老年頭暈/眩暈與后循環(huán)缺血

曾昭龍

廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510510

老年人頭暈或眩暈是人體的空間定位平衡出現(xiàn)障礙，它不是一種獨(dú)立的疾病，而是臨床上十分常見(jiàn)的一種病理現(xiàn)象。頭暈或眩暈在老年人群中的發(fā)病率較高［1］。引起老年人頭暈/眩暈的原因很多，而后循環(huán)缺血是最主要的原因［2-3］，且危害也最大。

椎基底動(dòng)脈的供血循環(huán)就是后循環(huán)，其組成包括椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈以及他們的分支。后循環(huán)的供血范圍主要包括腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。椎基底動(dòng)脈供血損害可造成后循環(huán)缺血。后循環(huán)缺血是臨床上常見(jiàn)的缺血性腦血管病，大概占缺血性卒中的20%。

后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)及其常見(jiàn)疾病

1.后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀及體征

后循環(huán)缺血患者經(jīng)常出現(xiàn)頭暈或眩暈、肢體無(wú)力、肢體或頭面部麻木、頭痛、嘔吐、短暫性意識(shí)喪失、復(fù)視、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒等癥狀，嚴(yán)重的患者還可能出現(xiàn)昏迷。后循環(huán)缺血患者的常見(jiàn)體征包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。后循環(huán)缺血患者還有這樣的特征性表現(xiàn)：患者的一側(cè)腦神經(jīng)損害，而另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害。

2.后循環(huán)缺血的常見(jiàn)綜合征

后循環(huán)缺血患者可出現(xiàn)短暫性腦缺血、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死等。腔隙性梗死患者可有運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等表現(xiàn)。

后循環(huán)缺血的常用檢查方法

1.磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）

MRI是利用核磁共振現(xiàn)象制成的一類用于醫(yī)學(xué)檢查的成像設(shè)備，可顯示腦組織基本結(jié)構(gòu)以及腦組織缺血和出血引起的改變，但不能確定病變的范圍和程度；磁共振彌散成像（DWI-MRI）是核磁共振中的一個(gè)序列，它對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。MRA是腦血管磁共振成像，用磁共振掃描腦部血管。MRA可以判斷腦血管是否存在栓塞、狹窄，并能確定血管狹窄與閉塞的準(zhǔn)確部位。MRI和MRA是兩種不同的檢查，病情需要時(shí)可同時(shí)做，聯(lián)合檢查可同時(shí)顯示腦實(shí)質(zhì)和腦血管的情況。MRI由于其無(wú)輻射、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)研究。其不足之處是空間分辨率不及CT，帶有心臟起搏器或有某些金屬異物的患者不能進(jìn)行檢查。

2.CT血管成像（CTA）

CTA將一種對(duì)比劑快速注入受檢者靜脈進(jìn)入人體血液循環(huán)，并在其在血管（動(dòng)脈及靜脈））中濃度達(dá)到峰值的時(shí)間內(nèi)掃描，由工作站后處理并重建血管的三維立體影像。通過(guò)CTA可以同時(shí)觀察血管腔內(nèi)、腔外和血管管壁病變。CTA既可以實(shí)現(xiàn)大范圍血管成像，又可以精細(xì)顯像小血管小分支，甚至可將心臟等器官的血管成像。為了準(zhǔn)確判斷患者病情、制定進(jìn)一步治療方案，醫(yī)生可對(duì)患者進(jìn)行CTA檢查，以為其可清楚顯示大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）以及大腦前、中、后動(dòng)脈及其主要分支和椎-基底動(dòng)脈，并為閉塞性血管病變的診斷提供相關(guān)依據(jù)。

3.腦血管數(shù)字減影造影（DSA）

為了確定患者的病灶究竟是血管本身，還是其他部位的病變引起的，可對(duì)患者進(jìn)行DSA檢查，以了解血管的形態(tài)學(xué)變化，包括其走行、分布、移位、粗細(xì)和循環(huán)時(shí)間等。對(duì)于進(jìn)行DSA檢查的患者，可將含碘對(duì)比劑注入患者頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，使其腦血管顯影，進(jìn)而了解患者腦血管形態(tài)和病變，以及血管病變性質(zhì)和范圍。在進(jìn)行DSA檢查前，首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行碘劑敏感試驗(yàn)，患者無(wú)不良反應(yīng)時(shí)，方可進(jìn)行DSA檢查。

