應用PDCA降低早卵泡期長方案新鮮周期IVF-ET雙胎妊娠率的研究

蔣春艷 趙飛燕 王菁 黃潔 馬翔

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，南京 210029

自然的雙胎妊娠，單絨毛膜雙胎發(fā)生率約為0.4%，雙絨毛膜雙胎發(fā)生率約為1.2%，而隨著體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助孕技術的發(fā)展，多胎妊娠率明顯上升［1］。在20世紀90年代中期，超過30%的體外受精周期導致雙胞胎或多胎妊娠，對母嬰帶來極大不利影響［2］。根據(jù)中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會（CSRM）數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)（http：//59.110.12.46）統(tǒng)計，2016年我國生殖醫(yī)學中心的多胎妊娠率仍超過30%，甚至有的生殖中心多胎妊娠率高達40%以上。而造成多胎妊娠明顯上升的主要原因是為了提高臨床妊娠率進行多枚胚胎移植［3］。2003年，歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會指出，IVF的基本目標是出生單個健康的嬰兒，雙胎被認為是輔助生殖技術的并發(fā)癥［4］。減少多胎妊娠發(fā)生率的第一步是預防，減少胚胎移植數(shù)目。隨著胚胎培養(yǎng)體系及冷凍技術的不斷完善，選擇性單胚胎移植逐漸成為輔助生殖領域的國際趨勢［5］，世界多國開始推行單胚胎移植，降低多胎分娩率［5-7］。我國專家也在2018年《關于胚胎移植數(shù)目的中國專家共識》提出爭取盡早將我國IVF-ET的多胎率降低至20%以下［8］。

早卵泡期長效長方案內(nèi)膜容受性具有較好的鮮胚移植結(jié)局［9］，是常用的控制性超促排卵方案。為盡量減少混雜因素，本研究擬對首次行IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射技術（ICSI）-ET助孕、預期正常卵巢反應、應用早卵泡期長方案新鮮周期的移植患者入手，采用PDCA循環(huán)，制定單胚胎移植策略，控制胚胎移植數(shù)量，降低雙胎妊娠率。PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，是由美國質(zhì)量管理專家愛德華·戴明提出，包括P（plan，計劃）、D（do，實施）、C（check，檢查）、A（action，處理）環(huán)環(huán)相扣的4部分，是從事持續(xù)改進過程中提高管理質(zhì)量的一種方法［10］。本研究利用PDCA循環(huán)對早卵泡長方案進行首次IVF/ICSI-ET助孕患者胚胎移植策略進行管理，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.研究對象

研究對象為2018年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受首次IVF/ICSI-ET助孕的患者。納入標準：（1）符合衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《人類輔助生殖技術管理辦法》IVF-ET的適應證和禁忌證；（2）采用早卵泡期長方案進行控制性超促排卵，并行新鮮周期胚胎移植；（3）女方年齡范圍20～35歲，預期卵巢正常反應。排除標準：（1）因卵巢過度刺激綜合征（OHSS）傾向、輸卵管積水、內(nèi)膜因素等因素行全胚冷凍者；（2）夫婦雙方其中一方有遺傳疾病需要行胚胎植入前篩查者；（3）采用其他控制性超促排卵方案者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理審批批批準。

2.研究方法

2.1.誘導排卵方案、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植及黃體支持月經(jīng)第1～2天排除妊娠后，予長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，法國博福益普生公司）3.75 mg肌內(nèi)注射，30～35 d后B超觀察雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑4～5 mm、促卵泡刺激素（FSH）＞3 IU/L或FSH持續(xù)上升時，予以促性腺激素（Gn，瑞士默克公司；或普麗康，荷蘭默沙東公司；或金賽恒，中國金賽公司）100～300 IU/d啟動，觀察卵泡生長及激素水平，當至少3枚卵泡直徑≥17 mm或≥16 mm優(yōu)勢卵泡群達40%～60%時，給予人絨毛膜促性腺激素（hCG，瑞士默克公司）6 500 IU注射，37 h取卵。

