直型鼻腸管營養(yǎng)支持對老年重癥患者營養(yǎng)狀況的影響

劉新平 劉佩 孫紅霞 梅程清 仲琴 余文霞

1南通大學附屬南京江北醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，南京 210048；2南通大學附屬南京江北醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南京 210048；3南通大學附屬南京江北醫(yī)院護理部，南京 210048

老年重癥患者普遍存在高營養(yǎng)風險，腸內(nèi)營養(yǎng)支持為首選的營養(yǎng)支持方式。80%的老年危重患者存在不同程度胃腸功能障礙，胃內(nèi)容物反流可高達75%以上，胃內(nèi)容物反流容易引發(fā)誤吸，老年危重患者機體抵抗力低，少量誤吸即可引發(fā)肺部感染［1-2］。對于存在返流、誤吸高風險患者國內(nèi)外指南一致推薦采取幽門后喂養(yǎng)途徑［3］。本研究應用直型鼻腸管對老年重癥患者進行營養(yǎng)支持，探討對老年重癥患者營養(yǎng)狀況的影響，為鼻腸管營養(yǎng)支持提供臨床實踐經(jīng)驗。

資料與方法

1.研究對象

本研究為前瞻性實驗研究，選擇2021年3月至2022年7月在南通大學附屬南京江北醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的床旁盲插直型鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的老年危重患者為研究對象?；颊吡糁帽悄c管前均采用鼻胃管喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受后為患者留置鼻腸管后營養(yǎng)支持治療，對比營養(yǎng)支持前與營養(yǎng)支持后7 d、14 d、21 d和28 d營養(yǎng)狀況改善、喂養(yǎng)不耐受情況及腸黏膜屏障功能的影響。（1）納入標準：年齡≥60歲；符合腸內(nèi)營養(yǎng)治療適應證；有反流和誤吸高風險；獲得家屬的知情同意。（2）排除標準：食管胃底靜脈曲張或狹窄；食管或胃出血、胃穿孔；幽門梗阻或腸梗阻；食管或胃術后胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變；急腹癥。符合納入標準的患者共36例，其中男28例、女8例，年齡（72.28±13.97）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.58±3.36）kg/m2，營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）評分（6.00±0.77）分，急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分（22.33±2.47）分；腦出血患者16例，腦梗死患者10例，肺部感染呼吸衰竭患者6例，多發(fā)傷患者2例，腹主動脈瘤患者1例，肝膿腫患者1例。

本研究經(jīng)南通大學附屬江北醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，研究對象均自愿參加本研究，簽署知情同意書。

2.營養(yǎng)支持治療

2.1.置管方法 選用紐迪希亞（無錫）有限公司生產(chǎn)的復爾凱鼻胃管 CH10 型，長度130 cm，外徑3.23～3.38 mm，內(nèi)徑2.00～2.10 mm，帶有引導鋼絲直型鼻腸管，鼻腸管頭端5 cm無導絲充填?；颊呷“胱P位或床頭抬高45°右側(cè)臥位，床旁盲插置管，置管前根據(jù)需要應用胃動力藥（嗎丁啉10 mg鼻飼或胃復安10 mg肌內(nèi)注射）和鎮(zhèn)靜藥物，鼻腸管到胃后注入溫熱水刺激幽門蠕動，置管75 cm以上腹部聽診和抽腸液pH＞7初步判斷位置后，進行腹部按摩刺激胃起搏點繼續(xù)置管到達預定位置，行床旁腹部平片確認到達十二指腸或空腸上段位置，進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療［4-5］。

