guī)劃，同時(shí)要求每個(gè)?？泼磕昃柰茝V新技術(shù)，且不少于3家聯(lián)盟成員單位。醫(yī)院充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)模式，為成員單位手術(shù)培訓(xùn)與交流提供平臺(tái)。醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行升級(jí)改造后，積極推廣手術(shù)視頻演示，陸續(xù)開展多學(xué)科的手術(shù)直播演示，多家醫(yī)院及聯(lián)盟成員單位參與交流，取得良好的效果。手術(shù)視頻演示為?？坡?lián)盟搭建了溝通的橋梁，分享最新的手術(shù)技術(shù)，推動(dòng)各單位外科技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。醫(yī)院將繼續(xù)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)模式，借助手術(shù)直播良好契機(jī)，集中展示手術(shù)專家風(fēng)采與先進(jìn)技術(shù)，助力?？坡?lián)盟手術(shù)規(guī)范化、精細(xì)化發(fā)展，形成一支好口碑、高水平的手術(shù)醫(yī)師隊(duì)伍。總院也根據(jù)聯(lián)盟成員單位培養(yǎng)骨干人才的需要，接收成員單位來(lái)院進(jìn)修學(xué)習(xí)新技術(shù)，對(duì)進(jìn)修半年以上人員發(fā)放進(jìn)修證書。

2.4 加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流

?？坡?lián)盟管理制度中要求各專科聯(lián)盟積極開展學(xué)術(shù)交流，做好詳細(xì)年度計(jì)劃，每年舉辦4次以上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，分享本?？谱钚略\療技術(shù)規(guī)范、科研成果。除了學(xué)術(shù)交流外，還需要加強(qiáng)管理經(jīng)驗(yàn)的交流，每年至少組織1次經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，就?？平ㄔO(shè)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、運(yùn)營(yíng)管理等方面深入討論，共同進(jìn)步。?？坡?lián)盟內(nèi)積極開展科研合作，通過(guò)指導(dǎo)中英文文章撰寫、科研項(xiàng)目與成果申報(bào)、藥物臨床試驗(yàn)合作、科研講座等方式，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)科研成果共享和科研水平的共同提升。管理制度中也對(duì)學(xué)科建設(shè)做出要求，各?？泼?年幫扶1個(gè)成員單位相應(yīng)?？瞥晒?chuàng)建為特色?？苹蚴兄攸c(diǎn)專科。

2.5 構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并推廣

基于國(guó)考指標(biāo)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款和南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院實(shí)際情況，該院構(gòu)建了基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，從醫(yī)療服務(wù)、手術(shù)管理、急危重癥管理、病案質(zhì)量、合理診療、科室管理等維度對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量整體情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8]。通過(guò)該評(píng)價(jià)體系對(duì)手術(shù)科室和非手術(shù)科室進(jìn)行詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，各?？凭褪Х智闆r尋找整改方案并持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)1年多運(yùn)行，全院投訴糾紛、病案首頁(yè)規(guī)范性、圍手術(shù)期管理等指標(biāo)均明顯改善。穩(wěn)定運(yùn)行后，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系逐漸向?qū)？坡?lián)盟成員單位推廣，通過(guò)醫(yī)務(wù)管理聯(lián)盟這一平臺(tái)，各成員單位積極推動(dòng)該評(píng)價(jià)體系的落地，各單位醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均有不同程度的改善，取得良好的效果。

3 ?？坡?lián)盟推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的建設(shè)成效

3.1 帶動(dòng)聯(lián)盟單位技術(shù)水平共同提升

醫(yī)院各科室積極進(jìn)行技術(shù)推廣，自2018年首個(gè)?？坡?lián)盟成立至今，共推廣技術(shù)40多項(xiàng)，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡輔助下/全腹腔鏡下胃結(jié)直腸癌根治術(shù)、肝門部膽管癌根治術(shù)、惡性腫瘤射頻消融與精準(zhǔn)靶向治療、氣管鏡檢查及氣管鏡下介入治療、內(nèi)鏡下全組鼻竇開窗術(shù)、急性大血管閉塞性缺血性卒中串聯(lián)病變介入治療、充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)、保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)、微創(chuàng)通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)、動(dòng)靜脈造瘺術(shù)、耳后入路側(cè)顱底腫瘤切除術(shù)、無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)等一大批技術(shù)，帶動(dòng)專科聯(lián)盟整體技術(shù)水平的提升，提高學(xué)科影響力。

3.2 協(xié)助提升醫(yī)療質(zhì)量，推動(dòng)同質(zhì)化管理

各專科聯(lián)盟定期到成員單位協(xié)助開展醫(yī)療質(zhì)量控制，主要內(nèi)容包括三基三嚴(yán)、臨床路徑規(guī)范化管理、單病種質(zhì)控、長(zhǎng)期住院患者管理、自體輸血管理、院內(nèi)感染管控、急危重癥患者救治、不良事件管理、抗菌藥物管理、病案質(zhì)量督查、非計(jì)劃再次手術(shù)、死亡病例討論等。專家對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)指出并持續(xù)改進(jìn)，有效提升聯(lián)盟成員單位整體的醫(yī)療質(zhì)量，推動(dòng)同質(zhì)化管理。

3.3 學(xué)術(shù)交流實(shí)現(xiàn)“上聯(lián)下達(dá)”