取卵日依據(jù)男方精液質(zhì)量，選擇IVF或ICSI技術授精，之后轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)液中進行胚胎培養(yǎng)。受精70～72 h后觀察胚胎卵裂情況，根據(jù)Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)，根據(jù)卵裂球的大小、形態(tài)和碎片率等將胚胎分為Ⅰ～Ⅳ級。用Gardner評分系統(tǒng)進行囊胚評分，其根據(jù)囊胚腔體積大小、內(nèi)細胞團數(shù)目多少及排列緊密、滋養(yǎng)層細胞多少及結(jié)構(gòu)致密程度進行評分。卵裂期胚胎評分為Ⅰ、Ⅱ級視為高評分胚胎，囊胚評分≥4 BB視為高評分囊胚。自取卵日開始予地屈孕酮（荷蘭雅培公司）早晚各10 mg口服，聯(lián)合黃體酮軟膠囊（法國法杏制藥廠）早晚各200 mg陰道用藥進行黃體功能支持。取卵術后第3～5天根據(jù)胚胎情況選擇卵裂期胚胎移植或囊胚培養(yǎng)后進行囊胚移植。胚胎移植后14 d抽取患者外周血檢測β-hCG，當β-hCG＞25 IU/L時記為生化妊娠，移植后28～35 d行陰道超聲檢查，見孕囊為臨床妊娠，包括宮內(nèi)或?qū)m外妊娠。確診臨床妊娠者繼續(xù)黃體支持至孕10周，如發(fā)生胚胎丟失或胎心消失記為流產(chǎn)，hCG峰值＜100 IU/L并快速下降者僅記為生化妊娠，隨訪HCG至正常范圍內(nèi)。

PDCA方法：分析2018年早卵泡期長方案新鮮周期移植的雙胎妊娠數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2018年在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心第一周期采用早卵泡期長方案IVF/ICSI-ET患者共603例，總臨床妊娠率為［67.6%（408/603）］，其中雙胎妊娠率［21.5%（88/408）］，88例雙胎妊娠，其中86例患者均移植2枚D3胚胎。此基礎上，提出計劃（Plan）：嚴格執(zhí)行選擇性單胚胎移植方案，減少移植胚胎數(shù)目降低多胎妊娠率。實施（Do）：（1）調(diào)節(jié)醫(yī)、護、胚胎室部門做好關于強化單胚胎移植的細化分解工作，各個單元確定負責人，落實到實處；（2）在常規(guī)IVF/ICSI助孕前及助孕中采用口頭宣教、文字宣教及視頻滾動宣教等對患者夫婦進行雙胎妊娠孕期及新生兒風險的健康科普宣教，增加單胚胎移植的患者接受度；（3）醫(yī)生通過文獻檢索及指南規(guī)范，確定選擇性單胚胎移植適應人群，制定單胚胎移植的策略：子宮因素不宜于雙胎妊娠者：如剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤手術導致的瘢痕子宮、子宮畸形或子宮畸形行矯形手術后、嚴重的宮腔黏連手術史、子宮頸機能不全或既往有雙胎妊娠流產(chǎn)/早產(chǎn)史等；身材因素不宜于雙胎妊娠者：身高＜155 cm，體質(zhì)量＜40 kg；全身狀況不適宜雙胎妊娠者：如肥胖、高血壓、糖尿病等；既往妊娠有產(chǎn)科并發(fā)癥或合并證者；患者有單胚胎移植愿望者。并基于本中心的數(shù)據(jù)分析，增加早卵泡長方案單胚胎移植適應證：（1）囊胚移植者；（2）≤35歲患者并有高評分卵裂胚胎者，≤35歲患者卵裂期有高評分胚胎者行單枚卵裂期胚胎移植，當卵裂期胚胎≥4枚，行囊胚培養(yǎng)后單囊胚移植；（4）胚胎室加強胚胎培養(yǎng)質(zhì)量控制，為單胚胎移植保駕護航。檢查（Check）：每月分析移植策略后執(zhí)行情況及臨床結(jié)局、優(yōu)化單胚胎移植策略，總結(jié)經(jīng)驗。處理（Action）：通過信息反饋，分析仍存在的問題，針對出現(xiàn)較多的問題進行集中研討，修改完善計劃，遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)中。

2.2.觀察指標 主要觀察指標：單胚胎移植率、多胎妊娠率、活產(chǎn)率。單胚胎移植率=單胚胚胎移植周期數(shù)/全部胚胎移植周期數(shù)×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)數(shù)/移植周期×100%。次要觀察指標：（1）誘導排卵參數(shù)包括Gn使用天數(shù)和使用總量，hCG日子宮內(nèi)膜厚度、血雌二醇（E2）、血黃體生成素（LH）、血孕酮（P）等水平；（2）實驗室參數(shù)包括獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)等；（3）妊娠結(jié)局包括胚胎種植率（早期孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%）、流產(chǎn)率（流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%）、早產(chǎn)率（早產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%）等；（4）安全性指標：遲發(fā)性中重度OHSS發(fā)生率（中重度OHSS人數(shù)/總移植周期人數(shù)×100%）。

3.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用傾向評分匹配（PSM）法對質(zhì)控前后患者臨床基線數(shù)據(jù)進行匹配，消除干擾因素。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗進行比較。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.基線資料（表1）