2.2.營養(yǎng)液選擇 ⑴目標能量：急性期為20～25 kcal（/kg·d），恢復期為25～30 kcal（/kg·d）。⑵目標熱量：住院最初1周熱量為≥50%～65%，1周后達80%；體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2的肥胖患者熱量為60%～70%。⑶腸內(nèi)營養(yǎng)：根據(jù)病情選擇紐迪希亞制藥（無錫）有限公司的能全力（TPF）、百普力（SP）或康全力（TPF-DM），費森尤斯卡比華瑞制藥生產(chǎn)的瑞能（TPF-T）和瑞高（TP-HE）。⑷腸外營養(yǎng)：入住 ICU 7 d仍未達 60% 目標喂養(yǎng)量者，建議給予補充性腸外營養(yǎng)。由四川科倫藥業(yè)生產(chǎn)的脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 000 ml，包括10%脂肪乳注射液200 ml，5.5%復方氨基酸（15）400 ml，20%葡萄糖注射液400 ml，根據(jù)病情添加50%葡萄糖，丙氨酰谷氨酰胺，脂溶性維生素和水溶性維生素，多種微量元素、胰島素等，由經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管或中心靜脈導管輸入。

2.3.護理措施 ⑴用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制總量和滴速，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加濃度、速度及用量，遵守循序漸進的原則，濃度從低到高，速度由慢到快，用量由少到多。起始速度20～30 ml/h（10～20 kcal/h或 500 kcal/d），2～3 d后增加至60～80 ml/h，用量200～1 500 ml/d，5～7 d后增至目標喂養(yǎng)量。喂養(yǎng)溫度保持在38～40℃。⑵喂養(yǎng)時無禁忌床頭抬高30°～45°，人工氣道患者保持氣囊壓力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。⑶在喂藥前后、營養(yǎng)前后和喂養(yǎng)間期每4～6 h用30 ml溫開水脈沖式?jīng)_管，必要時應用5%碳酸氫鈉或可樂沖洗鼻腸管，保持管路暢通防止阻塞，按照管路說明書每42 d更換鼻腸管。

3.研究工具

3.1.NRS 2002評分［6］NRS 2002評分包括疾病嚴重程度（0～3分）、營養(yǎng)狀況評分（0～3分）和年齡調(diào)整評分（≥70歲加1分），三部分評分之和為總分，最高7分，評分越高營養(yǎng)風險越高。由護理人員在患者入院后進行評分，總分＜3分：每周復查營養(yǎng)風險篩查；總分≥3分：患者處于營養(yǎng)風險，醫(yī)生開始制定營養(yǎng)治療計劃。

3.2.急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）［7］目前評價危重患者病情危重程度最權威的評分，包括急性生理狀況評分、年齡和慢性健康狀況評分三部分，總分0～71分，醫(yī)護人員選取患者入院24 h最差值進行評分。APACHE Ⅱ≥15分為患者收住ICU的指征，評分越高表明患者病情越危重。

4.評價指標

⑴直型鼻腸管置管成功率：盲插置管成功率和困難插管率。⑵營養(yǎng)狀況改善情況：查血常規(guī)和生化獲得血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白和肌酐等。⑶胃腸道營養(yǎng)不耐受情況：包括胃潴留、嘔吐誤吸、腹瀉和腹脹等。⑷腸道屏障功能生化指標：包括二胺氧化酶、D-乳酸和細菌內(nèi)毒素水平。

5.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用單因素方差分析，多組間比較應用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，α=0.05為假設檢驗的標準。

結(jié)果

1.直型鼻腸管置管成功率

36例患者一次置管成功34例（94.44%），困難置管2例行介入置管（5.56%）。

2.鼻腸管營養(yǎng)支持治療前后營養(yǎng)狀況比較

治療后，患者血紅蛋白、白蛋白均較治療前升高，總體比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；總蛋白、前白蛋白、肌酐與血糖總體比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；應用LSD-t檢驗經(jīng)多組間比較血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白和血糖治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療前后肌酐組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 36例老年重癥患者營養(yǎng)治療前后營養(yǎng)狀況比較（）

表1 36例老年重癥患者營養(yǎng)治療前后營養(yǎng)狀況比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療7 d比較，bP＜0.05；與同組治療14 d比較，CP＜0.05；與同組治療21 d比較，dP＜0.05

