瑞馬唑侖與丙泊酚在非青光眼眼科手術(shù)喉罩全麻中的效果

王鵬 郭珊珊 譚相艦

1山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250002；2博興縣人民醫(yī)院麻醉科，濱州 256500

手術(shù)是治療眼科疾病的重要手段，但術(shù)中部分麻醉藥物的使用、喉罩置入等操作均可能對眼部微循環(huán)造成影響，加重眼內(nèi)部代謝紊亂程度［1-2］。為了術(shù)后患者能盡快恢復(fù)，麻醉劑的選擇非常重要。丙泊酚是常用的全身靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速的優(yōu)點(diǎn)［3］。但也有研究報(bào)道，丙泊酚麻醉誘導(dǎo)可能會引起低血壓的發(fā)生，造成腦部供氧不足［4-5］。此外，還可能存在呼吸和循環(huán)抑制。瑞馬唑侖是新型短效苯二氮卓類GABAA受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)靜恢復(fù)時(shí)間短、血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)［6］。以往有研究報(bào)道，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)全麻誘導(dǎo)中的效果更好，且瑞馬唑侖改善腦氧飽和度及腦血流動力學(xué)指標(biāo)的效果更加顯著［7-8］。本研究探討瑞馬唑侖與丙泊酚在非青光眼眼科手術(shù)患者喉罩全麻誘導(dǎo)、維持中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性選取2022年1月至12月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院收治的75例行非青光眼眼科手術(shù)患者，依據(jù)住院號奇偶數(shù)法分為對照組和觀察組。對照組37例，其中男20例、女17例，年齡22～71（50.51±3.78）歲；手術(shù)類型：白內(nèi)障手術(shù)18例，視網(wǎng)膜手術(shù)8例，斜視手術(shù)11例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級12例；采用丙泊酚喉罩全麻。觀察組38例，其中男21例、女17例，年齡24～73（50.55±3.76）歲；手術(shù)類型：白內(nèi)障手術(shù)17例，視網(wǎng)膜手術(shù)9例，斜視手術(shù)12例；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級14例；采用瑞馬唑侖喉罩全麻。兩組ASA分級及手術(shù)類型等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍20～74歲；（2）符合《眼科疾病診療指南（第3版）》各種非青光眼眼科手術(shù)指征［9］；（3）心肝腎功能正常；（4）患者凝血功能正常；（5）本次研究內(nèi)容患者及家屬知情并簽署相關(guān)協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期服用抗精神類藥物、鎮(zhèn)靜藥物患者；（2）對本次研究藥物過敏者；（3）精神疾病、免疫系統(tǒng)疾病患者；（4）內(nèi)分泌紊亂或水、電解質(zhì)紊亂患者。

本研究獲山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)（TCM20211203/SD）。

2.方法

患者入室后，建立靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者血壓、心率（HR）。于前額連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測電極，監(jiān)測麻醉深度。給藥方案：誘導(dǎo)先給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.2 μg/kg，待患者意識消失后，給予0.6 mg/kg羅庫溴銨（河北柏奇藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100069），待肌肉松弛狀態(tài)滿意后置入可彎曲喉罩。然后，對照組給予2 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084457，規(guī)格：200 mg/20 ml）誘導(dǎo)，維持期給藥4～8 mg（/kg·h）；觀察組給予0.3 mg/kg瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20200006，規(guī)格：25 mg）誘導(dǎo)，給予1～3 mg（/kg·h）進(jìn)行維持麻醉。術(shù)中可調(diào)整維持用藥使腦電雙頻指數(shù)（BIS）值為40～60。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚或瑞馬唑侖。待患者自主呼吸恢復(fù)及意識恢復(fù)后，吸痰拔除喉罩，轉(zhuǎn)入監(jiān)測治療室。

3.觀察指標(biāo)

（1）利用心電監(jiān)護(hù)儀比較兩組麻醉誘導(dǎo)前、喉罩置入后、手術(shù)前、停藥時(shí)的平均動脈壓（MAP）、HR等血流動力學(xué)指標(biāo)。（2）比較兩組恢復(fù)時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間、麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU）滯留時(shí)間、睫毛反射消失時(shí)間及術(shù)中體動數(shù)。（3）比較兩組Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分：0分表示無躁動，清醒，9～10分表示嚴(yán)重躁動，分?jǐn)?shù)越高表示躁動越嚴(yán)重［10］。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括躁動、惡心嘔吐、譫妄、低氧血癥及血壓下降。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組非青光眼眼科手術(shù)患者血流動力學(xué)比較（表1、表2）