表1 2018年、2019年首次行IVF/ICSI-ET助孕患者基線特征比較

共納入1 429個取卵周期患者，其中2018年603例（603個周期），2019年826例（826個周期）。兩組患者在體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎性激素水平、抗苗勒氏管激素（AMH）水平、不孕年限、流產(chǎn)次數(shù)及不孕類型構(gòu)成比間，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；2018、2019年平均年齡分別為28.92和29.34歲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.早卵泡期長方案促排卵結(jié)局（表2）

表2 2018年、2019年首次行IVF/ICSI-ET助孕患者促排卵結(jié)局比較

2018年、2019年患者在Gn天數(shù)、Gn總劑量、扳機日雌激素水平及子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)之間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；HCG日LH水平、HCG日P水平質(zhì)控前低于質(zhì)控后組、第3天可移植胚胎數(shù)在質(zhì)控前稍高于質(zhì)控后，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3.胚胎移植、妊娠結(jié)局（表3）

表3 2018年、2019年首次行IVF/ICSI-ET助孕患者胚胎移植妊娠結(jié)局比較（%）

與2018年相比，2019年單胚胎移植率明顯上升，雙胎妊娠率及早產(chǎn)率明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；2018年與2019年患者在臨床妊娠率、胚胎種植率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率及中重度OHSS發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

4.PSM后質(zhì)控前后患者結(jié)局（表4）

表4 傾向評分匹配后2018年、2019年首次行IVF/ICSI-ET助孕患者的妊娠結(jié)局比較

應用PSM對2018年、2019年的數(shù)據(jù)進行匹配，匹配后年齡、HCG日LH水平、HCG日孕酮水平、第3天可移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；但，2019年的單胚胎移植率仍高于2018年，雙胎妊娠率及早產(chǎn)率仍低于2018年，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

討論

多胎妊娠是輔助生殖技術常見的并發(fā)癥，對母、嬰均帶來諸多不利影響，包括孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、晚期流產(chǎn)、產(chǎn)前出血胎盤早剝、先兆子癇、產(chǎn)后出血等風險，圍生期住院率升高、剖宮產(chǎn)率升高；胎兒宮內(nèi)生長受限、低體質(zhì)量出生兒發(fā)生率、新生兒發(fā)病率和病死率顯著升高等［3］。控制和減少移植胚胎數(shù)目是預防輔助生殖技術多胎妊娠的重要措施，單胚胎移植是降低多胎妊娠率的最佳選擇，也是全球輔助生殖技術助孕的目標和趨勢。由于輔助生殖技術的進步，全球已經(jīng)努力通過選擇性單胚胎移植來減少雙胞胎。2016年國際輔助生殖技術監(jiān)測委員會對61個國家近2 500個輔助生殖技術中心的調(diào)研顯示：全球IVF/ICSI助孕的趨勢為單胚胎移植比率增加、平均移植胚胎數(shù)目降低、多胎妊娠率下降［11］。我國于2018年《關于胚胎移植數(shù)目的中國專家共識》指出［8］：輔助生殖技術助孕治療的目的是單胎、足月、健康的嬰兒出生，盡量減少雙胎妊娠，杜絕三胎妊娠分娩。在輔助生殖助孕過程中減少移植胚胎數(shù)目是降低多胎妊娠的最有效措施，通過選擇性單胚胎移植策略，平衡胚胎著床率、累積妊娠率與多胎率的基礎上，減少胚胎移植數(shù)目，通過階段性的努力及臨床實踐，降低多胎率，提高母嬰安全性，是輔助生殖領域醫(yī)護人員共同關心的問題。

早卵泡期長效長方案是一種常用的控制性促排卵方案，因其內(nèi)膜容受性好，鮮胚移植成功率相對較高［9］。本研究對于接受首次IVF/ICSI-ET助孕、預期正常卵巢反應、采用早卵泡期長方案進行新鮮周期移植的患者為著手點降低雙胎妊娠率，通過分析2018年數(shù)據(jù)，采用PDCA循環(huán)法，嚴格管理選擇性單胚胎移植方案，增加單胚胎移植比例，減少胚胎移植個數(shù)，達到降低雙胎妊娠率、改進輔助生殖醫(yī)療質(zhì)量的目的。