時間治療前治療7 d治療14 d治療21 d治療28 d F值P值血糖（mmol/L）9.20±2.90 7.95±2.26 7.93±2.45 8.42±2.71 7.01±1.31b 2.014 1.000血紅蛋白（g/L）90.61±13.72 91.00±17.52 104.3±8.04a 104.44±14.88a 110.11±11.91a 7.561＜0.001總蛋白（g/L）62.43±8.52 65.51±6.85 63.39±6.12 66.12±5.14 67.66±3.70ac 2.220 0.074白蛋白（g/L）30.07±4.46 31.02±4.29 29.26±4.60 30.94±4.03 31.57±4.70ac 6.987＜0.001前白蛋白（mg/L）127.30±54.80 144.50±46.08 134.44±52.04 157.00±53.09 167.56±43.01abcd 1.927 0.113肌酐（mg/dl）64.28±33.25 64.39±33.58 80.17±79.83 74.94±66.24 66.67±65.20 0.263 0.901

3.鼻腸管營養(yǎng)支持前后不耐受情況比較

治療后胃潴留、嘔吐誤吸、腹瀉和腹脹發(fā)生率均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

4.鼻腸管營養(yǎng)支持前后腸黏膜屏障功能比較

營養(yǎng)治療后腸黏膜屏障功能較治療前好轉(zhuǎn)，總體比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；應用LSD-t檢驗經(jīng)多組間比較治療14 d、21 d和28 d差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 36例老年重癥患者營養(yǎng)治療前后腸黏膜屏障功能比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療7 d比較，bP＜0.05；與同組治療14 d比較，CP＜0.05

細菌內(nèi)毒素（U/L）15.26±7.24 14.49±5.03 11.33±2.46ab 8.83±2.61ab 5.92±2.64abc 14.016＜0.001時間治療前治療7 d治療14 d治療21 d治療28 d F值P值二胺氧化酶（U/L）12.79±9.01 10.34±6.46 8.55±4.69a 7.22±4.36a 6.34±3.80ab 3.322 0.014 D-乳酸（mg/L）22.62±9.17 20.44±10.27 14.80±5.97ab 11.17±2.94ab 10.42±3.33ab 10.957＜0.001

討論

1.直型鼻腸管置管成功率高

本研究采用的直型鼻腸管盲插置管一次成功率為94.44%，高于其他品牌的鼻腸管［8］。置管前的充分評估，采取相應的干預措施，是保證置管成功的重要環(huán)節(jié)。景新華等［9］對神經(jīng)重癥患者研究顯示，格拉斯哥昏迷（GCS）評分、亞低溫治療以及血鉀是一次性置管是否成功的獨立影響因素。GCS評分低是腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生胃潴留的獨立影響因素，易發(fā)生胃潴留，低血鉀和亞低溫治療時胃腸蠕動功能受到影響，置管前糾正低血鉀，大量胃潴留者行胃腸減壓排空脹大的胃腔，拔出胃管避免置管時干擾，應用胃腸動力藥促進胃腸蠕動；由于食道解剖走形偏左側(cè)，盡量選擇左側(cè)鼻孔置管更順暢。查看患者腹部影像學資料觀察胃型和十二指腸受壓情況，有助于困難置管的判斷。人工氣道和機械通氣對螺旋型鼻腸管的置管成功率有明顯影響，插管時臨時采用最小容量閉合技術氣囊充氣，利于鼻腸管順利通過氣管插管氣囊處［10-11］。直型鼻腸管與螺旋形鼻腸管材質(zhì)相同，同為聚氨酯材料，但其管徑較粗，降低了堵管風險，老年重癥患者長期留置應用無不良反應。