表1 麻醉誘導(dǎo)前后兩組非青光眼眼科手術(shù)患者平均動脈壓比較（mmHg，）

表1 麻醉誘導(dǎo)前后兩組非青光眼眼科手術(shù)患者平均動脈壓比較（mmHg，）

注：對照組采用丙泊酚喉罩全麻，觀察組采用瑞馬唑侖喉罩全麻；1 mmHg=0.133 kPa；a與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，P＜0.05

停藥時(shí)87.78±9.55a 81.10±9.68a 3.008 0.004組別觀察組對照組t值P值例數(shù)38 37麻醉誘導(dǎo)前97.47±8.66 96.95±8.70 0.259 0.796喉罩置入后88.75±10.26a 84.58±10.31a 7.756 0.083手術(shù)前87.57±9.65a 82.54±9.84a 2.235 0.028

表2 麻醉誘導(dǎo)前后兩組非青光眼眼科手術(shù)患者心率對比（次/min，）

表2 麻醉誘導(dǎo)前后兩組非青光眼眼科手術(shù)患者心率對比（次/min，）

注：對照組采用丙泊酚喉罩全麻，觀察組采用瑞馬唑侖喉罩全麻；a與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，P＜0.05

停藥時(shí)76.55±10.45a 70.08±10.76a 2.642 0.010組別觀察組對照組t值P值例數(shù)38 37麻醉誘導(dǎo)前80.57±9.23 80.21±9.18 0.169 0.866喉罩置入后78.32±10.25 76.36±10.43 0.821 0.414手術(shù)前76.17±9.67a 71.40±9.77a 2.125 0.037

麻醉誘導(dǎo)前、喉罩置入后兩組MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組喉罩置入后、手術(shù)前及停藥時(shí)MAP比麻醉誘導(dǎo)前降低，且觀察組手術(shù)前、停藥時(shí)MAP高于對照組（均P＜0.05）；兩組手術(shù)前、停藥時(shí)HR比麻醉誘導(dǎo)前下降，且觀察組降低幅度小于對照組患者（均P＜0.05）。

2.兩組非青光眼眼科手術(shù)患者麻醉與蘇醒情況比較（表3）

表3 兩組非青光眼眼科手術(shù)患者麻醉與蘇醒情況比較（）

表3 兩組非青光眼眼科手術(shù)患者麻醉與蘇醒情況比較（）

注：對照組采用丙泊酚喉罩全麻，觀察組采用瑞馬唑侖喉罩全麻；PACU為麻醉后監(jiān)測治療室

組別觀察組對照組t值P值術(shù)中體動數(shù)（次）1.02±0.22 1.48±0.25-8.465＜0.001例數(shù)38 37睫毛反射消失時(shí)間（s）45.16±10.27 33.69±7.54 5.501＜0.001意識恢復(fù)時(shí)間（min）9.12±3.96 8.85±3.37 0.318 0.752 PACU滯留時(shí)間（min）34.86±2.25 35.54±2.57-1.220 0.226喉罩拔除時(shí)間（min）10.79±4.22 9.87±3.69 1.004 0.319

兩組意識恢復(fù)時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間及麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）滯留時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組睫毛反射消失時(shí)間較對照組更長（P＜0.05），觀察組術(shù)中體動數(shù)較對照組更少（P＜0.05）。

3.兩組非青光眼眼科手術(shù)患者術(shù)后Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較（表4）

表4 兩組非青光眼眼科手術(shù)術(shù)后不同時(shí)間患者Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較（分，）

表4 兩組非青光眼眼科手術(shù)術(shù)后不同時(shí)間患者Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較（分，）

注：對照組采用丙泊酚喉罩全麻，觀察組采用瑞馬唑侖喉罩全麻

組別觀察組對照組t值P值拔管后10 min 3.35±0.92 3.91±0.95-2.593 0.011例數(shù)38 37拔管后1 min 3.31±1.04 3.95±1.10-2.590 0.012

觀察組拔管后1 min、拔管后10 min Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分均低于對照組（均P＜0.05）。

4.兩組非青光眼眼科手術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（表5）

表5 兩組非青光眼眼科手術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

兩組躁動、惡心嘔吐、譫妄、低氧血癥、血壓下降及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.525，P=0.469）。

