老年頭暈/眩暈的診斷思路

胡運新

廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510510

頭暈/眩暈是神經(jīng)內(nèi)科或門急診中老年患者就診時的常見主訴。有關(guān)文獻(xiàn)報道，60歲以上的老人其患病率達(dá)30%，而85歲以上的患病率則可上升到50%左右［1-3］。嚴(yán)格來說，頭暈主要是指患者出現(xiàn)頭目昏花、頭腦不清醒、頭重腳輕、身體內(nèi)自覺晃動等癥狀，眩暈則在頭暈的基礎(chǔ)上患者同時存在有自身或環(huán)境旋轉(zhuǎn)感。頭暈和眩暈在臨床中是一組相互聯(lián)系的癥狀，頭暈可伴有眩暈，眩暈后可能有頭暈的癥狀出現(xiàn)?；颊咴诿枋霭Y狀時，二者可共存或依次出現(xiàn)，且并不排斥，所以臨床上往往同時加以論述。老年人頭暈/眩暈的存在使跌倒、外傷和骨折的風(fēng)險增加［4-7］，從而增加老年人群意外死亡的風(fēng)險。如何對老年頭暈/眩暈及早做出正確診斷，從而給予有效的治療，提高老年人的生活質(zhì)量，減少意外事故發(fā)生，是我們臨床工作者的重要使命。

根據(jù)《老年人頭暈/眩暈診療多學(xué)科專家共識（2021）》，老年人頭暈/眩暈的評估需要詳細(xì)的病史采集和全面查體，根據(jù)病史及體格檢查結(jié)果有針對性地選擇輔助檢查，最終全面綜合分析，進(jìn)行病因診斷［8］。

注重病史的采集

由于頭暈/眩暈是以患者的主觀感覺為主，所以對病史的采集尤為重要。通過詢問病史，醫(yī)生可以對頭暈/眩暈癥狀進(jìn)行初步分類。問診時要注意患者頭暈/眩暈的起病形式、臨床特點、持續(xù)時間、伴隨癥狀、誘發(fā)和加重因素、患者的基礎(chǔ)疾病，特別是心腦血管性疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、腦動脈硬化或狹窄等。同時，也需要詢問患者近期有無服用可能導(dǎo)致頭暈/眩暈癥狀的藥物，如抗焦慮或抗抑郁、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抗癲癇、抗心律失常等藥物。因為很多老年患者對癥狀的描述含糊不清，所以有必要請親屬協(xié)助提供病史信息。

重視體格檢查

隨著醫(yī)療科技水平的提高，醫(yī)療器械對疾病的診斷起著越來越重要的作用，使許多臨床醫(yī)生對其產(chǎn)生嚴(yán)重的依賴而忽視了體格檢查的重要性。對于老年頭暈/眩暈患者來說，體格檢查仍然具有不可替代的作用。老年頭暈/眩暈患者在急性發(fā)作期，首先要關(guān)注其生命體征如血壓、心率、心律、呼吸等情況；其次是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識或精神狀態(tài)、顱神經(jīng)、肢體肌力、共濟(jì)運動、姿勢步態(tài)等。如果懷疑患者有耳科疾病，則應(yīng)進(jìn)行耳科專項檢查。慢性頭暈/眩暈患者需要同時關(guān)注心臟功能、視力、聽力、骨關(guān)節(jié)等檢查。

必要的輔助檢查

通過詢問病史及體格檢查，可以對老年頭暈/眩暈進(jìn)行初步判斷，然后進(jìn)行針對性的輔助檢查，從而更好地對疾病進(jìn)行分類并明確診斷。

1.實驗室檢査

老年人常存在一些慢性基礎(chǔ)疾病。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈/眩暈時，通常需要進(jìn)行外周血常規(guī)及血生化檢查：一方面可以觀察頭暈/眩暈是否由基礎(chǔ)疾病引起，如低鈉血癥、低血糖、貧血等；另一方面如頭暈/眩暈患者同時合并有相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，也需要同時采取相應(yīng)的治療措施。如果懷疑頭暈/眩暈與毒物、藥物相關(guān)，也可以進(jìn)行針對性的篩查，為后續(xù)治療及預(yù)防提供幫助。

2.前庭功能檢查

前庭周圍的器官包括3個半規(guī)管、橢球和球囊。當(dāng)疾病發(fā)生時，患者會出現(xiàn)眩暈、站立不穩(wěn)、行走偏斜等癥狀。前庭功能測試是刺激內(nèi)耳的前庭部分，通過觀察患者的眼睛振動來判斷內(nèi)耳的前庭功能。主要檢查項目包括眼震電圖、雙溫試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、搖頭試驗和轉(zhuǎn)椅試驗。主要目的是評估3個半規(guī)管、橢球和球囊的功能，從而判斷病變的位置和性質(zhì)。