2.直型鼻腸管營養(yǎng)支持治療可改善老年重癥患者營養(yǎng)狀況

高磊和楊雯［12］對高齡重癥患者通過隨機對照試驗研究證實經(jīng)幽門后喂養(yǎng)與幽門前喂養(yǎng)比較，治療14 d后APACHEII 評分降低，總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白升高，胃潴留、吸入性肺炎和誤吸發(fā)生率降低，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），具有較高的安全性和有效性。本研究中老年危重患者經(jīng)治療7 d與14 d營養(yǎng)指標提高，但均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），分析其原因為營養(yǎng)治療時間較短，疾病初期病情不穩(wěn)定，處于高分解代謝狀態(tài)，患者喂養(yǎng)量和目標能量未達標所致。由于治療過程中應用胰島素強化治療血糖控制總體平穩(wěn)，治療前和治療28 d比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他各組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肌酐的排出水平與肌肉組織密切相關，老年重癥患者長期臥床，伴隨基礎疾病多，營養(yǎng)狀況差，不同程度存在ICU獲得性衰弱，肌肉組織減少［13］。因此，治療前后肌酐比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究老年危重患者經(jīng)過28 d的營養(yǎng)支持治療，血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和前白蛋白改善均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），表明了直型鼻腸管營養(yǎng)支持對老年重癥患者的有效性。

3.直型鼻腸管營養(yǎng)支持治療可降低老年重癥患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率

隨著鼻腸管在老年重癥患者中的順利開展，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況得到較好的改善。石彩艷［8］在床旁盲插三腔喂養(yǎng)管對26例高齡危重癥患者行腸內(nèi)營養(yǎng)，試驗組吸入性肺炎、反流、腹脹、腹瀉、嘔吐的發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。許火連等［14］對老年腦卒中患者早期放置鼻腸管進行營養(yǎng)支持，誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率、營養(yǎng)狀況、神經(jīng)功能和日常生活能力好于鼻胃管患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［15］。本研究中患者先采取鼻胃管營養(yǎng)支持，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達72.22%，無法順利實施腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持后，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為2.78%，除1例患者28 d后并發(fā)腸梗阻停止喂養(yǎng)，其他患者均順利開展營養(yǎng)支持。

4.直型鼻腸管營養(yǎng)支持治療可保護老年重癥患者腸黏膜屏障功能

D-乳酸是腸道菌群的代謝產(chǎn)物，細菌內(nèi)毒素是腸道革蘭陰性菌的細胞壁成分。當腸黏膜屏障功能受損和通透性增加后，腸黏膜二胺氧化酶表達水平降低，血清二胺氧化酶表達水平增高，腸道細菌代謝產(chǎn)生的大量 D-乳酸和細菌內(nèi)毒素可通過受損的腸黏膜釋放入血［16-17］。因此，通過檢測血清二胺氧化酶、D-乳酸和細菌內(nèi)毒素水平，可評估腸黏膜損傷和黏膜屏障功能受損程度［18］。Zhang X和Jiang X［19］研究表明在大鼠顱腦損傷模型中，腸內(nèi)營養(yǎng)能有效的改善腸黏膜屏障功能。王翠娥等［20］研究對神經(jīng)重癥患者營養(yǎng)治療14 d后發(fā)現(xiàn)，D-乳酸和血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白均降低。本研究顯示經(jīng)過28 d鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，二胺氧化酶、D-乳酸和細菌內(nèi)毒素水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明鼻腸管營養(yǎng)支持對老年重癥患者腸黏膜屏障具有保護作用。

綜上所述，直型鼻腸管盲插成功率高，可較好改善老年重癥患者營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不耐受發(fā)生率，保護腸黏膜屏障功能，改善老年重癥患者的臨床結(jié)局。應用直型鼻腸管還可以降低醫(yī)療成本和醫(yī)療花費，節(jié)約醫(yī)保資源，具有較好的經(jīng)濟效益比，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉新平：統(tǒng)計分析、論文撰寫和修改；劉佩：臨床實施及數(shù)據(jù)收集；孫紅霞：數(shù)據(jù)收集；梅程清：研究設計；仲琴：臨床指導；余文霞：研究設計及論文書寫指導