討論

眼科手術(shù)對麻醉的要求較高，靜脈麻醉具有蘇醒快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，成為眼科臨床常用的麻醉方法［11-12］。丙泊酚是常用的靜脈鎮(zhèn)靜藥，效果顯著，但易造成心排量減少、血壓降低等不良反應(yīng)。瑞馬唑侖屬于新型麻醉劑，其具有水溶性和超短效性的特點(diǎn)，能夠增強(qiáng)γ-氨基丁酸A受體活性，顯著抑制神經(jīng)元功能［13-14］。

本研究比較了丙泊酚、瑞馬唑侖在非青光眼眼科手術(shù)患者喉罩全麻誘導(dǎo)、維持中的作用，結(jié)果顯示：兩組喉罩置入后、手術(shù)前及停藥時(shí)MAP比麻醉誘導(dǎo)前降低且觀察組手術(shù)前、停藥時(shí)MAP高于對照組，兩組手術(shù)前、停藥時(shí)HR比麻醉誘導(dǎo)前降低，且觀察組降低幅度更小。提示較丙泊酚，瑞馬唑侖對循環(huán)的影響更小。分析原因如下：丙泊酚本身會引起體循環(huán)血管阻力降低、前負(fù)荷下降等心血管效應(yīng)，瑞馬唑侖在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物無活性，對循環(huán)的影響較小。有研究顯示，健康成人持續(xù)泵注瑞馬唑侖可以使得HR增加，MAP下降，該藥引起的血液波動在生理范圍內(nèi)，對血壓的影響比丙泊酚?。?5-16］。本研究結(jié)果與之一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組睫毛反射消失時(shí)間較對照組長，術(shù)中體動數(shù)較后者更少，觀察組拔管后1 min、10 min的Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分顯著低于對照組。提示瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜效果更好。有研究將瑞馬唑侖用于結(jié)腸鏡檢查的麻醉中，發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖對血流動力學(xué)的影響較丙泊酚小，該藥鎮(zhèn)靜效能顯著與其能夠很好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定具有一定關(guān)系［17］。結(jié)合本研究結(jié)果進(jìn)行分析，瑞馬唑侖在苯二氮卓類母環(huán)上引入了易代謝的丙酸甲酯側(cè)鏈，衍生出了新型的鎮(zhèn)靜藥物，具有超短效的特征。該藥能夠與GABAA受體結(jié)合，促進(jìn)氯離子通道的開放，大量氯離子會順濃度梯度流入細(xì)胞內(nèi)，使得細(xì)胞內(nèi)膜電位增大，產(chǎn)生超極化作用，發(fā)揮抑制神經(jīng)元活動的作用，降低神經(jīng)元興奮性，進(jìn)而表現(xiàn)為顯著的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。接受眼科手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)會增加氧耗及基礎(chǔ)代謝率。使用丙泊酚在一定程度上會影響機(jī)體氧耗及基礎(chǔ)代謝率。丙泊酚能抑制細(xì)胞內(nèi)的鈣超載，且具有降低應(yīng)激反應(yīng)水平的作用，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。但其適應(yīng)機(jī)體損傷以后氧供水平及循環(huán)灌注水平的作用欠佳，患者短期內(nèi)完全達(dá)到“休眠”狀態(tài)的效果不夠顯著［18］。此外，丙泊酚會激活基底前腦的膽堿神經(jīng)元，影響睫毛反射及體動活動，因此，使用丙泊酚后患者可能出現(xiàn)躁動。

以往有研究表明，瑞馬唑侖用于結(jié)腸鏡檢查的不良反應(yīng)事件較少［19-20］。本研究結(jié)果顯示，兩組躁動、惡心嘔吐、譫妄、低氧血癥及血壓下降不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞馬唑侖不會額外增加術(shù)中不良反應(yīng)。瑞馬唑侖的終末半衰期為45 min，且其麻醉殘留作用小，術(shù)后不良反應(yīng)較少，患者易恢復(fù)，該藥不增加術(shù)后不良反應(yīng)與其沒有強(qiáng)大的循環(huán)抑制作用有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖用于麻醉誘導(dǎo)和維持更有助于維持非青光眼眼科手術(shù)患者生命體征的穩(wěn)定。但是本研究所納入的病例數(shù)較少，今后可以通過納入多中心、大樣本量病例驗(yàn)證本研究結(jié)果。

綜上所述，瑞馬唑侖可有效用于非青光眼眼科手術(shù)患者喉罩全麻誘導(dǎo)、維持，與使用丙泊酚麻醉相比，患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果更好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王鵬、郭珊珊、譚相艦：研究實(shí)施，數(shù)據(jù)整理，論文撰寫，研究指導(dǎo)，論文修改，經(jīng)費(fèi)支持；王鵬、譚相艦：數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析