目前全院各專科聯(lián)盟已開展學(xué)術(shù)交流達(dá)200余次，召開學(xué)術(shù)會(huì)議以總院專家和聯(lián)盟成員單位為主。目前，醫(yī)院共成立16個(gè)名醫(yī)工作室，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專科作為醫(yī)院外聘學(xué)科帶頭人[9]。在學(xué)術(shù)會(huì)議中，醫(yī)院也邀請(qǐng)名醫(yī)工作室專家團(tuán)隊(duì)來(lái)院指導(dǎo)技術(shù)和科研，同時(shí)對(duì)聯(lián)盟成員單位進(jìn)行指導(dǎo)，組織其來(lái)院參加學(xué)術(shù)講座，為外聘學(xué)科帶頭人團(tuán)隊(duì)和成員單位搭建溝通平臺(tái)，讓其不離開市域范圍就能與國(guó)內(nèi)知名專家交流學(xué)習(xí)，掌握最新的診療規(guī)范、手術(shù)操作規(guī)范等。這種方式實(shí)現(xiàn)專科聯(lián)盟的“上聯(lián)下達(dá)”，有效提升成員單位的技術(shù)水平和診療規(guī)范性。

3.4 推動(dòng)聯(lián)盟單位學(xué)科發(fā)展

醫(yī)院各?？圃诳蒲许?xiàng)目與獎(jiǎng)項(xiàng)、論文撰寫方面對(duì)聯(lián)盟單位進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)其開放中心實(shí)驗(yàn)室和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，提升科研能力。通過(guò)這些措施，各成員單位獲得的市級(jí)科研項(xiàng)目與獎(jiǎng)項(xiàng)也有較大提升，各類論文的質(zhì)量也有突破，整體科研實(shí)力增長(zhǎng)明顯。目前聯(lián)盟成員單位中，在該院幫扶下成功創(chuàng)建市重點(diǎn)?？频挠?個(gè)?？?，有力帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展與提升。

3.5 持續(xù)推動(dòng)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制

該院積極完善分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制，與各聯(lián)盟單位構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)共同體，在醫(yī)療、教學(xué)和科研方面共同發(fā)展，提升整體醫(yī)療水平。聯(lián)盟成員單位之間建立有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，保證患者在轉(zhuǎn)診后能獲得連續(xù)性、一體化的醫(yī)療服務(wù)，形成急重癥患者轉(zhuǎn)診到總院，慢性和恢復(fù)期患者在基層醫(yī)院康復(fù)治療的服務(wù)模式，通過(guò)專人、專崗、專線負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，確保雙向轉(zhuǎn)診工作持續(xù)推進(jìn)[10]。2022年全年基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者2萬(wàn)余人次，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院住院患者人9 000余人次，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院門急診患者8.8萬(wàn)余人次，有效促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)成員單位協(xié)作共贏、共同發(fā)展，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)格局。

4 討論

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和分級(jí)診療，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系的重要抓手和舉措。?？坡?lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體的一種重要形式，可提升各級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)療服務(wù)能力，解決廣大患者跨區(qū)域就診問(wèn)題。?？坡?lián)盟建設(shè)的成效和作用的發(fā)揮，有助于落實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力，提升聯(lián)盟成員單位技術(shù)水平和診療規(guī)范化程度，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同質(zhì)化管理[11]。?？坡?lián)盟工作以特色?？坪蛢?yōu)勢(shì)專科為抓手，利用總院省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科和省市臨床重點(diǎn)專科的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合成員單位的優(yōu)勢(shì)專科，共同提升聯(lián)盟內(nèi)成員單位的診療技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力的全面提升。

?？坡?lián)盟建設(shè)不同于城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，需依靠聯(lián)盟成員內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的相互協(xié)作，建立高效的運(yùn)轉(zhuǎn)體系，鼓勵(lì)成員單位積極參與。牽頭單位需提供政策支持，成員單位積極配合，解決數(shù)據(jù)共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療、同質(zhì)化管理等問(wèn)題[12]。部分成員單位存在重技術(shù)輕管理、科室發(fā)展活力不足、學(xué)科帶頭人能力欠缺等現(xiàn)象，人才儲(chǔ)備跟不上醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系和高質(zhì)量發(fā)展的需求。醫(yī)務(wù)工作者重視臨床診療工作，忽視科研能力提升，臨床轉(zhuǎn)化能力不足，缺少重量級(jí)科研項(xiàng)目和獎(jiǎng)項(xiàng)。與地市級(jí)綜合三甲醫(yī)院相比，大多成員單位省新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)基本為零，國(guó)家自然科學(xué)基金和省自然科學(xué)基金空白，差距較為明顯，需要牽頭醫(yī)院的大力扶持。

為提升成員單位的臨床和科研能力，突破學(xué)科發(fā)展瓶頸，該院積極落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策文件，制定?？坡?lián)盟管理制度，從查房與病例討論、推廣新技術(shù)新項(xiàng)目、加強(qiáng)學(xué)術(shù)合作與交流、構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系等方面對(duì)聯(lián)盟成員單位進(jìn)行全方位指導(dǎo)。在過(guò)去的5年中，該院不斷推進(jìn)?？坡?lián)盟建設(shè)工作，對(duì)成員單位開放臨床教學(xué)基地和中心實(shí)驗(yàn)室，提供臨床業(yè)務(wù)、醫(yī)療技術(shù)和科研支持，接收成員單位來(lái)院學(xué)習(xí)疾病的規(guī)范化診療、手術(shù)操作等。醫(yī)院通過(guò)上述措施打造?？坡?lián)盟品牌形象，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層醫(yī)院，有助于推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，加快了市域范圍內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化進(jìn)程。