前庭功能檢查越來越有利于系統(tǒng)地評估老年患者的前庭平衡功能。視頻眼震電圖可客觀記錄患者眼球掃視、跟蹤運動和視動性眼震，反映患者視動系統(tǒng)功能，有利于對患者前庭中樞通路病變進(jìn)行定位；視頻眼震電圖還可記錄良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的位置性眼球震顫，準(zhǔn)確地對受累半規(guī)管進(jìn)行定位；在對患者進(jìn)行耳石復(fù)位時，視頻眼震電圖可判斷耳石運動方向。

3.聽力學(xué)評估

老年頭暈/眩暈患者中有很多是由耳科疾病引起。因此，在頭暈/眩暈診斷過程中，需通過耳科檢查對患者進(jìn)行外耳道和聽力學(xué)評估。對于有耳鳴、聽力下降或耳部悶脹感等的患者，進(jìn)行純音測聽很有必要。伴有傳導(dǎo)性耳聾的頭暈患者?；加卸不Y、迷路痿管等；伴感音性聾的頭暈患者?；加忻纺岚２　蛐∧X角區(qū)占位性病變等；但是，患有前庭神經(jīng)元炎或良性陣發(fā)性位置性的眩暈患者的聽力一般是正常的。

4.影像學(xué)檢查

老年頭暈/眩暈患者合并有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)時，需要進(jìn)行頭部CT或MR檢查以評估腦組織、內(nèi)聽道病變?nèi)缒X干或小腦卒中、腫瘤、脫髓鞘病變、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等前庭中樞性病變，也可進(jìn)一步觀察腦血管的情況，以明確是否存在腦動脈硬化、狹窄及閉塞，其檢查可選擇磁共振血管造影、CT血管成像，并根據(jù)血管病變的情況再考慮是否進(jìn)行腦血管數(shù)字減影造影檢查。急性起病的老年頭暈/眩暈患者，如果岀現(xiàn)意識障礙或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時，首選頭部CT檢査，以快速明確是否存在嚴(yán)重的顱內(nèi)病變。影像學(xué)檢查對老年頭暈/眩暈患者的診斷確實重要，但應(yīng)避免過度依賴。

5.認(rèn)知、精神心理評估

老年患者容易產(chǎn)生不良的情緒如焦慮、抑郁等，尤其是患有多種基礎(chǔ)疾病的患者。常見的精神心理性頭暈包括慢性主觀性頭暈、恐懼姿勢性眩暈、持續(xù)性姿勢知覺性頭暈。此類患者常有超過3個月的頭暈或不穩(wěn)癥狀，并且在特定壞境下可誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重，且可無客觀證據(jù)和體征。對于此類患者，可采用重大精神疾病的結(jié)構(gòu)式臨床會談以及眩暈殘障量表、眩暈問卷、醫(yī)院焦慮抑郁量表、漢密爾頓焦慮/抑郁量表等評估其頭暈、抑郁、焦慮、軀體化癥狀和生活質(zhì)量。

6.其他檢查

聽性腦干反應(yīng)、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒等。

7.診斷流程

老年人頭暈/眩暈的診斷流程與中青年的診斷流程基本一致，只是在診斷與評估過程中要針對老年人的特點有所偏重，具體流程如圖1［9］。

圖1 老年頭暈/眩暈診斷流程圖

隨著年齡的增長，身體的各機(jī)能會逐漸減退，加之基礎(chǔ)疾病相對較多，在老年人頭暈/眩暈的診斷過程中要充分考慮到老年人的自身特點，做出正確的診斷與評估［8，10］：⑴引起老年人頭暈/眩暈的原因可能不是單一的因素，而是多因素作用的結(jié)果，需要多學(xué)科診治；⑵老年人頭暈/眩暈急性發(fā)作并持續(xù)存在時，首先要排查腦卒中、突發(fā)性耳聾等高致死性和致殘性疾?。活^暈/眩暈呈發(fā)作性時要注意排查良性陣發(fā)性位置性眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作［11］、梅尼埃病和前庭性偏頭痛；⑶對老年人頭暈/眩暈患者的發(fā)病原因進(jìn)行分析時，不僅要考慮患者是否患有前庭系統(tǒng)疾病，而且還要考慮患者是否患有其他疾病，如心血管系統(tǒng)疾?。?2］、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)疾病，同時還要考慮患者是否存在視覺、本體感覺、軀體感覺減退或喪失，或是否有心理相關(guān)性疾病及藥物的不良反應(yīng)等。