4.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

TCD是評(píng)價(jià)顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，主要通過(guò)血流速度來(lái)評(píng)定顱底動(dòng)脈的血流情況。大腦動(dòng)脈內(nèi)徑在相同情況下幾乎固定不變，因此，可根據(jù)腦血流速度推測(cè)局部腦血流量。在臨床中，TCD常用于檢查各種血管性疾病。因?yàn)門CD檢查患者腦血管功能的靈敏度較高，且操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)，所以可長(zhǎng)期、連續(xù)地動(dòng)態(tài)觀察患者。TCD還以為臨床診療提供MRI、DSA等檢測(cè)不到的血流動(dòng)力學(xué)資料。因此，TCD在評(píng)價(jià)腦血管疾病以及鑒別診斷方面有一定臨床價(jià)值。但是，目前尚無(wú)TCD正常和異常頻譜形態(tài)的統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)和命名，也沒(méi)有建立統(tǒng)一的各參數(shù)的正常值，且操作者的技術(shù)對(duì)各參數(shù)值的影響較大。

5.頸部血管彩超

頸部血管彩超能清晰顯示血管內(nèi)徑、硬化斑塊類型、形態(tài)、分布部位、頸動(dòng)脈狹窄情況。頸部血管彩超還可以測(cè)量患者頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）。根據(jù)血管狹窄程度分為輕度、中度及重度閉塞。頸部血管彩超具有無(wú)創(chuàng)、靈敏度高的特點(diǎn)。

6.其他檢查

心電圖、心動(dòng)超聲和心電監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓子來(lái)源的重要檢查，特別是對(duì)于不明原因、非高血壓性后循環(huán)缺血者。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查主要用于排除因頸部血管受壓而出現(xiàn)的后循環(huán)缺血。

后循環(huán)缺血的檢查選擇

對(duì)于所有前來(lái)就診的老年頭暈或眩暈患者，如可疑為后循環(huán)缺血，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，MRI為首選。DWI-MRI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值?；颊甙l(fā)病1 h左右DWI-MRI就能顯示出病灶，病灶區(qū)呈現(xiàn)高信號(hào)（圖1）。MRA可以顯示腦部血管，并能確定血管狹窄與閉塞的準(zhǔn)確部位（圖2）。

圖1 磁共振彌散成像示左側(cè)小腦高信號(hào) 圖2 磁共振血管造影示基底動(dòng)脈狹窄 圖3 腦血管數(shù)字減影造影示基底動(dòng)脈狹窄 圖4 CT血管成像示基底動(dòng)脈狹窄

DSA是檢查腦血管病的有效方法之一，可清晰顯示腦血管本身的形態(tài)和病變，以及病變的性質(zhì)和范圍，被視為腦血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。圖3可清晰顯示狹窄的基底動(dòng)脈。

因?yàn)轭^顱CT平掃檢查容易受到骨偽影的影響，所以對(duì)后循環(huán)缺血的診斷價(jià)值不大，但用于排除出血和不能進(jìn)MRI的患者。CTA可清晰顯示大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)），以及大腦前、中、后動(dòng)脈及其主要分支、椎-基底動(dòng)脈，如圖4可清晰顯示基底動(dòng)脈局部狹窄及細(xì)小的右椎動(dòng)脈，其效果優(yōu)于MRA［4］。暢龍等［5］用64排CT對(duì)后循環(huán)缺血的老年人進(jìn)行CTA檢查，并與DSA進(jìn)行對(duì)比分析，其診斷血管狹窄的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度分別為98.00%、99.38%、92.50%。這說(shuō)明64排頭頸部CTA診斷老年人后循環(huán)缺血的準(zhǔn)確度較高，與DSA檢查結(jié)果無(wú)顯著差異。

TCD及頸動(dòng)脈彩超可作為影像檢查的補(bǔ)充，為臨床診斷和治療提供參考與借鑒［6-7］。

雖然老年頭暈/眩暈患者的發(fā)病原因多種多樣，但是后循環(huán)缺血是其最重要的原因，且危害最大［8］。對(duì)于前來(lái)就診的老年患者，一定要注意排查腦血管的情況，選擇適合的檢查方法，及早診斷，及時(shí)治療。