最理想的單胚胎移植方案是每次胚胎移植均只移植1枚胚胎，但是受很多因素的影響，這個理想目前遠未實現(xiàn)［12］。如何進行選擇性的單胚胎移植，應該選擇囊胚培養(yǎng)后移植還是卵裂胚呢［7］？Gremeau等［13］研究發(fā)現(xiàn)選擇性單胚胎移植與雙胚胎移植累計活產(chǎn)率之間差異無統(tǒng)計學意義，從而可顯著降低雙胎妊娠率。較卵裂期胚胎，囊胚移植可顯著提高單周期移植妊娠率，縮短到達妊娠時限，采用選擇性單囊胚移植可以有效降低多胎妊娠率［14］。且新鮮周期的單囊胚組OHSS發(fā)生風險有下降的趨勢，推測因為囊胚移植時間比卵裂期胚胎晚2～3 d，延長臨床觀察時間，有助于醫(yī)生更好判斷患者是否存在OHSS癥狀或傾向［14］。但是，是否全部實行囊胚培養(yǎng)后行單囊胚移植目前尚有爭論，對于囊胚移植和卵裂期胚胎移植結(jié)局的優(yōu)劣，尚缺乏十分有力的循證醫(yī)學證據(jù)。在一項共納入5項隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述中，共納入1 784例患者的薈萃分析得出結(jié)論：新鮮周期單囊胚移植組較單卵裂期胚胎移植組的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和分娩率顯著提高，而流產(chǎn)率、多胎妊娠率和異位妊娠率兩組間差異均無統(tǒng)計學意義。然而，卵裂期單胚胎移植組包含的冷凍胚胎明顯多于單囊胚移植組，但研究數(shù)據(jù)質(zhì)量較低，需要更高質(zhì)量的研究支持［15］。此外，單囊胚移植可能增加單絨和單合子雙胎，甚至三胎的發(fā)生，發(fā)生率在2%～4%，原因不明，疑似的相關因素包括年齡、輔助孵出、授精方式、胚胎活檢、凍融等，但都缺乏足夠的循證研究依據(jù)［16］。有研究比較了只有1～2枚卵裂胚時是直接移植還是囊胚培養(yǎng)后再移植，取卵周期的臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義［17］；當卵裂胚數(shù)量≥3枚時，囊胚移植和卵裂期胚胎移植兩組累計活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義［18］，當卵裂期高評分胚胎≥4枚，可以將無優(yōu)質(zhì)囊胚形成而造成的周期取消風險降低至5%以下，高評分胚胎≥3枚的患者能夠明顯獲益于囊胚培養(yǎng)和移植［19］。

PDCA循環(huán)法是一種先進的質(zhì)量管理工具，其核心主要是通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、并進行持續(xù)性改進，進而使管理工作更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，提高質(zhì)量管理水平。目前，PDCA循環(huán)法已廣泛應用于我國醫(yī)院管理領域當中［20-21］，其在護理質(zhì)量改善中的應用研究相對較多［22］。在IVF/ICSI-ET過程中實施PDCA循環(huán)管理，通過影響因素分析總結(jié)、計劃執(zhí)行以及不斷的實踐與改進，可以達到改善輔助生殖醫(yī)療質(zhì)量的目的［23］。該管理模式主要包括了計劃、執(zhí)行、檢查以及處理4個過程，本研究利用PDCA法，從醫(yī)生、護理、胚胎室及患者4個方面著手，共同努力增加選擇性單胚胎移植比例。經(jīng)過PDCA循環(huán)后，與2018年相比，2019年早卵泡期長方案鮮胚移植患者平均年齡增加、D3可移植胚胎數(shù)下降、臨床妊娠率稍下降，但總體胚胎種植率及活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義，單胚胎移植率明顯增加，雙胎妊娠率、早產(chǎn)率明顯下降。采用PSM法對質(zhì)控前后兩年患者的年齡進行匹配后，2018、2019年患者年齡、HCG日LH水平、HCG日孕酮水平、D3可移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但2019年的單胚胎移植率仍高于2018年，雙胎妊娠率及早產(chǎn)率仍低于2018年，預期結(jié)局良好人群行早卵泡期長方案IVF/ICSI-ET雙胎妊娠率降至8.2%，達到PDCA質(zhì)控目標。

綜上所述，通過在輔助生殖助孕過程中對胚胎移植策略實施PDCA法循環(huán)管理，通過分析總結(jié)、計劃執(zhí)行以及不斷的實踐與改進，可達到降低胚胎移植數(shù)目、雙胎妊娠率，實現(xiàn)“單胎、足月、健康的嬰兒出生”的助孕目標，改善醫(yī)療質(zhì)量的目的，值得臨床推廣應用。但本研究針對人群比較局限，后續(xù)還需要進一步擴大人群，運用PDCA方法管理全部輔助生殖助孕患者，在不影響臨床妊娠率的基礎上，進一步降低相關多胎妊娠率，提高母嬰安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明蔣春艷：研究設計，病例收集，統(tǒng)計分析，論文撰寫；趙飛燕：研究設計，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計分析；王菁：研究設計，采集數(shù)據(jù)，收集病例；黃潔：研究設計，研究指導；馬翔：研究設計，研究指導，論文指導，經(jīng)費支持